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气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰
痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统 无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙
龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌系统及代谢 无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无
外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常，无异常分泌物。
脊柱 无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。
四肢 右下肢外旋畸形 70°左右，左下肢未见畸形。右侧髋部外侧触痛明显。
无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，关节无红、肿、热、痛、脱臼。右下肢活动
一般状况 发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，
查体合作。
皮肤粘膜 全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无
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蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。肢端温，皮肤弹性良好，无多汗、干燥，无皮下结节及肿 块。 淋巴结 耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、 腹股沟、腘窝表浅淋巴结均未触及肿大。 头颅及其器官 头颅 无畸形，大小正常，毛发苍白，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块。 眼 眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无下垂及水肿。眼球无凸出及凹陷，眼球运动无 障碍，无震颤及斜视。结膜无充血、水肿、滤泡及颗粒，巩膜无黄染。角膜透明， 无白斑。双瞳孔等圆等大，直径约 2.5mm,对光反射、调节反射、辐辏反射均正 常。 耳 耳廓无畸形、结节，外耳道无畸形、异常分泌物，乳突无压痛。粗测听力无 下降。 鼻 鼻无畸形，鼻翼无扇动，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，鼻腔无阻 塞。双上颌窦、额窦及筛窦均无压痛。 口腔 无口臭及其他特殊气味。唇无苍白、紫绀、疱疹、皲裂及溃疡。全口义齿， 牙龈无红肿、溢脓、出血及铅线。舌质淡红、苔薄白，伸舌居中，无震颤，运动 如常。颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，无淋巴滤泡增生，悬雍垂居中，双扁桃 体无肿大。咽反射存在。喉发音正常。 颈部 两侧对称，无强直。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。气管居中，甲 状腺无肿大、结节及震颤，甲状腺上下极未闻及血管杂音。 胸部 胸廓对称，无畸形，无局限隆起或凹陷。呼吸 次/分，节律规则，呼吸 平稳。胸壁无静脉曲张，无皮下气肿、压痛及皮下捻发感，胸骨无压痛。（男性： 乳腺无增生，无触及包块，无压痛、分泌物。）（女性：两侧乳头对称，乳头居中， 皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。） 肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙无增宽或变窄。 触 诊 胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称，无增强及减弱。无胸膜摩擦感、 皮下捻发感。 叩诊 呈清音。两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙上， 腋中线第 8 肋间隙上，肩胛线第 10 肋间隙上，肩胛线上左右肺下界移动度均为 7cm 。 听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对称， 无增强及减弱。 心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧 0.5cm 处，搏动范 围直径约 2.0cm。心前区其他部位无异常搏动。 触诊 心尖搏动位置及范围同视诊，无增强及减弱，无抬举性；无震颤、心包摩
40 年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。
否认药物食物过敏史。
系统回顾：
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呼吸系统 无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核
病史。
循环系统 无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，
无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统 无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳
骨上缘未触及充盈膀胱。
叩诊 呈鼓音，肝浊音界于右锁骨中线上，其上界在第 5 肋间，下界在右季肋下
缘，肝上下径约为 10cm；在右腋中线上，其上界为第 7 肋间，下界相当于第 10
肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第 10 肋间。肝区叩击痛（-），双肾区叩痛
（-），移动性浊音（-）。
听诊 肠鸣音正常，约 5 次/分，无增强及减弱。未闻及振水音、气过水声。
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入院记录
姓名：XXX
民族：汉族
出生地：北京
性别：女
职业：其他
病史陈述者：患者女儿
年龄：85 岁
婚姻：已婚
入院时间：XXXX 年 12 月 24 日
主诉：
现病史：患者
既往史：既往高血压 20 年，服洛活喜 1 片/天治疗，平素控制于 130/80mmHg；
否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55 年前行右侧半月板切除术，
视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统 无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失
眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统 无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动
正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
奇脉、交替脉；动脉壁弹性良好。
周围血管征 无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。
腹部
视诊 平坦，两侧对称，呼吸运动不受限，无条纹、瘢痕、皮疹，无胃肠型及蠕
动波，无腹壁静脉曲张及疝。体毛分布正常。
触诊 全腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块、液波震颤。肝脾肋下均未触及，
Murphy 征（-），上、中输尿管点无压痛，季肋点、肋脊点、肋腰点无压痛。耻
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擦感。
叩诊 心脏相对浊音界如表所示：
肋间
右侧（cm） 左侧（cm）
Ⅱ
2.5
3
Ⅲ
3
4
Ⅳ
3.5
5
Ⅴ
8.5
注：左锁骨中线距前中线 9cm
听诊 心率 82 次/分，节律规整，心音有力，P2 <A2。无心音分裂、奔马律，各
瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
桡动脉 脉率 82 次/分，搏动有力，节律规则，两侧对称，无增强及减弱；无
个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质
接触史。否认烟酒嗜好。
月经婚育史：14 岁初潮，50 岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体
健。
家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。
体格检查
T: 36.5℃ P: 82 次/分 R: 18 次/分 BP: 150/62mmHg