病历书写的基本要求与重要性是什么

1病历书写的基本要求与重要性是什么？

基本要求：

（1）内容真实，书写及时

（2）格式规范，项目完整

（3）表述准确，用词恰当

（4）字迹工整，签名清晰

（5）审阅严格，修改规范

（6）法律意识，尊重权利

重要性：

（1）临床医疗工作的全面记录

（2）临床医生进行诊断、治疗和制定预防措施的科学依据

（3）临床教学、科研和信息管理的基本资料

（4）具有法律效力的医疗文件

2书写住院病历的现病史，应包括哪些？主要内容是什么？

现病史应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写。主要内容有：起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情的发展和演变、伴随症状、记载与鉴别诊断有关的阴性资料、诊疗经过、一般情况。

3什么是主诉？

主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。主诉要简明精炼。

4书写病历时，记录诊断部分，应注意哪些问题？

诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。

分类：初步诊断

入院诊断

修正诊断：上级医生作出“修正诊断”时，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。

5什么是症状？什么是体征？

症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验或感觉。如恶心、头痛、心悸、瘙痒等。

体征：是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。

症状与体征可单独出现或同时存在，体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。