急诊科常见护理常规知识分享
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急诊科护理常规目录
一.心脏骤停的急救护理常规 (1)
二.急性有机磷农药中毒护理常规 (3)
三.呼吸衰竭护理常规 (4)
四.急性心肌梗死护理常规 (6)
五.上消化道出血护理常规 (8)
六.脑出血护理常规 (9)
七.开放性骨折护理常规 (11)
八.昏迷护理常规 (13)
九.急性左心衰护理常规 (14)
十.过敏性休克护理常规 (15)
一、心脏骤停的急救护理常规
【护理评估】
1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名,轻拍患者肩部,观察其对刺激有无反应,判断意识是否丧失,判断时间不超过10 秒。确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。
2、判断呼吸看:患者胸部有无起伏;感觉:面部贴近患者的口鼻,感觉有无气体呼出;听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音,判断有无呼吸,判断时间不超过 10 秒。无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动,应立即行胸外心脏按压。
【护理措施】
1、一旦确诊心脏骤停,立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师,积极就地抢救,立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。
2、紧急实施徒手心肺复苏术,建立呼吸通道
(1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等),取仰卧位,双腿伸直,解开上衣,放松裤带。(2)开放气道,清除呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬
颏法:患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使头部后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物,应当时清洁呼吸道,取下活动义齿,再开放气道。.(3)人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后,用口唇把患者的口全罩住呈密封状,缓慢吹气持续
2 秒,确保胸廓隆起。送气时,用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气;呼气时,两手指松开。通气频率为 10~12 次/分钟,每次吹气量为 700~1000ml。
应用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气,氧流量
8~10L/min,一手以“EC”手法固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气 400~600ml,频率 10~12次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征,即见患者胸廓起伏。(4)胸外心脏按压:抢救者跪于患者的右侧,快速确定按压部位为胸骨中下 1/3 处。按压手法:以一手掌根部放于按压的准确部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。按压幅度:使患者胸骨下陷成人为 4~5cm;5~13岁儿童为3cm;婴幼儿为2cm。按压频率:100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10 秒,如已恢复,进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复,继续上述操作5 个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设
备的到达。
(5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征:①能摸到大动
脉搏动,收缩压在8kPa(60mmHg)以上;②发绀减退,面③散大的瞳孔缩小;甲床及皮肤等色泽由灰转红;口唇、色、.④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎;
⑥可以排尿;⑦心电图波形改善。
以上只要出现前2项指标,说明有效,应继续行CPR。胸外心脏按压的同时,可用面罩呼吸囊加压给氧,必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。
3、迅速建立有效的静脉给药通道,遵医嘱及时准确给予各种抢救药物,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,并密切观察药物的效果。
4、进行心电监护。如出现室颤,经药物治疗无效,应尽
快进行电除颤术。
【健康指导】
1、安抚患者,保持患者情绪稳定,使患者配合治疗。
2、与家属沟通,获得理解和支持。
二、急性有机磷农药中毒护理常规
【护理评估】
1.了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。
2.观察患者中毒后的生命体征,瞳孔及流涎等症状。
3.评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化,观察有无阿托品中毒。
4.观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。
5.评估患者的心理社会状况,有无焦虑、抑郁等。
【护理措施】
1.迅速排除毒物。立即撤离有毒环境,脱去染毒衣服,用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤、粘膜和头发。
2.对口服中毒者,及时反复彻底有效洗胃,尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃;对硫磷,1059等中毒时,禁用高锰酸钾溶液洗胃),直至清洗至无药味为止。
3.迅速建立静脉通道,遵医嘱使用解毒剂。
4.保持呼吸道通畅,及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者,予以吸氧或人工呼吸,必要时行气管插管。
5.持续进行心电监测,详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。
保持床单位干燥、平整,防止压疮及继发感染。昏迷6.
患者注意保暖。
7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者,一般禁食1日,然后给予流质,半流质直至普食。
8.做好患者口腔护理。
【健康指导】
1.给予适当的心理疏导。
2.对自杀者的家属,提供情感支持。
3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。
三、呼吸衰竭护理常规.
按内科及呼吸系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估患者既往基础疾病的情况,有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。2.评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等,有无休克、肺性脑病、消化道出血等。3.观察各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。4.评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果;监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
5.评估患者的心理状态及社会支持情况。
【护理措施】
1.患者绝对卧床休息,严格控制陪护和探视,充分保证患
者休息。
2.能进食者,鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无
刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。
3.保持呼吸道通畅
(1)鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位和多饮水。
(2)危重患者每2~3小时翻身拍背1次,帮助排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者,按相应护理常规护理。.(3)神志清醒者可行雾化吸入,2~3次/日,每次10~20分钟。