CRRT治疗剂量的计算

•UFR=BFR稀释比例置换液全部后稀UFR
CVVH前稀释FF的计算

FF=100/[60×150× (1-HCT)]

FF=每小时负平衡/[60×BFR×(1-HCT)]
血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响
QB (ml/min)
208
150 225 300
稀释因子 QB/(QB+QRF) Post (1.00) 0.77 0.83 0.87

FF=(后稀置换液+每小时负平 衡)/[60×BFR×(1-HCT)]
病例分析2
病史：
多发伤患者，体重85 kg。横纹肌溶解伴ARF。受损 的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。 •治疗模式： 选择使用CVVHDF，对流清除肌红蛋白，弥散则 用来控制氮血症。UFR的目标剂量为35 mL/kg/hr。
KUrea (ml/min)
43.8
33.7 36.5 38.1
假设: 75 kg; Hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg (post) 前稀置换液2700ml
•208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。 •前稀释时，同样置换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶质的 浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释CVVH相比，这意味 着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶 质清除效率较后稀释降低 •血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少
CVVH前后稀释的比较
滤器内血液 滤过分数 滤器内凝血 滤过效率 置换液需求

前稀释 稀释 低 不易发生
低 高
后稀释 无稀释 高 易发生
高 低
―前”和“后”稀释的混合会起到较好的效 果
CVVH前稀+后稀UFR的计算



基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR＝150ml/min， RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml 每小时平衡－100ml/h

FF=(后稀置换液+每小时负平 衡)/[60×BFR×(1-HCT)]
病例分析1：
病史：
冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性 肺水肿合并ARF
CRRT治疗条件：
后稀释CVVH，置换液2000 mL/hr，液体平衡-50 mL/hr， 血流速130 mL/min，HCT 30%。
问题：
-UFR是多少？ -要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？ -后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？
CVVH计算

治疗手段： – 患者体重 – HCT: – 血液流速 – 置换液 – 置换液 – 液体平衡 – 透析液:
75kg 30% 130 ml/min 100% POST 2000 ml/h -50 ml/h 0
•治疗剂量计算：
治疗方式 血液流量 HCT 置换液 液体平衡 透析液: 前稀: UFR剂量 OK FF血液: FF血浆 CVVH 180 ml/min 30% 1650 ml/h -100 ml/h 0 ml/h 1000 ml/h 35,7 16.2 23.1
初始治疗
治疗剂量调整


按照 45 ml/h/kg 调整治疗措施 – 治疗方式 CVVH – 血液流量 增加至 210 ml/min – 置换液 增加至2100 ml/h – 液体平衡 -100 ml/h – 透析液: 0 ml/h – 前稀释 1200 ml/h 计算： – UFR 剂量 44 – FF血液 17.4 – FF血浆 25
Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压
超滤速率与TMP
140
滤过超滤, ml/min
120 100 80 60 40 20 0 0 100 200 300 400 500 600 700
血流 (ml/min)
400 300 200
TMP, mmHg 各Qb条件下，TMP较低时，线性区域—曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。 TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。 Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。 Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高 更高的Qb能保持滤器的膜性能
•计算： •血浆流量Qp=150×70%=105ml/min •前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60) •置换液总量3000ml，每小时平衡－100ml •UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/h
CVVH前稀+后稀FF的计算

FF=2100/[60×150×(1-30%)]
Kim, Contrib Nephrol, 1994
基本概念


滤过分数(FF) =Quf/Qp：
Quf(ml/h) = 超滤速率 (后稀释 + 每小时液体 清除量) Qp(ml/h) = 血浆流量x60 血液流量 = 滤过分数

பைடு நூலகம்

滤过分数 = 血液浓缩(滤器凝血)
基于血浆的滤过分数必须 < 30%
液体清除--超滤作用
跨膜压(TMP)： TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压 力低的一侧移动

TMP越高，超滤越多—溶质清除增加
基本概念


BFRin
超滤率(UFR):
通过超滤作用清除的溶剂量


单位：ml/kg/h
UFR=BFRin-BFRout
BFRout
UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP
•问题： UFR=27.4 < 35ml/kg/h 滤过分数 血浆 =1450/135*0.7*60=25.60 血液=1450/135*60=17.9
严重感染和生存率
Ronco et al, Lancet, 2000
病例分析3
病史
CAP入院，体重 68 kg，迅速发展为呼吸衰竭，需进行MV。 出现感染性休克和MODS，包括少尿型ARF。 患者最初用后稀释CVVH进行治疗，剂量目标为35 mL/kg/hr。 然而，临床症状无改善，剂量目标增至 45 ml/kg/hr。
•临床目标： 寻求对流和扩散清除率理想结合 考虑受限的血流
治疗剂量计算

治疗手段：
– – – – – – 治疗方式 血液流量 置换液 液体平衡 透析液: 前稀释: CVVHDF后稀释 135 ml/min 1350 ml/h -100 ml/h 1000 ml/h 1500 ml/h ?要达到目标UFR不增加FF: 增加前稀和后稀置换液量
CVVH治疗剂量的计算
内容

CVVH基本原理及概念
CVVH治疗剂量计算
病例分析


CVVH—危重病人常用的方式
Access
Return
Replacement (pre or post dilution)
Effluent
肾脏：肾小球滤过率 滤过分数
CVVH：超滤率
CVVH溶质清除--对流作用
溶质随水流移动,“溶剂拖移”
CVVH前稀释UFR的计算



基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR＝150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀释 每小时平衡－100ml/h •计算： •血浆流量Qp=150×70%=105ml/min •前稀对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60) •UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h
CVVHDF前稀+后稀+透析时UFR的计算
基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR＝150ml/min，透析液1000ml/h RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml 每小时平衡－100ml/h

•说明：
透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响, 因此UFR的计算与CVVH前稀+后稀时一样
FF=(UFR体重)/[QB(1-HCT) 60] 体重 (kg) 60 80 100 120 QB =(UFR体重)/[60FF(1-HCT)] QB (Hct=0.35) 180 240 299 359
QB (Hct=0.30) 167 222 278 333
*剂量: 35 mL/hr/kg; 滤过分数 = 30%
Parakininkas and Greenbaum, Ped Crit Care Med 2004
前稀CVVH与CVVHDF对溶质清除率比较
在相同的流出速率 下，CVVHDF中的 尿素清除率总是高 于前稀释CVVH
在相同的流出速率 下，在流出速率范 围的大部分， 2M 的清除速率基本相 同
Troyanov et al, Nephrol Dial Transplant 2003
•计算：
血浆流量Qp=150x70%=105ml/min 前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60) 置换液总量3000ml，每小时平衡－100ml UFR=[BFR稀释比例X(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/h
CVVHDF前稀+后稀+透析时FF的计算

同CVVH前稀+后稀计算方法
•提高UFR: 增加置换液量 •降低FF： 增加血流速 降低后稀置换液量 增加一定比例前稀释
•计算结果： UFR=2050/75=27.33<35ml/kg/h FF远高于 30% FF血浆=2050/130*0.7*60=37,55
CVVH治疗方式调整

调整治疗措施来改进UFR和FF：
– 增加血液流量 – 置换液流量 – 置换液分配 150 ml/min 3000ml 前稀1500ml/h，后稀1500ml
前后稀释各多少才可达到UFR 35 mL/h/kg剂量？
CVVHD溶质清除--弥散作用
Dialysate Access Return
Effluent
溶质移动--从较高浓度区域扩散/移动 到较低浓度区域 适于小分子的清除
CVVHD 与前稀释 CVVH尿素清除率比较
在流速 (QR 与 QD) 相同时, CVVHD的 尿素清除率总是高 于前稀释CVVH
基本概念
前稀

前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后
进入滤器

后稀释：置换液在滤器后
进入患者体内
后稀
内容

CVVH基本原理及概念

CVVH治疗剂量计算
病例分析

CVVH后稀释UFR的计算


基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR＝150ml/min， RFR=2000ml/h 每小时平衡－100ml/h
•调整结果 UFR剂量增加 UFR={ [105/(105+1500/60)]3050 } / 75=32.8 滤过分数低于 25% 血浆=1550/150*0.7*60=24.60 血液=1550/150*60=17.22
问题？

采用CVVH： 置换液3000 mL/hr 液体清除速率50 mL/hr 血流速率150 mL/min HCT30%
计算： UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h
UFR=(RFR+每小时平衡)/体重 (ml/kg/h)
CVVH后稀释FF的计算

FF=28×75×100/[150×(1-30%) ×60]=33% 基于血浆FF= UFR×体重/[BFR×(1-HCT)×60]

CVVH后稀释一定UFR,FF30%的血流速