痴呆常见类型及鉴别

Pick小体: 嗜银包涵体
病理
Pick病: 额叶明显萎 缩
临床表现
行为异常型FTD：
• 隐袭起病, 缓慢进展 • 早期出现人格&情感改变： • 易激惹\暴怒\固执\淡漠&抑郁, 行为异 • 常，片段妄想 • Kluver-Bucy综合征，迟钝、淡漠，口部过 度活动，把拿到手中任何东西放入口 中试探 • 认知功能障碍晚期出现 • 记忆障碍较轻，尤其空间定向保存较好， • 但言语障碍明显：言语少，思维贫乏， • 刻板或模仿言语，缄默 • 早期出现吸吮\强握反射, 晚期出现肌阵 • 挛\锥体束征\锥体外系征
老年斑
辅助检查
1．神经心理学：简易智能状态检测量表 （MMSE），韦氏成人智力量表（WAISRC）、临床痴呆评定量表（CDR） 2．神经电生理 3．其他检查 脑脊液（CSF）常规检查多正 常；
辅助检查
4．神经影像学，CT可见脑萎缩，脑室扩大， MRI可见双侧颞叶、海马萎缩，PET可见顶 叶、颞叶、额叶，尤其是双侧海马区（颞叶） 血流和代谢降低。
常见痴呆类型及鉴别
厦门大学附属中山医院 干部保健科 王郑
痴呆(Dementia)
脑功能障碍致获得性、持续性智能损害，并 在记忆、认知（概括、计算、判断等）、语 言、视空间功能和人格 5 项心理活动中，有
记忆和认知功能障碍和另外 3 项中的一项受
损，且足以影响其社会、生活活动功能者。
痴呆(Dementia)
临床表现
快速动眼睡眠期异常行为(RBD)
• 发生于快速动眼睡眠期，以睡眠中肌肉松弛间 断缺失为特点，表现为躯体活动和痉挛增多， 可有复杂剧烈的肢体或躯干运动如系扣、摆臂 ，伴梦境回忆 • 多导睡眠描记图显示睡眠期间颊下或肢体肌张 力增高 • RBD一般发生于痴呆出现前数年，这也是其他 α-突触共核蛋白病的常见特点
2.发病率随年龄增高， >65岁患病率约为
患病率女：男为1.53倍。
5%，>85岁为>20%， 5 0
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99
年龄 (年)
Data from Ritchie and Kildea, 1995
Alois Alzheimer
阿尔茨海默
德国巴伐利亚洲 精神科医师和神 经解剖学家
Alzheimer’s original patient: Auguste D.
1907年报道1例51岁女性患者，进行性记忆和语言能力丧失 及识别能力障碍，病情逐渐恶化、4年半后死亡，病解发现 脑萎缩、老年斑和神经原纤维改变。
分 类
按发病年龄： 早老性痴呆(发病<65岁) Alzheimer型老年性痴呆(发病>65岁) 按有无家族发病： 散发性AD(sporadic AD, SAD) 家族性AD(familiar AD, FAD)
“记的不如忘的快”。经提醒后亦无法 回忆。
• 疾病后期远记忆也受累及，日常生活受 到影响。
临床表现 —认知障碍（cognitive impairment）
• 学习新知识困难，工作主动性下降，承 担新任务无法胜任，并随时间推移而加 重。 • 说话词汇减少，找词困难，交谈能力减 退，命名障碍，出现错语症，阅读理解 受损，流利性失语。 • 计算力障碍：算错账，付错钱，最后连 最简单的计算也不能。
临床表现
视幻觉 • • • • 生动鲜明并可重复出现 疾病早期--晚期 鉴别抗PD药物不良反应造成的幻觉 脑功能成像可显示视皮质血流量和功能 异常 • 预示患者可能对胆碱酯酶抑制药有很好 的反应
临床表现
帕金森综合征
• 发生率75％一80％ • 与黑质细胞变性、多巴胺能投射纤维的减少相 关 • 早期出现严重的锥体外系症状多见于病理上的 单纯型(不伴AD的病理表现) • 运动迟缓、肌张力增高和面具脸最常见，震颤 较少，两侧同时发病，多巴胺治疗效果不佳。 • 锥体外系体征与痴呆同时出现，或两者多于1 年之内相继出现
临床表现
对神经安定药的敏感性
• 对D2受体的拮抗阻滞作用，约半数DLB 患者会发生锥体外系症状加重，甚至可 能危及患者生命
诊断标准
• 两个核心表现或一个核心表现加上一个 提示性表现可以诊断为很可能的DLB
• 一个核心表现加上一个或多个支持性表 现可以诊断为可能的DLB
治疗
尚无特效治疗，主要为对症治疗 胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、利斯的明）， 改善认知功能。 当胆碱酯酶抑制剂对精神症状无效时，可谨 慎选用新型非典型抗精神病药物如奥氮平、 氯氮平、利培酮等，氟哌啶醇、硫利达嗪等 经典抗精神病药物禁用于DLB。 左旋多巴可加重视幻觉，对改善帕金森症状 疗效不显著，慎用，可从最小剂量、缓慢增 量给药。
反复摔倒和晕厥 一过性无法解释的 意识丧失 严重自主神经功能 障碍 其他形式幻觉 妄想，抑郁 神经影像学显示颞 叶内侧结构相对保 留
临床表现
波动性认知障碍
1.早期出现严重的认知功能减退多见于病理上 的AD／DLB变异型，病理上多伴AD特征 2.波动性认知功能障碍是早期出现且逐渐进展 的症状，严重程度足以影响日常生活和工作 3. 波动性表现可在数周内甚至1 d内数分钟到数 小时有较大变化，异常与正常状态交替出现，呈戏 剧性变化 4.患者表现为皮质和皮质下的认知损害，可有 注意力、执行能力、视空间功能障碍 5.早期可能保留记忆力
• 痴呆发病率随年龄增高显著上升，60 岁以上人群为1%，85岁以上人群达 40%以上。
痴呆的病因
变性病性 阿尔茨海默病 路易体痴呆 Pick病 额颞痴呆 非变性病性 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性 中毒性脑病 肿瘤
阿尔茨海默病
1.老年人最常见的神经 变性疾病。
50 45 40 35 30 25 20 15 10
胆碱酯酶抑制剂（AchE-I）
他克林(tacrine)
安理申(aricept)
艾斯能(exelon)
加兰他敏(galantamine)
石衫碱甲(huperzine A)
改善脑循环和脑代谢
脑血流减少和代谢降低是AD重要的病理生 理改变。 吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦 等） 麦角碱类（如海得琴、尼麦角林） 银杏叶提取物制剂（金纳多、达纳康等） 都可喜、钙离子拮抗剂 （尼莫地平）
画钟试验—2:45
正常 轻度认知功能障碍
中度认知功能障碍 重度认知功能障碍
临床表现 —精神障碍
• 异常敏感、多疑、易激惹、易伤感，焦 虑、抑郁。 • 终日忙碌，重复无意义的动作，无目的 的徘徊，半夜起床活动或吵闹不休等。 • 终日无所事事，寡言少动。 • 有的忽略进食或贪食。
药物治疗
胆碱酯酶抑制剂 美金刚 脑血循环改善剂 脑能量代谢激活剂 钙离子拮抗剂 神经营养因子 抗氧化剂 非甾体类抗炎药 雌激素 他汀类药物 β -淀粉样蛋白疫苗 中医药如银杏提取物
30-50％患者有家族史，其中50％17号染 色体微管结合蛋白tau基因和颗粒体单板基因 突变。
病理
大体病理特征: • 局限性额颞叶萎缩 • 可累及杏仁核\海马\黑质&基底节 光镜下病理特征: • 神经元细胞减少 • Pick病可见Pick细胞和Pick小体：神经元弥 散性肿胀，染色质松散，胞浆内有嗜银包涵 体 • 胶质细胞弥漫性增生伴海绵样变 • 无神经原纤维缠结&淀粉样斑
路易体痴呆
路易体痴呆（dementia with Lewy bodies,DLB），临床表现为波动性认知障碍、 帕金森综合征和视幻觉为主的精神症状，发 病率仅次于AD，为第二大神经变性所致的痴 呆类型。病理特征为大脑皮质弥漫分布的路 易体。
路易体（lewy body） 路易于1912年发现PD患者黑质神经元存在 LB。 LB是胞浆内嗜伊红圆形小体，位于核周， 有致密核心，其周围包绕着清亮晕圈，常规 染色容易观察到。 皮质型LB无致密核心，周围也无晕圈，常 规染色不易发现，应用免疫组化方法才发现。 α-突触共核蛋白（α-synuclein）基因突变， 导致α-synuclein成为不溶性蛋白，与其他蛋白 聚集在一起形成LB。
额颞痴呆和Pick病
额颞痴呆：是以额颞叶萎缩为特征的痴呆 综合征，是神经变性痴呆较常见 的原因， 约占全部痴呆病人的1/4。
pick病： 约1/4额颞痴呆的病人存在pick小 体。
病因&发病机制
额颞痴呆& Pick病的病因&发病机制尚不 清楚
患者额叶及颞叶皮质5-羟色胺（5-HT） 能递质减少，脑组织即脑脊液中多巴胺释放 亦有下降，胆碱能系统通常无异常。
病因及发病机制
遗传因素 神经递质障碍 细胞骨架改变 氧化应激 细胞凋亡 炎性/免疫反应 雌激素 其他
其他因素
免疫调节异常、高血压、糖尿病、高脂血症、
高血清同型半胱氨酸、房颤、脑外伤、慢病毒
感染、文化程度低、独居、吸烟、重金属（铝、
铁、锌、硒、锰等）接触史等因素也可能参与
AD的发病。
患病率： 65岁以上人群痴呆患病率约5%，其中 Alzheimer 病占50%, VaD占20%，Alzheimer 合并VaD占10-20%。
发病机制
病灶涉及额叶、颞叶及边缘系 统，或损害了足够容量的脑组织， 导致记忆、注意、执行功能和语 言等高级认知功能的严重受损。
临床表现
有认知功能障碍与相应的神 经功能障碍。
辅助检查
5．脑电图，早期脑电图表现为波幅降低和 α节律减慢，病情进展，可逐渐出现较广泛 的θ活动，以额、顶叶明显，晚期则表现为 弥漫性慢波。 6.基因检查：有家族史患者可进行基因检 测。
临床表现 —记忆障碍（memory impairment）
• 早期以近记忆下降为主，表现为刚发生 的事不能记忆，刚做过的事或说过的话 不能回忆，熟悉的人名记不起来，时常 忘记物品放置何处，忘记约会，常感
病理表现
DLB患者可见LB弥漫性分布于大脑皮质，并深 入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其 他核团，部分患者可见神经炎性斑、神经原纤维 缠结、局部神经元丢失、神经递质枯竭等AD表现。
临床表现
核心表现 提示性表现 支持性表现
波动性认知 快速动眼睡眠 功能障碍 期异常行为 (RBD) 视幻觉 锥体外系功 对神经安定药 的敏感性 能障碍 多巴胺能转运 体的功能成 像
临床表现
原发性进行性失语
• • • • • • 65岁以前发病, 病程较长(可>10年) 缓慢进行性失语不伴其他认知功能障碍 6－7年发展为严重失语或缄默 可有视觉失认或空间损害 最终出现痴呆 无神经系统阳性体征
辅助检查
CT/MRI: 局限性额或前颞叶萎缩 PET/SPECT: 不对称性额\颞叶代谢降低 遗传学: 17q21, tau蛋白基因突变
治疗
• 目前尚无特效疗法 • 对行为障碍(攻击行为\易激惹)可审 慎使用 小量安定类\SSRI或心得安 等 • AChE抑制剂通常无效 • 预后：病程5－12年
血管性痴呆（VaD）
血管性痴呆（vascular dementia, VaD）: 是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成 记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾 病所致的严重认知功能障碍综合征。
神经保护性治疗
抗氧化剂：维生素E、丙炔苯丙胺和拉扎 贝胺有可能延缓AD的病情进展 兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚 （memantine) 神经生长因子（NGF） 雌激素替代疗法 非甾体类抗炎药 A疫苗免疫可能是AD治疗的发展方向
预 后
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
AD病程通常持续4-10年或以上 常死于肺部感染、褥疮等并发症。
临床表现 —认知障碍（cognitive impairment）
• 视空间障碍：穿外套时手伸不进袖子， 铺台布不能把台布的角和桌角对齐，房 间中找不到床，外出迷路，不能画最简 单的几何图形。
• 失用：原先熟悉掌握的技能丧失，甚至 不会拿勺和筷子。
• 失认：不认识镜中的自己，和镜中的自 己对话，不认识亲人和熟悉的朋友。
神经病理
AD 正常
脑组织萎缩，常累及额、颞、顶 叶，海马极度萎缩，镜下脑皮质 神经元广泛丢失，晚期呈弥漫性 脑萎缩，脑重量减轻，脑回变薄、 脑沟变宽、变深，脑室扩 大。
神经病理
老年斑，也称细胞外神经斑， 是AD的特征性病理改变，病 变核心有类淀粉前体蛋白 （APP）断裂后形成的多肽 组成，核心周围是变性轴索、 树突、类淀粉纤维及胶质细 胞。