三甲评审文件盒资料终稿

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自查及分析整改记录如何准备?
1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作 为质量与安全的自查内容,如:诊疗操作发生的并发症,患 者跌倒、走失,医患沟通缺陷引发投诉,患者不遵医嘱现象 等。
2、必须对事件发生的原因进行分析,提出改进意见。 3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果 进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例 (评审周期1年内)。
文件盒一(人员技术档案)
一、建立医师(医技)人员专业技术档案(新进 人员及时更新),内容包括:
✓ 毕业证 ✓ 学位证 ✓ 医师资格证 ✓ 教师资格证 ✓ 执业医师资格证
✓ 医疗及教学系列的技术职 称证书(初、中、高级)
✓ 身份证复印件 ✓ 各类获奖证书 ✓ 教育和培训等相关资料
二、学科带头人情况详细介绍(见参考附表),主要 内容:
二线 (专业方向)
(职称) (姓名)
总住院 (职称) (姓名)
二线 (专业方向)
(职称) (姓名)
一线 (职称) (姓名)
一线 (职称) (姓名)
一线 (职称) (姓名)
一线 (职称) (姓名)
一线 (职称) (姓名)
一线 (职称) (姓名)
四、人员花名册(见参考附表)
文件盒二(科室设施设备清单)
(8)医师派班本:需按医务部制定的新格式统一派班 (9)超过30天住院患者登记本(重点)
注意: 重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案 一式三份,一份交医务部(包括电子版),一 份交护理部,一份由科室存档。
(10)出院指导与随访记录本: ✓2013年6月之前均为手工登记; ✓安装了电子随访系统的科室,2013年6月以后 必须按系统随访,随访后的工作情况汇总可以 按月度统计 ✓没有安装电子随访系统的科室,继续手工登记;
修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等 (2)科室培训:每月至少一次,需要含医疗法律法规
、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药 、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病 种抢救流程、应急预案流程等。
2、培训资料内容要求:培训课件或PPT、培训时 间、培训人员签名、考试试卷(理论及操作)。 3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工 作总结,定期评价科室以上工作开展的效果。
三甲评审文件盒资料终稿
评审标准的特色
❖ 采取系统科学评价方法 ❖ 真正体现以病人为中心 ❖ 强调职能部门的重要作用 ❖ 强调改进工作的过程痕迹 ❖ 强调合作与协同的重要性 ❖ 强调工作的持续改进
评审的着眼点
❖ 提供服务的质量、水平与适宜程度; ❖ 功能定位、执行力与风险防范能力; ❖ 医院管理能力与水平及在区域的位置。
文件盒七(日常工作记录本)
1、请将以下11个登记本放入盒内: 2、主要内容: (1)入院、出院、转科登记本:目前多数科室是由
护理部负责登记,请各科室落实,无需重复登记。 (2)转院、转诊登记表:与文件盒21中双向转诊登
记表需要的内容是一致的,也无需重复登记, (3)疑难病历讨论记录本,包含重大手术讨论记录、
结果评判的原则
❖ 医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有 效性、总体发展的协调性
❖ 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 ❖ 常态自身管理科学性、实效性及可预见性
❖ 医院应对评审是否运动式、突击式,有无弄虚作假 ❖ 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的
目标 ❖ 医院健康可持续发展的可能性
文件盒四(医疗质量安全管理)
一、科室医疗质量 安全与管理小组 成员名单,框架 及分工
组长(第一责任 人):科主任
副组长:科室副主任 (未设置科室副主任 的科室由科室主任指
定人员担任)
组员
病历质量控制和 单病种、临床路
径实施管理
核心制度 落实
院感管理
合理检查、合 理诊疗、 合理
用药
出入院、门诊 资料统统计 (医疗类)
人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名
如何准备?
1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格,科 室必须安排专人负责,根据要求安排具体工作
2、注意应体现科室自身的工作特点,在尽量参考全院模板 的前提下,制订科室自己的质量与安全培训计划
3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记 录,分析整理成册。如:病历质量、核心制度执行情况、 手术安全管理等
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议
或活动
三、人员梯队结构 及时更新名单
三线 (职称) (姓名)
一、诊疗指南
各科室选择 至少十个常见病 种制作指南,制 作成册, 及 时 更 新、修订,作为 科内业务学习的 主要内容。
二、技术规范
主要体现本科 室常用、开展广 泛的技术、操作 。
三、考核标准:制定科室住院医师培训、进修医师培训、全 科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培 训计划及考核标准。包含三部分内容:
二、培训课件 培训老师按要求制作培训课件,在科内统 一存档,PPT或课件可以按年度分类打印,装订成册。
三、学习记录本 重点体现:
✓ 学习内容(大纲 形式即可)
✓ 参加人员的签名 ✓ 参加时间及地点 ✓ 主持人 ✓ 讲者
四、培训内容 1、院级三基理论与技能考核:需要到医务部515
办公室复印成绩存档; 2、科内应自行组织三基理论与技能考核:每季度
室常见疾病诊治流程培训,危重患者警示症状、 体征的识别培训,并应及时报告上级医师
❖ 2、出科考核:住院医师、研究生、培训医师、 进修生等
四、违规登记本 1、登记范畴:科室在日常医疗工作中,
对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登 记。
2、登记内容: ✓违规事件发生经过 ✓分析发生原因及补救措施 ✓科室处罚情况及整改意见 ✓持续改进效果评定
文件盒十(住院医师规范化培训)
住院医培规范化培训要求: 一、医院的规章、制度 二、课程设计与培训内容、课件 三、住院医师名册 四、住院医师培训年度总结
二、课程设计与 培训内容、课 件(参考表)
三、住院医师名册(包括本院轮转住院医师及外 院住院医培医师)名册内容包括:
二、科室工作制 度、工作计划
参照医院《医疗 质量改进与安 全管理实施工 作计划》,制 定本科室工作 年度计划
三、科室质量评价 标准
参照医院《医 疗质量改进与安 全管理实施方案 与考核办法》, 制定本科室的质 量考核标准
四、科室医疗质量与安全工作会议记录(每月至少一次)
五、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录
四、科室自查情况 (参考表,至少 每季度一次)
五、科室检查结 果反馈、科室 整改意见、整 改成效(参考 表,每月一次 )
六、奖惩措施 1、 院级奖惩文件 2、 科内奖罚措施 ✓科室根据院级奖罚文件,是否落实奖罚措施到人 ✓科室根据自查情况,是否落实奖罚措施到人 如:如某科室质控员检查在架病历,发现存在重度缺 陷,每发现一份病历,科室扣当事人奖金20元,并 提供处理记录。
注意:
危急值在电子病历可已经设立预警,值班护士要按报 告时间及时登记,并报告值班医生及时处理;(不能填 “已报告医师”,应该 “已接收报告医师并按医嘱处 理”)
值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签 名,并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病 志”。
对于部分科室患者多发或常见危急值,应该完善登记 危急值报告登记本登记工作。如:血液科的血象异常、肾 内科的肾功能指标。
源自文库
结果判断的方法
❖ 评价三个环节:是系统过错还是个人责任;是制 度规范问题还是执行不力;是经常可能发现还是 偶尔发生。
❖ 围绕三个层面:是否属标准要求的内容;是否构 成对结果的影响;医院能否预防类似事件再次发 生。
❖ 回答三个问题:当这个原因不存在时,问题还会 发生吗?当这个原因被纠正或排除,问题还会因为 相同因素再次发生吗?当原因纠正或排除以后, 还会导致类似事件发生吗?如果答案为“否”, 则为不符合标准。
✓注意事项:
随访人员资质:科室指定的主管护师或医疗 小组组长 科主任及护士长必须指导随访方案,体现在 工作记录中。
(11)毒麻精药品管理登记本: 护理部已经负责登记,整个科室医疗、护理
无需重复登记。 注意: 禁止多人合用一支毒麻药品 科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位,不
能频繁变动 科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理
文件盒九(临床路径与单病种质量管理)
内容包括: 一、管理文件、制度 二、分析报告、总结意见 三、按要求统计资料报表 四、临床路径、单病种登记本 五、职能部门督查、整改、反馈意见
一、包含: ✓ 制度、管理办法 ✓ 各临床科室的临床
路径与单病种。
三、统计资料内容包含:入组率、入组完成率、 出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非 预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标 的统计分析。
一次,主要对象:住院医师、住院培训医师、进修 医师、全科医师及研究生。
3、专业技能考核:每季度一次,制定本专业的 重点技能培训及考核
五、继续教育登记
包括院内继续教育登 记和院外继续教育登记。 院外的继续教育登记表, 可以按年度制表登记, 可附录参加继续教育的 邀请函。
六、学术学分证
根据上述登记的情况, 如有学分;学分复印件 和院外的继续教育登记 表整理装订成册。
查阅资料
主要类别:规章制度、方案、实施办法、职 责、计划、总结、评估报告、证照等
核查要求:1.标准所要求的相关类别; 2.现场核查所需要提供的; 3.各类别之间有关联性的;
主要关注点: 1.可行性(回答:有没有、行不行、实不实) 2. 统一性(回答:如何做) 3.连续性(回答:如何持续改进)
时限要求: 1.原则上为本评审年度内; 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料; 3.补以往记录、总结的情形视为不合格; 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三
一、设施设备清单(见参考附表,及时更新) (设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号
、功能等)
文件盒二(设施设备清单)
二、设施设备保养维护、检修登记记录(目前多数 科室由护理部专人管理,按统一格式登记)
文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准 四、违规登记本
多学科综合诊疗讨论记录。(每月必须至少一次, 按格式要求书写)
(4)死亡病历讨论记录本 注意:必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记
(5)医师交接班记录本 (6)危重病人交接班记录本
注意:按新电子版记录 避免套话、空话,如:“注意生命体
征”、“注意观察” 交接班时间要精确到时、分
(7)危急值报告处理登记本
文件盒五(督察监管记录)
内容包括: ✓ 职能部门督察、检查记录、监管记录。如:医务
部、护理部、院感科等部门进行督察时下发的相 关文书。 ✓ 各科室针对督查结果,制定整改措施、记录效果 改进。
文件盒六(科室业务学习或培训、考核)
一、科室培训计划、考核要求、工作总结 1、培训计划 (1)院外、院级培训:按年度制定整体计划,包含进

跟踪核实
❖ 以事件当事人的角色,评价医疗、护理、医技、后勤等部 门各环节工作的实施情况,判断个体或团队所产生的效力, 工作效果与标准、规范所要求的距离,评价医院各项制度、 标准、规范的执行力、持续性和一致性,并对管理部门或 人员的效能进行评估。
▪ 每个人 ▪ 每个流程 ▪ 每个项目 ▪ 每件事情 ▪ 每个操作
1、临床基本技术考核规范 如:心肺复苏术、四大常规穿刺术
2、专科操作技术规范考核标准(科室参照院级考核标准进 行制作) 如:心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术
❖ 3、培训与考核:科室常见疾病的诊断、鉴别诊 断、治疗;科室危重患者警示症状、体征的识别 与处理
❖ 如头痛、胸痛
❖ 类别: ❖ 1、入科培训与考核:每名医师来科前应进行科
文件盒八(抗菌药物管理)
一、院级抗菌药物管理制度,科室管理办法、奖罚 制度
二、学习、培训资料 三、抗菌药物处方权登记 四、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果
(每月一次) 五、奖惩措施
三、抗菌药物处方权 登记(在文件盒1中 体现也可),如有 特殊级别抗生素使 用人员,必须附录 授权特殊级别抗生 素的红头文件。
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