三甲评审文件盒资料终稿

自查及分析整改记录如何准备？
1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作 为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患 者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象 等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。 3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果 进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例 （评审周期1年内）。
文件盒一（人员技术档案）
一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进 人员及时更新），内容包括：
✓ 毕业证 ✓ 学位证 ✓ 医师资格证 ✓ 教师资格证 ✓ 执业医师资格证
✓ 医疗及教学系列的技术职 称证书（初、中、高级）
✓ 身份证复印件 ✓ 各类获奖证书 ✓ 教育和培训等相关资料
二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要 内容：
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
总住院 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
四、人员花名册（见参考附表）
文件盒二（科室设施设备清单）
（8）医师派班本：需按医务部制定的新格式统一派班 （9）超过30天住院患者登记本（重点）
注意： 重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案 一式三份，一份交医务部（包括电子版），一 份交护理部，一份由科室存档。
（10）出院指导与随访记录本： ✓2013年6月之前均为手工登记； ✓安装了电子随访系统的科室，2013年6月以后 必须按系统随访，随访后的工作情况汇总可以 按月度统计 ✓没有安装电子随访系统的科室，继续手工登记；
修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等 （2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规
、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药 、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病 种抢救流程、应急预案流程等。
2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时 间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）。 3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工 作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。
三甲评审文件盒资料终稿
评审标准的特色
❖ 采取系统科学评价方法 ❖ 真正体现以病人为中心 ❖ 强调职能部门的重要作用 ❖ 强调改进工作的过程痕迹 ❖ 强调合作与协同的重要性 ❖ 强调工作的持续改进
评审的着眼点
❖ 提供服务的质量、水平与适宜程度； ❖ 功能定位、执行力与风险防范能力； ❖ 医院管理能力与水平及在区域的位置。
文件盒七（日常工作记录本）
1、请将以下11个登记本放入盒内： 2、主要内容： （1）入院、出院、转科登记本：目前多数科室是由
护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。 （2）转院、转诊登记表：与文件盒21中双向转诊登
记表需要的内容是一致的，也无需重复登记， （3）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、
结果评判的原则
❖ 医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有 效性、总体发展的协调性
❖ 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 ❖ 常态自身管理科学性、实效性及可预见性
❖ 医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假 ❖ 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的
目标 ❖ 医院健康可持续发展的可能性
文件盒四(医疗质量安全管理)
一、科室医疗质量 安全与管理小组 成员名单，框架 及分工
组长（第一责任 人）：科主任
副组长：科室副主任 （未设置科室副主任 的科室由科室主任指
定人员担任）
组员
病历质量控制和 单病种、临床路
径实施管理
核心制度 落实
院感管理
合理检查、合 理诊疗、 合理
用药
出入院、门诊 资料统统计 （医疗类）
人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名
如何准备？
1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科 室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作
2、注意应体现科室自身的工作特点，在尽量参考全院模板 的前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划
3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记 录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、 手术安全管理等
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议
或活动
三、人员梯队结构 及时更新名单
三线 （职称） （姓名）
一、诊疗指南
各科室选择 至少十个常见病 种制作指南，制 作成册， 及 时 更 新、修订，作为 科内业务学习的 主要内容。
二、技术规范
主要体现本科 室常用、开展广 泛的技术、操作 。
三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全 科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培 训计划及考核标准。包含三部分内容：
二、培训课件 培训老师按要求制作培训课件，在科内统 一存档，PPT或课件可以按年度分类打印，装订成册。
三、学习记录本 重点体现：
✓ 学习内容（大纲 形式即可）
✓ 参加人员的签名 ✓ 参加时间及地点 ✓ 主持人 ✓ 讲者
四、培训内容 1、院级三基理论与技能考核：需要到医务部515
办公室复印成绩存档； 2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度
室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、 体征的识别培训，并应及时报告上级医师
❖ 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、 进修生等
四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，
对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登 记。
2、登记内容： ✓违规事件发生经过 ✓分析发生原因及补救措施 ✓科室处罚情况及整改意见 ✓持续改进效果评定
文件盒十（住院医师规范化培训）
住院医培规范化培训要求： 一、医院的规章、制度 二、课程设计与培训内容、课件 三、住院医师名册 四、住院医师培训年度总结
二、课程设计与 培训内容、课 件（参考表）
三、住院医师名册（包括本院轮转住院医师及外 院住院医培医师）名册内容包括：
二、科室工作制 度、工作计划
参照医院《医疗 质量改进与安 全管理实施工 作计划》，制 定本科室工作 年度计划
三、科室质量评价 标准
参照医院《医 疗质量改进与安 全管理实施方案 与考核办法》， 制定本科室的质 量考核标准
四、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）
五、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录
四、科室自查情况 （参考表，至少 每季度一次）
五、科室检查结 果反馈、科室 整改意见、整 改成效（参考 表，每月一次 ）
六、奖惩措施 1、 院级奖惩文件 2、 科内奖罚措施 ✓科室根据院级奖罚文件，是否落实奖罚措施到人 ✓科室根据自查情况，是否落实奖罚措施到人 如：如某科室质控员检查在架病历，发现存在重度缺 陷，每发现一份病历，科室扣当事人奖金20元，并 提供处理记录。
注意：
危急值在电子病历可已经设立预警，值班护士要按报 告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填 “已报告医师”，应该 “已接收报告医师并按医嘱处 理”）
值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签 名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病 志”。
对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记 危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾 内科的肾功能指标。
源自文库
结果判断的方法
❖ 评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制 度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是 偶尔发生。
❖ 围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构 成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发 生。
❖ 回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会 发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为 相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后， 还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”， 则为不符合标准。
✓注意事项：
随访人员资质：科室指定的主管护师或医疗 小组组长 科主任及护士长必须指导随访方案，体现在 工作记录中。
（11）毒麻精药品管理登记本： 护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理
无需重复登记。 注意： 禁止多人合用一支毒麻药品 科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不
能频繁变动 科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理
文件盒九（临床路径与单病种质量管理）
内容包括： 一、管理文件、制度 二、分析报告、总结意见 三、按要求统计资料报表 四、临床路径、单病种登记本 五、职能部门督查、整改、反馈意见
一、包含： ✓ 制度、管理办法 ✓ 各临床科室的临床
路径与单病种。
三、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、 出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非 预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标 的统计分析。
一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修 医师、全科医师及研究生。
3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的 重点技能培训及考核
五、继续教育登记
包括院内继续教育登 记和院外继续教育登记。 院外的继续教育登记表， 可以按年度制表登记， 可附录参加继续教育的 邀请函。
六、学术学分证
根据上述登记的情况， 如有学分；学分复印件 和院外的继续教育登记 表整理装订成册。
查阅资料
主要类别：规章制度、方案、实施办法、职 责、计划、总结、评估报告、证照等
核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；
主要关注点： 1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实） 2. 统一性（回答：如何做） 3.连续性（回答：如何持续改进）
时限要求： 1.原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三
一、设施设备清单（见参考附表，及时更新） （设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号
、功能等）
文件盒二（设施设备清单）
二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数 科室由护理部专人管理，按统一格式登记）
文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准 四、违规登记本
多学科综合诊疗讨论记录。（每月必须至少一次， 按格式要求书写）
（4）死亡病历讨论记录本 注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记
（5）医师交接班记录本 （6）危重病人交接班记录本
注意：按新电子版记录 避免套话、空话，如：“注意生命体
征”、“注意观察” 交接班时间要精确到时、分
（7）危急值报告处理登记本
文件盒五(督察监管记录)
内容包括： ✓ 职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务
部、护理部、院感科等部门进行督察时下发的相 关文书。 ✓ 各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果 改进。
文件盒六（科室业务学习或培训、考核）
一、科室培训计划、考核要求、工作总结 1、培训计划 （1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进
年
跟踪核实
❖ 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部 门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力， 工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、 标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或 人员的效能进行评估。
▪ 每个人 ▪ 每个流程 ▪ 每个项目 ▪ 每件事情 ▪ 每个操作
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术
2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进 行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术
❖ 3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊 断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别 与处理
❖ 如头痛、胸痛
❖ 类别： ❖ 1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科
文件盒八（抗菌药物管理）
一、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚 制度
二、学习、培训资料 三、抗菌药物处方权登记 四、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果
（每月一次） 五、奖惩措施
三、抗菌药物处方权 登记（在文件盒1中 体现也可），如有 特殊级别抗生素使 用人员，必须附录 授权特殊级别抗生 素的红头文件。