肺结核病人的观察

• (3)咯血的护理
• ①守护并安慰病人，消除精神紧张，使之有安全 感。 • ②告诉病人咯血不能屏气，以免诱发喉头痉挛， 血液引流不畅形成血块，导致窒息。 • ③保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的 积血咯出。密切观察有无窒息的发生，窒息前病 人常有胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗 淋漓、烦躁不安。如有窒息征象，应立即取头低 脚高体位。轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部 的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好 气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除 呼吸遭阻塞。
• 2常用抗结核药物 血液中(包括巨噬细胞内)药物 浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度的 10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。 异烟肼(INH)和利福平(RFP)在细胞内外均能达到 该水平，称全杀菌剂。链霉素在碱性环境中作用 最强，对细胞内结核菌作用较小。吡嗪酰胺能杀 灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌。因此链霉素 和吡嗪酰胺只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨 基水杨酸钠等为抑菌剂。常用抗结核药的剂量和 主要不良反应见表。
• ④高浓度吸氧。
• ⑤大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊 压迫止血等止血措施。护士应做好准备与相应的配合，及 时为病人漱口，擦挣血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口 腔异味刺激而引起再度咯血。
• ⑥对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时遵医嘱给予小剂量镇 静剂、止咳剂。但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇 咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咯出而 发生窒息。 • ⑦若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。
• ④被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上。
• ⑤病人外出时应戴口罩。
• ⑥密切接触者应去医院进行有关检查。
• 2营养失调：低于机体需要量 与机体 消耗增加、食欲减退有关。
(1)营养与饮食评估 评估病人全身营养状况及进 食情况，为制定饮食计划提供依据。 (2)饮食护理 结核病是一种慢性消耗性疾病，由 于体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应， 使胃肠功能障碍、食欲减退，导致营养代谢的失 衡和机体抵抗力下降，促使疾病恶化。因此，需 高度重视饮食营养的护理。 • ①向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了 解在坚持药物治疗的同时，辅以营养支持的意义。
治疗要点
• 合理的化疗可使病灶内细菌消失，最终达 到痊愈。传统的休息和营养疗法仅起辅助 作用。 (一)抗结核化学药物治疗(简称化疗) 化疗对 结核病的控制起着决定性作用 凡是活动性肺结核(有结核毒性症状，痰菌 阳性，X线显示病灶进展或好转阶段)病人 均需进行化疗。
• 1.化疗原则 化疗的主要作用在于缩短结核病传染 期，降低死亡率、感染率和患病率，使病人达到 临床治愈和生物学治愈的目的。早期、联和、适 量、规律和全程治疗是化疗的原则。早期是指一 旦发现和确诊结核后立即给药治疗；联和是指根 据病情及抗结核药的作用特点，联合使用两种以 上药物，以增强和确保疗效；适量是指根据不同 病情及不同个体给予适当药物剂量；规律即病人 必须严格按照化疔方案规定的用药方法，按时服 药，不可无故随意停药或随意间断用药，亦不可 自行更改方案；全程乃指病人必须按治疗方案， 坚持治满疗程。活动性肺结核是化疗的适应证。
常用护理诊断、措施及依据
• 1.知识缺乏 缺乏结核病治疗、传染与预防知识。 (1) 评估病人及家属对结核病及其药物治疗的认 识程度和接受知识的能力。 (2)指导休息与活动 ①肺结核活动期、咯血、有高热等严重结核病毒 性症状，或结核性胸 膜炎伴大量胸腔积液者，应 卧床休息。 ②恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极 拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体 内在的自身康复能力，增进机体免疫功能，提高 机体的抗病能力。
分型
1. 原发型肺结核 2.血行播散型肺结核 3.浸润型肺结核 4. 慢性纤维空洞型肺结核 5.结核胸膜炎
临床表现
• 1症状 (1)全身症状 表现为午后低热、乏力、食 欲减退、消瘦、盗汗等全身毒性症状。若 肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、 畏寒等，妇女有月经失调或闭经。
(2)呼吸系统 症状咳嗽，多为干咳或有少量 粘液痰，继发感染时，痰呈粘液脓性且量增 多。约l/3病人有不同程度咯血，炎性病灶的 毛细血管扩张可致痰中带血，或小量咯血 (24h咯血量在100ml以内)，若小血管损伤或 来自空洞的血管瘤破裂，可引起中等量以上 的咯血(24h咯血量为100～500ml)；重者可 大量咯血(24h咯血量在500ml以上，或一次 咯血量大于300ml)，甚至发生失血性休克； 大咯血时若血块阻塞大气道可引起窒息；病 变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随呼吸和 咳嗽而加重。
2体征 病灶小或位置深者，多无异常体征。 病变范围较大者可见患侧呼吸运动减弱,语 颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或 有支气管肺泡呼吸音。
3并发症 有自发性气胸、脓气胸、支气 管扩张、肺心病。结核菌随血行播散可 并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官 结核等。
【实验室及其他检查】
• 1结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核 的主要依据。常用涂片法，包括直接涂片、 集菌检查和厚涂片法。涂片抗酸染色镜检 快速简便，若抗酸杆菌阳性，肺结核诊断 基本可成立。痰培养更为精确，不但能了 解结核菌生长繁殖能力，还可作药物敏感 试验与菌型鉴定。
肺结核病人的观察与护理
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学习要点
1.肺结核的定义及感染途径 2.肺结核的分型 3.肺结核的临床变现 4.PPD实验的观察及临床意义 5.咯血病人的护理措施
疾病知识
• 肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性 传染性疾病。排菌肺结核病人为重要传 染源。结核分枝杆菌可侵及全身多个脏 器，但以肺部最为常见。其基本病理特 征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组 织反应，可伴空洞形成。临床上常有低 热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状及咳 嗽、咯血等呼吸道症状。
人体的反应性
• (1)免疫力 人体对结核菌的免疫力分非特异 性免疫力(先天或自然免疫力)和特异性免疫 力(后天性免疫力)两种。后者是通过接种卡 介苗或感染结核菌后所获得的免疫力，其 免疫力强于自然免疫
(2)变态反应结核杆菌侵入人体后4-8周，身体组织 对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变 态反应。人体对结核菌及其代谢产物的此种细胞 免疫反应，属于第Ⅳ型(迟发型)变态反应。可通过 结合核菌素试验来测定
(二)对症治疗
1.毒性症状 在有效抗结核治疗l-2周内，毒性症状多可消失， 常不需特殊处理，高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗 结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症和 过敏反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘 连。毒性症状消退后，泼尼松剂量递减直至停药。 2.咯血 若仅痰中带血或小量咯血，以休息、止咳、镇静等对 症治疗为主。常用药物有喷托维林、可待因等。年老体衰、 肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸 中枢，使血块不能排出而发生窒息。中等或大量咯血时应 严格卧床休息，应用止血药物(如垂体后叶素)，必要时可 经纤维支气管镜止血，或插人球囊导管，压迫止血，或明 胶海绵止血。若咯血量过多，可酌情适量输血。咯血窒息， 是致死的主要原因，需严加防范和紧急抢救。
• (4)宣传结核病的传播与预
防知识。排菌病人可将结核 病传染给密切接触者。控制 传染源是预防传染的最主要 措施。因此，应向病人和家 属宣传结核病的传播途径及 消毒、隔离的重要性，指导 其采取积极的预防方法。 • ①有条件者，病人应单居一 室，痰涂片阳性者需住院治 疗，进行呼吸道隔离。
• 室内保持良好通风，每日用紫外线消毒
感染途径
• 结核菌主要通过呼吸道传播，可有两 种方式：①飞沫感染是最常见的方式， 传染源主要是排菌的肺结核病人，尤 其是痰涂片阳性、未经治疗者。在咳 嗽、打喷嚏或高声说笑时痰沫中附着 结核菌，接触者直接吸入带菌飞沫而 受到感染。
• ②尘埃感染较少见，由于带菌痰滴飘落于 地面或其他物品上，干燥后随尘埃而被人 吸入呼吸道。 • 感染的次要途径是经消化道感染,如饮用消 毒不彻底的感染牛型结核菌的牛奶,通过与 病人共餐或食用带菌食物而引起肠道感染。 其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖系 统等，均很少见。 由呼吸道之外入侵的结核菌，可在初感染 时，或感染后病灶恶化或复燃时经淋巴、 血行而传播至肺脏。
②制定全面的饮食营养摄人计划。蛋白质能提供热量， 增加机体的抗病能力及机体修复能力，病人饮食中应 有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人 每日蛋白质总量应为90-120g；食物中的维生素C有减 轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维 生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，应每天摄 入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。 • ③保持体内水、电解质平衡。由于机体代谢增加、盗 汗，使体内水分的消耗量增加。病人如无心、肾功能 障碍，应补充足够的水分。鼓励病人多饮水，每日不 少于l.5-2L，保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄， 必要时遵医嘱给予静脉补充。
2影像学检查 胸部X线检查不但可以早期发现 肺核，而且可以判断病变的部位、范围、 性质、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等， 判断病情发展及治疗效果。肺结核病灶通 常在肺上部、单侧或双侧，存在时间较长。 其常见X线表现如原发综合征呈哑铃状阴影.
3. 结核菌素(简称结素)试验 目 前通用的结素 有类，一是旧结素(OT)，是 结核菌的代谢产物，由结核 菌培养滤液制成，主要含结 核蛋白。OT抗原不纯可引起 非特异反应。另一类是结核 菌纯蛋白衍化物(PPD)，系 从旧结素滤液中提取结核蛋 白精制而成，为纯结素，不 产生非特异性反应。通常在 左前臂屈侧中部皮内注射 O.1ml(5IU)，48～72h后测 量皮肤硬结直径，小于5mm 为阴性，5-9mm为弱阳性， 10-19mm为阳性，20m以上 或局部有水泡，坏死为强阳 性。
结素试验阳性仅表示曾有结核菌感染，并不一定 现在患病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。 结素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年 龄越小，自然感染率越低。3岁以下强阳性反应 者，应视为有新近感染的活动性结核病，应进 行治疗。如果2年内结素反应从<10mm增加至 10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新 感染。 结素试验阴性说明机体未感染结核菌，但还 见于：①结核感染后，4～8周以内，处于变态 反应前期。②麻疹、百日咳等感染。③严重营 养不良。④应用糖皮质激素或免疫抑制剂。⑤ 淋巴细胞免疫系统缺陷。严重结核病和危重病 人,由于免疫力下降和变态反应暂时受抑制，结 素试验可暂时呈阴性，病情好转时可转为阳性。
③轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常 工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证 充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。 ④保持环境安静、整洁、舒适，使病人心境 愉悦，以最佳的心理状态接受治疗。
(3)提供药物治疗 提供药物治疗知识的措施可包 括： ①有计划有目的向病人及家属逐步介绍有关治疗 的知识 ②在解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗 效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小， 只要及时发现并处理。大部分不良反应可以完全 消失，以激励病人坚持全程化疗，防止治疗失败 而产生耐药结核菌，增加治疗的困难和经济负担。 ③督促病人按医嘱服药。
• ②注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或 咳嗽，以防飞沫传染。在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮 住口鼻，然后将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌 处理，如用5％～12％的甲酚皂溶液浸泡2h以上再弃去。 接触痰液后用流水清洗双手
• ③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公 筷，以预防传染。
(3)体重的监测 每周测体重1次并记录，判断病人营 养状况是否改善。 3.潜在并发症 咯血。 (1)病情观察 评估血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识 状态等方面的变化；严密观察病人有无烦躁不安。 (2)体息与卧位 小量咯血者应静卧体息，大量咯血 者需绝对卧床休息，协助病人取平卧位，头偏向 一侧，或取患侧卧位，以减少患侧活动度，防止 病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。 尽量避免搬动病人，以减少肺活动度。保持病室 安静，避免不必要的交谈。评估病人咯血的量、 颜色、性质及出血的速度；