百日咳病例个案调查表

百日咳病例个案调查表

病例编码□□□□□□□□□□□

1.一般情况

1.1姓名：

1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□

1.5职业：□□

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他

1.6文化程度□

⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详

1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）

联系电话

1.8家长或监护人姓名：

1.9病人属于□

⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍

1.10病例分类

⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□

1.11发病日期：年月日□□□□□□□□地点：

1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□单位：

1.13初诊病名：

1.14确诊日期：年月日□□□□□□□□单位：

1.15报告时间：月日时□□□□□□□□单位：

1.16入院日期：年月日□□□□□□□□单位：

1.17出院日期：年月日□□□□□□□□

1.18是否接种过疫苗？⑴是⑵否□如果接种过，则：免疫史来源：⑴接种证⑵接种卡⑶家长回忆⑷其他□1.19百白破疫苗接种日期第一针年月日□□□□□□□□

第二针年月日□□□□□□□□

第三针年月日□□□□□□□□

加强年月日□□□□□□□□

1.20未全程或未接种原因：

2.主要临床表现

2.1体温：⑴正常⑵＜38℃⑶＜39℃⑷≥39℃□发热天数天2.2阵发性痉孪性咳嗽：⑴有⑵无⑶不清□ 2.3呕吐：⑴有⑵无⑶不清□2.4 结膜下出血：⑴有⑵无⑶不清□ 2.5 鸡鸣样吼声：⑴有⑵无⑶不清□2.6舌系带溃疡：⑴有⑵无⑶不清□2.7转归：⑴痊愈⑵好转⑶未好转⑷恶化⑸死亡□2.8如死亡，死亡日期年月日□□□□□□

3.流行病学调查

3.1当地有无同样病例发生：⑴有⑵无□3.2发病前7—10天内与同类病人有无接触史：⑴是⑵否⑶不详□3.3接触时间：年月日□□□□□□□□3.4接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□

3.5发病前7天或病后去过何地？⑴学校⑵幼儿园⑶串门⑷公共场所⑸其他□3.6家庭内同样的病人：⑴有⑵无⑶不详□

4.实验室检查结果

4.1血常规：白血球总数淋巴中性

4.2第一次采集血标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□4.3第二次采集血标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□4.4 血培养：细菌分相⑴Ⅰ⑵Ⅱ⑶Ⅲ⑷Ⅳ⑸阴性□4.5第一次血清抗体：⑴阳性⑵阴性□4.6第一次血清抗体：⑴阳性⑵阴性□4.7实验室级别：⑴省级⑵地市级⑶县区级□

5.调查小结

调查者单位：调查者：

审查者：调查时间：年月日