肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程

专题讲座

内容：肺内多发结节的高分辨率

CT鉴别诊断流程

肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程

对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。

为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径＜1cm。虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊断流程[1]和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。

流程概述

CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。首先，其可评价结节的解剖分布；其次，其可评价结节的形态[3～5]。

解剖学分布

考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布；上叶与下叶分布。最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节[3～5](图1)。

例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图2)。而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集(图3)。上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部(图4、5)。

形态学特征

如下评价结节的形态学特征：大小一致或不一；边缘锐利或模糊 [6～8]；密度实性或非实性的(所谓磨玻璃样)(图5) [5]；或存在所谓的树芽征表现(图4)[9]。并且结节可出现钙化如真菌病，或出现空腔如细菌性栓塞、转移性疾病或朗格罕组织细胞增多症(LCH)[10]。应强调的是，HRCT扫描成像能更好地评估许多结节的特征。多排CT扫描的引入，有可能常规前瞻性地重建全肺单一呼吸相的薄层和厚层扫描，前提是使用薄层准入技术可获得最初的数据。这一方法使高清晰多平面重建技术在分析肺内结节方面更具价值[11]。

肺内多发结节的HRCT诊断

流程：分步法

根据CT扫描结果，首先依据胸膜或裂周有无结节(图6)分为两大类：胸膜或裂周有结节(组1)与胸膜或裂周无结节(组2)。

步骤1

组1：主要见于淋巴管周围结节或随机分布的结节，构成诊断流程的一个独立分支(图6)。原因为更多淋巴管主要位于小叶间隔、胸膜下区域包括沿叶间胸膜分布。

图6 多发结节疾病的HRCT鉴别诊断流程

CWP为石棉工人肺，MAI为胞内鸟型分枝杆菌，MTB为结核分支杆菌，PMF 为进行性块状纤维化。

步骤2

进一步鉴别是随机分布的结节还是淋巴管周围的结节。明确这些结节是否为弥漫性或片状或簇状分布，特别注意是否存在轴心间质受累，其主要分布在近肺门的支气管血管束 [12]。

步骤3

如结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周围分布的结节(图2)。这类结节主要见于结节病(图7、8)[2,13,14]。进一步提示诊断的是这类结节通常边界欠清，直径仅数毫米。这些成簇的结节多粗质，当数量众多时在胸片上可显示边界不清结节或肿块影(所谓的肺泡结节)。当聚集时可能类似于进行性块状纤维化。其他辅助发现包括：主要上叶分布、细支气管阻塞引起的局灶气体潴留、弥漫性淋巴结肿大、钙化。同样，钙化性结节可能发生于疾病晚期阶段。

结节病最重要的鉴别诊断为矽肺和煤工尘肺[15,16]。在这两种职业性疾病中，淋巴管周围结节为其主要病变，典型者中、上肺野受累。虽然这些表现与结节病类似，但根据职业暴露史通常较易鉴别诊断[15]。其他需鉴别诊断的疾病还有含铁血黄素沉着症这一罕见的职业性肺病，其可能也有类似结节病的临床表现[17]。

虽然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周围结节，实际上CT扫描的特征为明显小叶间隔增厚，通常非对称性累及下叶，伴淋巴结肿大和胸腔积液[18]。结节往往边界清楚，通常伴随明确的供养血管，表明其血管起源。癌性淋巴管炎很少与结节病表现相似。

步骤4

如果证实结节是弥漫性而非簇状分布，认为其为随机分布(图6)。真正随机分布的定义为结节不仅沿胸膜和叶间胸膜表面分布，而且沿支气管血管轴心间质分布。与主要沿淋巴管周围分布不同的是，当弥漫性分布于整个肺野时往往随机分布的结节数量更多。

这一结节分类最常见于血行性转移疾病[19]。不同于结节病的结节，转移性结节往往较光滑，边界清楚(图9、10)[8]，然而形态学表现变化较多。在一项比较肺转移灶HRCT所见与尸检结果的研究 [20]中，大多数结节边界清楚(见于38%病例)，而边界清楚但形态不规则结节、边界不清的光滑结节、边界不清形态欠规则结节则分别占16%、16%和30%。虽然结节大小从数毫米到>1cm，但通常大小较一致。典型者以肺底分布为主，主要因为优势血流流向肺底部。单个结节可能有供养血管，与其血源起源相一致。HRCT中约75%病例可见结节与邻近肺血管之间存在联系(如肿块－血管征)[21]。结节影可出现空腔或晕样磨玻璃样衰减区，见于血行性转移性肿瘤如绒毛膜癌 [22]。淋巴管来源的结节特征也存在，与这一疾病同样可出现的血源起源相一致[19]。

值得注意的是，恶性疾病作为肺内多发结节影病因的比例各家报道不一，从10%至一些外科机构报道的58%[23]。133例明确恶性肿瘤患者因肺内多发结节影行电视辅助胸腔镜检查，64%证明存在至少1个恶性结节 [24]。许多恶性疾病可表现为粟粒样结节，使鉴别诊断更加困难。这些恶性疾病包括肿瘤，如肾细胞癌、头颈部肿瘤和睾丸肿瘤，因其主要静脉回流至肺部播散结节 [25]。

鉴别诊断包括引起随机分布结节的许多其他疾病，最重要的是粟粒样感染(图11) [26,27]。实际上，不可能仅通过影像学表现鉴别诊断粟粒样感染与粟粒样肿瘤，通常需进一步密切联系临床病史以鉴别诊断。粟粒样转移通常由于甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和其他肿瘤引起，而在成年人中更多转移可见于腺癌，典型者来源于肺、乳房或胃肠道 [19,28]。较少见的是，弥漫性结节可见于细菌性栓塞、侵袭性真菌感染和肺血管炎患者[29]。这些疾病通常导致空腔结节，存在明显的晕样磨玻璃衰减[22]，亦存在机化性肺炎患者中[30]。尽管这些疾病与通常的转移性疾病有相似之处，应该强调的是在这些疾病中结节的数量并未“多得不计其数”，通过密切结合临床表现以辅助鉴别诊断。