中诊重点之诊法

第八章诊法

第一节望诊

1、概念

望诊是指医生对病人神、色、形态、五官、舌象等进行有目的地观察，借此了解健康状况，测知病情的方法。

一、望神

1、神：是指机体生命活动及精神意识状态的综合表现。

2、望神的主要内容：神具体反映在人的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面。

3、望神的五种情况

△（1）、假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象。（喻为：回光返照，残灯复明）假神多见于久病，重病至精气大衰之人，如：

①（精神）原已意识不清，精神萎顿，不能言语，突然神清多语，声高不休，精神振作，但躁动不安；

②（面目）原已目光无神呆滞，面色晦暗或苍白，突然目显光彩，两颧泛红如妆；

③（饮食）原已数日不能进食，突然欲食。

（2）、得神：神气充足。病人表现神识清楚，面色荣润，体态自如等，病情轻浅，预后良好。

（3）、少神：神气不足。病人表现为精神不振，思维迟钝，动作迟缓等。一般见于虚证或胀腑失调，气血不畅之证。

（4）、失神：神气衰败。失神分邪闭和正衰，病人表现为精神萎靡，应答迟缓，体态异常等。正气大伤，预后不良。

（5）、神志错乱：精神意识失常。属失神，常见于癫，痫，狂等病。

癫：痰气凝结，阻蔽心神狂：痰火忧心痫：痰迷心窍，肝风内动。

二、望色

通过观察面部和肌肤的颜色和光泽来了解病情（皮肤色泽是胀腑精气血外荣之象）（一）、常色

1、常色，即人无病时的面色。

2、特征：光明润泽（神气），含蓄不露（胃气）。

3、类型：

①主色：又称本色或正色，是个体一生基本不变的面色，具有种族特征。如我国常人：黄红隐隐，明润含蓄。

②客色：随生活环境和劳作等因素而发生相应变化的面色。

（二）、病色

1、五色善恶

（1）、善：色泽光明润泽，虽病而胀腑精气未衰。

（2）、恶：色泽枯槁晦暗，胀腑精气衰竭，胃气已竭

△2、五色主病：青，赤，黄，白，黑

青色：主惊风，寒证，痛证，瘀血。（惊寒痛瘀）气血不通，经脉瘀阻。

赤色：主热证。血液充盈经脉。若觀红如妆，则为“戴阳证”。

黄色：主虚证，湿证。脾虚气血化源不足、或湿蕴、湿滞。

白色：主虚证，寒证，失血证。气血不荣，经络空虚。

黑色：主肾虚，寒证，瘀血和水饮。阳虚寒盛，气血凝滞，水饮停留。

【口诀：青主寒痛瘀惊风，黄主虚湿赤热戴，白虚寒失血无华，黑肾虚饮瘀寒痛。】

三、望形态

（一）望形体

1、强弱胖瘦：体强，体弱，体胖，体瘦

2、体质差别：偏阳质，偏阴质，阴阳平和质

四、望头项五官

1、望头部

（1）卤门：观察婴儿肾与脑

①解颅：卤门迟闭，骨缝不合。肾气不足

②卤陷：卤门下陷。多属虚证，气血不足，脾胃虚寒，或先天不足。

③卤填：卤门突高。多属实热证，因外感时邪，火毒上攻所致。

2、望五官

（1）目：目为肝窍，目为心之使。

瞳仁-----肾-----水轮黑睛-----肝-----风轮

眼睑-----脾-----肉轮白睛-----肺-----气轮

目眦之血络-----心-----血轮

（2）耳：耳为肾窍，称“综经之所聚”

脓耳：耳内流脓，多因肝胆湿热蕴结所致。

（3）鼻：鼻为肺窍

鼻渊：久流浊涕且腥臭。湿热蕴蒸。

（4）口唇：脾开窍与口，其华在唇。

（5）齿龈：齿为骨之余，由肾所主，手足阴经入齿中。

（6）咽喉：肺之门户。

白喉：咽部有灰白色膜点。由疫疠毒邪蕴积肺胃，上蒸咽喉所致。

乳蛾：咽喉突起肿块，形如乳突。邪壅气血。

烂乳蛾：溃烂出现脓点，刮之易去。热毒壅盛。

3、颈项

（1）廮瘤：颈前颌下喉结的一侧或两侧，结块肿大，或大或小，随吞咽移动。多因肝气郁结，痰凝血瘀所致。与地方水土有关。

（2）瘰疬：颈侧颌下肿块累累如珠。多由肺肾阴虚，虚火灼津结成痰核，或感受风热时毒，气血壅滞结于颈项所致。

五、舌

1、正常舌象：淡红舌薄白苔

（一）望舌质

1、舌色：

①淡红舌：正常舌色，淡红明润，胀腑功能正常，气血调和，胃气充盛。或病初，病浅。

②淡白舌：主寒证，虚证，由气血不荣所致。

③红绛舌：鲜红者为红舌，由阴虚水涸，虚火上灼舌络所致；深红者为绛舌，为热入营血，血液浓稠所致。红绛舌主热证，，其形成机理是体内邪热亢盛，气血涌动，舌络充盈。

④青紫舌：淡紫无红为青，深绛而暗为紫。青紫舌主血行瘀滞，因热毒炽盛，深入营血，灼伤营阴，气血不畅所致。

3、舌形：

①老嫩舌：舌体纹理粗糙，形色坚敛者，为苍老，主实证，由阳热炽盛伤津耗液，舌体失润所致。舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩者，为娇嫩舌多属虚证或虚中夹实，由水湿内停，

浸淫舌体所致。

②裂纹舌：久病舌色淡而裂者，为血虚不润。暴病红绛而裂，由热盛伤阴津所致。淡白胖嫩，边有齿痕，为脾虚湿渍。

③齿痕舌：舌体边缘有牙齿挤压的痕迹。主脾虚湿盛。常于胖大舌并见，因脾阳虚，水湿内停，致舌体肿大，与齿缘相互挤压而成。

（二）望舌苔

1、苔色

①白苔：胃气上熏，凝聚于舌者为正常苔。因外邪入侵或阳虚内寒，阻遏阳气，寒凝于舌所致，主表证，寒证。

白苔有厚薄之分：

»薄白苔：兼有恶寒发热，脉浮则为表证初象；神倦肢冷而苔白者多为阴虚内寒证；舌尖红者为燥热伤津，心肺火盛；湿润水滑者为痰湿上犯，痰饮水湿上溢。

»厚白苔：多主实证，里证。厚而腻，为脾阳不振；厚如积粉而不燥，为外感邪疫气；厚如腐渣，为食积痰浊。

②黄苔：多主里证，热证，也见于表证，虚证和寒证。由病邪入里化热，胀腑内热，胃气夹邪热上泛熏灼而致。

③灰黑苔：浅黑者为灰，见于里热证和里寒证。灰而润，主痰湿内停；灰而干兼红，为热炽伤津或阴虚火旺；由白而黄转灰，为外感后传经邪热。深灰者为黑，主里证，热证，寒证。多见于病情较重者。黑而滑润，舌质色淡者，主虚寒，多为阳虚阴寒内盛；黑厚腻而黏，舌红者，为痰湿邪热；黑燥而生芒刺，为热极津涸之实热证。

2、苔质

①厚薄苔：以“见底”，“不见底”为标准分辨厚薄。

②润燥苔：根据舌面津液多少来分辨。

③腐腻苔：舌面覆盖一层苔垢，苔质疏松，颗粒大而松软，形如豆渣堆积舌面，刮之易去为腐苔。苔质致密，颗粒细腻，如油腻覆盖舌面，刮之难去为腻苔。

④真假苔：以有无根为标准分辨。

⑤剥落苔：由胃气匮乏或胃阴枯涸所致。

六、望皮肤

1、望斑疹：多系血分受邪而致的皮肤改变。斑，形如锦纹，点大成片，散见于皮肤下，摸之不碍手，色红或紫暗。疹，形小如粟粒，高出肌肤，扶之碍手，色红或淡红。

斑疹当辨顺逆。温热病斑疹始于胸腹，渐及四肢，分布均匀，疏密适中，色红身热，且斑疹透出后热退神清者，为邪去正安之顺证；若始于四肢，后及胸腹，分布不匀，稠密成团，色深红或紫暗，身热不退，神识不清者，是邪气内陷之逆证。

七、望小儿食指络脉

1、三关分布：食指络脉显现可分风，气，命三关。由食指掌横纹第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。

络脉过气关达命关时，是邪气入胀，邪陷病危之兆；络脉透过风，气，命三关直达指尖，称透关射甲，提示病情凶险，预后不佳。

2、色泽变化：色深而浓者病重，色浅淡者病轻。紫红主内热，鲜红多外感表证，青者主惊风痛证，紫黑主血络郁闭（病重），淡白为虚证。