国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁(最新版)

国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁（最新版）

摘要

颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的主要手段，不规范的颈淋巴结清扫术会导致转移淋巴结残留，增加复发风险，降低存活率。随着越来越多具有高质量循证医学证据的文献发表，相关指南中颈淋巴结清扫部分也在不断更新。

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易发生颈淋巴结转移，合理、规范的颈淋巴结清扫术是其治疗的首选方法。随着循证医学证据的不断增加，各指南也根据不同时期的研究结果不断更新，颈淋巴结清扫术的范围及指征日趋明朗。本文对国内外甲状腺癌相关诊治指南各历史版本中的变化进行对比，旨在规范颈淋巴结清扫术的手术范围及手术指征。

1 美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）

ATA于1996年发布了首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》，并分别于2006年、2009年和2015年更新［1-4］。自2009年版起至今，ATA指南定义的中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）范围为Ⅵ区，上界为舌骨，两侧界为颈总动脉内侧缘，下界为胸骨切迹，并不包括Ⅶ区。美国头颈外科学会既往认为中央区范围仅为Ⅵ区，下界为胸骨切迹，因为Ⅶ区属于纵隔淋巴结，

不属于传统意义上的颈部结构［5］。但是在其2008年关于颈淋巴结清扫的共识中阐述了新观点，即Ⅶ区是气管前和气管旁淋巴结向无名动脉延续的上纵隔淋巴结，这部分淋巴结可以经颈部入路切除，因此，Ⅶ区属于中央区，其下界为无名动脉［6］。2009年ATA发布的颈部中央区淋巴结清扫共识中引用了此观点，即中央区下界为无名动脉，包括Ⅵ区与Ⅶ区，两者以胸骨切迹为界［7］。

颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）范围经历了多次变动，George Crile最早报道了根治性颈淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ~Ⅴ区，同时切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。但针对预后较好的PTC，这种术式因创伤大、并发症多、病人术后生活质量差而开始受到质疑。这种情况下，改良型颈淋巴结清扫术应运而生，在清扫范围不变的情况下保留颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌（三保留）［8］。PTC淋巴结转移以Ⅱ~Ⅳ区为主，其中Ⅲ、Ⅳ区最常见，Ⅰ区极少发生颈淋巴结转移，因此，一般不需要清扫Ⅰ区。LND最常见的并发症为副神经损伤，主要发生在Ⅱb区和Ⅴa区。研究显示颈侧区≥2区域有淋巴结转移或Ⅱa区淋巴结转移是Ⅱb区淋巴结转移的危险因素［9］；Ⅴ区淋巴结转移发生率明显低于Ⅱ~Ⅳ区，但仍可高达20%以上，且主要发生于Ⅴb区［10］。因此，2012年ATA LND 共识推荐对存在颈侧区淋巴结转移的病人应行Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区淋巴结清扫，仅在临床证实存在转移淋巴结时清扫Ⅱb和Ⅴa区［8］。

ATA 1996年版指南并未区分中央区和颈侧区淋巴结，仅笼统地建议对存在转移淋巴结的病人行改良型颈淋巴结清扫术。对于

CND指征，早期的研究发现CND能显著提高PTC病人存活率，降低淋巴结复发风险［11］，故2006年版指南推荐对于PTC病人应常规行CND。进一步研究发现年龄＞45岁、肿瘤较大、伴有腺外侵袭或远处转移等是复发率增加和存活率下降的主要因素［12-14］，对于这部分高T分期PTC病人，CND能降低淋巴结复发率和延长生存期，但并不影响低T分期PTC病人的预后，反而增加了甲状旁腺和神经损伤的风险［15-16］。因此，2009年版指南认为对于T3、T4期的中央区淋巴结阴性（clinically uninvolved central neck lymph nodes，cN0）PTC病人，预防性中央区淋巴结清扫（prophylactic central neck dissection，pCND）能带来更大获益，而对T1、T2期cN0 PTC 及大部分FTC，则不推荐pCND，随后更多的研究证实pCND能改善高T分期病人的预后。而对于淋巴结特点来说，阳性淋巴结，体积较大，数量较多和侵犯包膜等是导致复发率增加的主要危险因素，而是否存在转移淋巴结对存活率的影响很小［14，17］。术前为cN0，术后病理确认转移淋巴结（pN1）的多为微转移淋巴结，pCND并不能降低复发率，但却提高了病人复发危险度分层，有可能导致后续过度治疗［18］。因此，2015年版指南在前版指南的基础上，推荐对T3、T4期，颈侧区淋巴结转移（cN1b）或为了计划后续治疗策略所需的cN0病人行pCND；而无复发危险因素的T1、T2期、无腺外侵袭的cN0 PTC及大部分FTC，则不推荐pCND。相比于2009年版，2015年版指南参考了更多的循证医学证据，在比较风险与获益的平衡后，得出更具有临床价值的结果。对于LND的指征，因为目前缺乏高质量

循证医学证据，指南仅推荐行治疗性LND。LND应遵循坚持整块切除原则，保证根治性清扫颈淋巴结，杜绝局部淋巴结摘除术（barry-picking）。

2 美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）

NCCN指南每年会根据最新研究进行细节的更新，对于颈淋巴结清扫术的范围和指征与ATA指南相互补充。NCCN指南遵循2009年ATA颈部中央区淋巴结清扫共识［7］的观点，规定中央区包括Ⅵ区和Ⅶ区。LND范围经历了数次变化，2010年版指南规定LND范围包括Ⅱ～Ⅳ区，仅在证实存在转移淋巴结时清扫Ⅴ区，保留颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌，同时尽量保留颈部其他神经或血管。随后在一项对侧颈转移淋巴结的统计研究中发现Ⅰ区和Ⅴ区淋巴结复发率极低，Ⅱ区复发的淋巴结多为术前检查阳性的淋巴结且大多伴有Ⅲ区淋巴结转移［19］。因此，2011年版指南将颈侧区淋巴结清扫范围缩小至Ⅲ～Ⅳ区，仅在证实有转移淋巴结时清扫Ⅱ区和Ⅴ区。当Ⅲ区存在转移时可考虑清扫Ⅱa区，当Ⅱa区存在转移时可考虑清扫Ⅱb区。2012年，NCCN指南做了最后一次修改，将颈侧区淋巴结清扫范围扩大至Ⅱ～Ⅳ和Ⅴb区，仅存在转移证据时清扫Ⅰ区和Ⅴa区。理论依据是研究发现Ⅱ区淋巴结转移发生率较高，Ⅴ区淋巴结转移都伴有Ⅳ区转移且多发生在Ⅴb区，因此，Ⅳ区可作为Ⅴ区是否存在转移淋巴结的判定标准［20］。