住院部医师诊疗流程

住院部医生诊疗流程

一、患者进入住院部以后，医生应即刻到患者床前，按照主诉、现病史、既往史、个人史、家族史的顺序详细询问病情，不得出现疏漏，然后按顺序进行详细体格检查，重点进行专科检查，给予初步诊断，并对患者进行医保相关要求和健康教育进行宣教。

二、遵照病历书写规范要求，按护理常规、护理等级、饮食、病情重、危、体位、治疗（血压、吸氧、测血糖、心电监护）、陪客、口服药、肌肉注射、静脉注射、静脉输液的顺序下好长期医嘱，临时医嘱血尿粪常规、心电图、胸片、B超作为常规检查每位住院患者都要检查，其他检查根据病情需要开具检查、及时通知护士执行。中药、换药、皮试、24小时内吸氧、测血糖等应开在临时医嘱上。

三、在记录病历书写之前要对住院患者的疾病诊断、用药治疗原则，病情轻重、预后判断、相关并发症等与患者及家属充分沟通，签署知情同意书，知情同意应由患者本人签字，不会签名的按手指印，在病历上要注明具体哪个手指，患者家属签字要有委托同意书和患者家属身份证复印件。

四、对入院患者要在入院后和出院前认真进行病情评估，并逐项填写病情评估表。

五、住院病历要求24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，主治医师查房记录48小时内完成，化验检查报告3日内粘贴到位，除病情特殊需要转诊以外，内科医保住院患者住院天数不少于8天。住院总费用根据医保病种分值控制，一般不低于3000元，不高于6000

元。外科，妇科根据病种分值适当调整，费用超过一万以上要递交医保科，医务科审阅，说明原因，医保科写好特例单议，递交医保中心。出院病人病历3日内交到护士长手中归档。

六、每天按时查房，每次查房要耐心听取病人叙述病情，针对病情进行体格检查，提出需要进一步检验检查的项目，及时向患者汇报检验检查结果，提出护理饮食调摄要求，配合治疗。主任医师、主治医师查房，住院医师应当陪同，上级应当注意分析病情，做好带教工作，下级医师执行上级医师的病情分析和治疗要求，有不同意见也应及时提出讨论，汇总后执行。为不影响患者治疗，当天医嘱变动需要执行的应当在每天九点半之前下好医嘱交给护士执行。对检验检查结果异常的患者，积极治疗，有计划进行复查。

七、住院医师每天至少查房两次，主治医师每周至少查房两次，主任医师每周至少查房一次，值班医师每天晚间休息之前要巡查病房，对病情变化的住院病人要及时处理。值班医师夜间处理病人有困难，电话通知上级医师，上级医师应当到场指导抢救、治疗。

八、住院医师按时书写病程记录，有疑惑问题及时请示上级医师，病程记录满整页要及时打印，送交上级医师修改，上级医师应及时修改下级医师的住院病历与病程记录，保证病历书写符合要求。

九、住院患者中医治疗的，在病程记录中应进行中医辨证分析，中药方剂内容应当在病程记录中记录，中医针灸应当把穴位、补泻手法在病程中记录。

十、患者治疗好转需要出院，应当经过上级医师同意并提前一天告知

患者和办公班护士，提前做好患者在院账目核对，拟好出院小结，准备次日打印，患者出院带药原则上不超过半月量，最多不能超过一个月量，出院记录应及时递交上级医师审阅，对诊断依据不足，治疗经过有瑕疵，应及时修改，未经上级医师审阅的出院记录，不得递交医保中心。