SE癫痫持续状态及处理

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临床上常用的SE定义为：一次癫 痫发作至少持续30分钟以上，或 两次发作间歇期意识不恢复者。
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二、癫痫持续状态的流行病 学
癫痫持续状态（ SE）
——神经科常见严重急症之一 ——占癫痫患者的2.6%-6.0%。
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SE的死亡率
约1%-2%癫痫患者直接死于SE SE患者死亡率在3%-20% 生存者中48%出现精神发育迟滞 37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺
SE及急诊处理
济南脑科医院 神经外科 李蒉煜
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脑水肿
脑水肿是指脑组织的含液量增多而引起的脑容量增加， 是中枢神经系统受到各种外源性或内源性有害因素的刺 激时所产生的一种最常见的非特异性反应。许多病理过 程如缺氧、创伤、辐射、梗死、炎症、肿瘤、中毒等均 可伴发脑水肿。水分聚积于脑间质内称为细胞外水肿， 聚积于细胞内包括胶质细胞或神经细胞内称为细胞内水 肿，二者常同时存在。
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病因
脑水肿的病因包括：颅脑损伤、颅内占位病变、感染 性脑水肿、脑血管病、外源性或内源性中毒、脑的放 射性损害、冷冻伤、妊娠高血压病综合征脑水肿、脑 代谢障碍、脑缺氧、全身性疾病。
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癫痫持续状态（Status epilepticus, SE）
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传统的定义： 指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人
意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以 上者
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一、SE的定义
现代SE概念
Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意识不能 恢复者
Scott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持续5分钟 以上；以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥 应持续至少20分钟
Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神 经功能在持续或反复发作期间不能恢复达30分钟
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【诱病因素】 1.颅脑损伤 颅骨凹陷骨折，对脑 组织产生压迫，或者骨折片刺入脑组织直接致伤，在受 累部位出现脑水肿，爆震伤气浪冲击胸部，或胸部直接 直接受到挤压，使上腔静脉压力急剧升高，压力向颅内 传布冲击脑组织，造成脑组织内毛细血管广泛弥漫性点 状出血，毛细血管通透性增加，常可发生弥漫性脑水肿 ，脑的弥漫性轴索损伤，可继发严重弥漫性脑水肿。
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2.颅内占位性病变 脑的原发性恶性肿瘤所并发的脑 水肿尤其显著，肺癌，绒癌等的脑转移，无论是单发还 是多发的，在病灶的周围都有严重的脑水肿。
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3.脑血管病变 颈内动脉或脑动脉血栓形成或栓 塞，脑脂肪栓塞，使动脉血流减少或中断，使该动 脉供血区发生急性脑供血不足与脑梗死，同时继发 局限性或广泛性的脑水肿，脑动脉瘤或动静脉畸形 破裂出血，蛛网膜下腔出血、脑室内出血同时发生 脑血管痉挛，均继发脑水肿。脑缺氧、癫痫持续状 态、胸部创伤、不同原因所致的呼吸困难或窒息、 心脏骤停，长时间低血压、休克、高原性缺氧、一 氧化碳中毒及其他肺源性脑病，使脑处于缺氧状态 伴随脑水肿。 脑水肿分为血管源性脑水肿、细 胞性水肿、渗透压性水肿和脑积水性脑水肿。脑水 肿常见的症状有癫痫与瘫痪症状加重、头痛、呕吐 加重、躁动不安等，脑水肿严重时有可能会使患者 神志不清，甚至昏迷.
以颅内感染（各种脑炎、脑膜炎及其后遗症）为最多见共 121例（45.5%），
颅脑外伤（包括产伤）43例（46.2%）， 中枢神经系统萎缩变性疾病41例（15.4%）， 脑血管病38例（14.3%）， 颅内占位性病变10例（3.8%）， 中毒及代谢性疾病7例（2.6%）， 结节性硬化2例（0.75%）、 多发性硬化2例（0.75%）， 心脑综合征2例（0.75%）。
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②细胞中毒性脑水肿：临床多种原因引起的急性缺 氧(如心脏停跳、窒息、脑循环中断等)均可引起细 胞中毒性脑水肿，也称细胞性脑水肿。某些外源性 药物中毒、内源性中毒(尿毒症、糖尿病)、急性低 钠血症(水中毒)、化脓性脑膜炎、辐射等也可引起 这种水肿。细胞中毒性脑水肿的发病机制主要与钠 泵功能减退有关，其主要特点是水肿液主要分布于 细胞内，包括神经细胞、神经胶质细胞和血管内皮 细胞等，细胞外间隙不但不扩大，反而缩小。灰质 虽有弥漫性病变分布，但主要变化见于白质。③ Fishman提出第三类脑水肿：称间质性脑水肿，主要 发生于阻塞性脑室积水时，又称为脑积水性脑水肿 。
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在癫痫发作史中可有某些诱发因素， 在428例SE中，能查出诱发因素者307例 ，
主要为抗癫痫药停服，减量或突然换 药共168例（54.7%），
其次为发热、感染76例（24.8%）， 精神心理因素21例（6.8%），过度疲 劳16例（5.2%Fra Baidu bibliotek，
其余为妊娠、饮酒、异菸肼中毒等。
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国内三组SE 370例资料中，有明确诱因
者150例，其中
抗癫痫药停用或减量46例（30.7%）， 感染38例（25.3%）， 精神因素22例（14.7%）， 过度劳累10例（6.7%）， 孕产7例（4.7%）， 饮酒1例（0.7%）， 其他16例（10.7%）。
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据报道428例SE中，
原发性癫痫162例（37.85%），
症状例266例（62.15%），在症状性癫 痫中，
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④渗透压性脑水肿：实验及临床均发现此类脑水肿与 急性水中毒、抗利尿激素分泌不适综合征、血浆低Na+ 低渗透压有密切关系。
⑤流体静力压性脑水肿：任何因素引起的脑毛细血管 的动脉端或静脉端的静力压增高，都将导致压力平衡 的紊乱而产生脑水肿。如严重或快速的动脉压增高， 或静脉回流受阻，脑毛细血管床的压力亦增高，则可 导致细胞外脑水肿或使原有的脑水肿加重。
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临床上脑水肿分为五大类。
①血管源性脑水肿：是最常见的一类。见于脑外伤、肿 瘤、辐射、出血、梗塞、脓肿、化脓性脑膜炎、铅中毒 脑病及脑冻伤等。血管源性脑水肿的主要发病机制是毛 细血管通透性增高，其主要特点是白质的细胞间隙有大 量液体积聚，且富含蛋白质，灰质无此变化。灰质主要 出现血管和神经元周围胶质成分的肿胀(胶质细胞水肿) 。
损直接来源于SE
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1．病因与诱因
SE发生之前，常有不同类型的癫痫 史，报道428例SE中，即往有癫痫史者 335例（78.3%），无癫痫史，首次发作 即呈持续状态者93例（21.7%）。
Barry（1993）报告的217例SE，其 中有明确癫痫史88例（40.6%），无癫 痫史发作史117例（54%），有诱发发作 史12例（5.5%）。