基本公共卫生服务项目培训资料
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（接诊记录 辖区外医疗服务信息搜索表）
第二节 高血压患者健康管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
服务对象
辖区内35岁及以上 原发性高血压患者
服务内容Fra Baidu bibliotek
筛查
随访
体检
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
筛查
首诊测血压
高危人群血压监测
对辖区内35岁及以上常住居 民，每年在其第一次到乡镇卫 生院或村卫生室就诊时为其测 量血压，记录在门诊登记或住 院登记内。
分类干预：
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访时间（一季度一次）。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊 到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 居民健康档案管理 第二节 高血压患者健康管理 第三节 糖尿病患者健康管理 第四节 老年人健康管理
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 居民健康档案管理
一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和 非户籍居民（流动人口）。 以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍 患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。
非同日3次血压测量值
未服药
持续服药
收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg
无论血压高低
均可诊断为高血压
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随访方式：
◆通过预约患者到门诊就诊 ◆电话追踪 ◆家庭访视
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
随访要求：
★真实、完整、准确，录入及时。 ★对原发性高血压患者，每年要提供 至少4次面对面的随访。
注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记录表 填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫生院负 责填写记录表模式不可取。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
高血压患者健康体检：
◆对原发性高血压患者，每年进行1次较全 面的健康检查，可与随访相结合。
◆ 65岁以下高血压患者体检的辅助检查部 分只包括空腹血糖。
◆ 65岁及以上高血压患者按老年人体检完 成。
考核指标：
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年
内辖区内高血压患者总人数×100% 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年
人口总数（18周岁以上人口数）×成年人高血压患病 率（18.8%）。 2.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患 者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数×100％。
二、基本要求
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
◆采用17位编码制，将居民的身份证号作为统一的身份识别码。 ◆档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字 迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数 字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划 去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 ◆记录内容完整、真实、准确、规范。各类检查报告单和转、会 诊的相关记录应粘贴留存归档。 ◆具有必需的档案保管设施设备,指定专职人员负责档案管理,保 证健康档案完整、安全。 ◆档案摆放整齐，分类存放。
▲ 电子健康档案建档率=建立电子健康档 案人数/辖区内常住居民数×100％。
▲ 要求无缺项（联系人、联系方式）， 无重复，死亡或其他原因退出档案管理的要 及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入 时间错误的档案（随访时间、体检时间）。
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五、健康档案内容
★ 个人基本信息 ★ 健康体检 ★ 重点人群健康管理记录 ★ 其他医疗卫生服务记录
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三、档案动态使用
有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范 要求的相关服务记录的健康档案。
※ 健康体检记录（建档体检除外） ※ 随访记录 ※健康教育记录 ※ 就医诊疗记录 ※个人基本信息的更新，如联系方式。
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四.电子档案录入
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随访分类
对血压控制满意 对血压控制不满意
收缩压＜140mmHg 且舒张压＜90mmHg
收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90 mmHg
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随访评估：
对高血压患者进行血压测量并评估： 1. 存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇 卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 2.. 若不需紧急转诊，即进行本次随访。
每半年至少测量1次血压， 记录在高血压高危人群监测 记录表内，并接受医务人员 的生活方式指导。
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长期过量 饮酒者
高血压 家族史
长期高盐 饮食者
长期精神 紧张者
高危人群
长期食用饱 和脂肪酸者
吸烟 肥胖者
男性55岁 及更年期 后的女性
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随访记录表管理和使用：
年初卫生院登记各村高血压患者名单在管理台账 上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用文件夹 把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村 医要找到相应的《高血压患者随访服务记录表》，逐 项进行询问、检查和填写，根据血压测量结果进行分 类和用药指导，确定下次随访日期，并在台账上记录 随访时间，录入电子档案。
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第三节 糖尿病患者健康管理
◆服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 ◆筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，记 录在《糖尿病高危人群监测表》内，并接受医务人员 的健康指导。
糖尿病高危人群：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第二节 高血压患者健康管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
服务对象
辖区内35岁及以上 原发性高血压患者
服务内容Fra Baidu bibliotek
筛查
随访
体检
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
筛查
首诊测血压
高危人群血压监测
对辖区内35岁及以上常住居 民，每年在其第一次到乡镇卫 生院或村卫生室就诊时为其测 量血压，记录在门诊登记或住 院登记内。
分类干预：
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访时间（一季度一次）。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊 到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 居民健康档案管理 第二节 高血压患者健康管理 第三节 糖尿病患者健康管理 第四节 老年人健康管理
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 居民健康档案管理
一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和 非户籍居民（流动人口）。 以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍 患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。
非同日3次血压测量值
未服药
持续服药
收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg
无论血压高低
均可诊断为高血压
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
随访方式：
◆通过预约患者到门诊就诊 ◆电话追踪 ◆家庭访视
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
随访要求：
★真实、完整、准确，录入及时。 ★对原发性高血压患者，每年要提供 至少4次面对面的随访。
注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记录表 填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫生院负 责填写记录表模式不可取。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
高血压患者健康体检：
◆对原发性高血压患者，每年进行1次较全 面的健康检查，可与随访相结合。
◆ 65岁以下高血压患者体检的辅助检查部 分只包括空腹血糖。
◆ 65岁及以上高血压患者按老年人体检完 成。
考核指标：
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年
内辖区内高血压患者总人数×100% 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年
人口总数（18周岁以上人口数）×成年人高血压患病 率（18.8%）。 2.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患 者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数×100％。
二、基本要求
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
◆采用17位编码制，将居民的身份证号作为统一的身份识别码。 ◆档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字 迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数 字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划 去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 ◆记录内容完整、真实、准确、规范。各类检查报告单和转、会 诊的相关记录应粘贴留存归档。 ◆具有必需的档案保管设施设备,指定专职人员负责档案管理,保 证健康档案完整、安全。 ◆档案摆放整齐，分类存放。
▲ 电子健康档案建档率=建立电子健康档 案人数/辖区内常住居民数×100％。
▲ 要求无缺项（联系人、联系方式）， 无重复，死亡或其他原因退出档案管理的要 及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入 时间错误的档案（随访时间、体检时间）。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
五、健康档案内容
★ 个人基本信息 ★ 健康体检 ★ 重点人群健康管理记录 ★ 其他医疗卫生服务记录
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
三、档案动态使用
有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范 要求的相关服务记录的健康档案。
※ 健康体检记录（建档体检除外） ※ 随访记录 ※健康教育记录 ※ 就医诊疗记录 ※个人基本信息的更新，如联系方式。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
四.电子档案录入
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
随访分类
对血压控制满意 对血压控制不满意
收缩压＜140mmHg 且舒张压＜90mmHg
收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90 mmHg
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
随访评估：
对高血压患者进行血压测量并评估： 1. 存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇 卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 2.. 若不需紧急转诊，即进行本次随访。
每半年至少测量1次血压， 记录在高血压高危人群监测 记录表内，并接受医务人员 的生活方式指导。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
长期过量 饮酒者
高血压 家族史
长期高盐 饮食者
长期精神 紧张者
高危人群
长期食用饱 和脂肪酸者
吸烟 肥胖者
男性55岁 及更年期 后的女性
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
随访记录表管理和使用：
年初卫生院登记各村高血压患者名单在管理台账 上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用文件夹 把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村 医要找到相应的《高血压患者随访服务记录表》，逐 项进行询问、检查和填写，根据血压测量结果进行分 类和用药指导，确定下次随访日期，并在台账上记录 随访时间，录入电子档案。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第三节 糖尿病患者健康管理
◆服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 ◆筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，记 录在《糖尿病高危人群监测表》内，并接受医务人员 的健康指导。
糖尿病高危人群：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。