宽QRS波心动过速病例演讲比赛
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心电图：未确定的心动过速，心室率159次/分， 律齐。
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
发作时心电图
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
【如何诊断】
室上速伴差传
预激伴房颤
室速
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
QRS波心动过速的概述
❖ 宽QRS波心动过速是内科医师，尤其是急诊室医 师经常面临的一个难题，对它的正确诊断，不仅 有助于治疗，且对患者的预后判断和进一步处理 亦有重要意义。宽QRS 波心动过速（WCT）是 指QRS 波时限≥120ms，心率>100bpm 的 心动过速。VT和部分SVT均可表现为WCT，但 两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的治 疗，可能加重患者病情。因此，及时和正确地对 WCT进行鉴别诊断是十分重要的。尤其是掌握常 规心电图的鉴别诊断方法，是心内科和急诊科医 师及时诊断和正确处理患者的基本技能。
26mmol/L，GLU 16.9mmol/L，BUN 6.9mmol/L， Tp82g/L，AST 26U/L，CK 33U/L，
心梗三项 CKMB 6U/L，TNT 8.33pg/mL。
血常规：WBC 6.4×10^9/L，N 5.0×10^9/L。 RBC5.13×10^12/L，Hb141g/L，PLT191×10^9/L。
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
【病因】
病因和机制
室性心动过速
室上速伴束支阻滞。
室上速伴室内差传
起搏器
枣庄市立医院急诊科
宽QRS心动过速分类
其他（高钾/药物…）
室上速经旁路前传 （房室折返或房颤）
2020/7/2
病因和机制
【发生机制】
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴束支阻滞或差传 室速
枣庄市立医院急诊科
➢ 心电监测下的行增加迷走张力的动作
▪ 心动过速突然终止SVT？ ▪ 显露房扑/房颤（心室率可减慢） ▪ 显现VT的室房传导（室房逆传减少）
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
VT与SVT的鉴别诊断
【ECG的一般性分析-1】
➢ 重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％） ▪ 描记12导联心电图 ▪ 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） ▪ 逆行P波数量少于QRS数量 ▪ ST-T形态的不规整提示室房分离 ▪ 寻找心室夺获和室性融和波 ▪ 食管导联（清晰的P波有助于鉴别）
➢ T 36.1℃ P 159次/分 R 22次/分 BP 165/86mmHg
➢ 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦 音。
➢ 心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩心界不大， 心率159次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
【辅助资料】
病例资料
血生化：Na 139mmol/L，K 4.5mmol/L，CO2
➢ 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大
枣庄市立医院急诊科
Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 10920: 2900/75/-2912
VT与SVT的鉴别诊断
【体检的价值】
➢ 寻找室房分离的体征
▪ 颈静脉“炮A波”（提示房室同时收缩） ▪ S1强弱不等 ▪ 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
ECG长条记录有助于发现VA分离
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
VA呈2：1传导VT
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
VT时的心室夺获和室性融合波
V1
E
F
C
VT (E)
枣庄市立医院急诊科
融和波（F）
夺获（C）
Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.
2020/7/2
VT与SVT的鉴别诊断
ECG的一般性分析-2
➢ 心动过速频率：无价值
➢ 心动过速的规整性：房颤伴差异传导时心律明显不齐
➢ 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见 于VT
➢ QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能 性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms）， >140ms是差传极少
鉴别）
2020/7/2
aVR单导联诊断的4步流程(2008年）
枣庄市立医院急诊科
wk.baidu.com
2020/7/2
❖ 第一步QRS波起始波为R波
2020/7/2
VT与SVT的鉴别诊断
【病史的价值】
➢ 病史可提供诊断线索 ➢ 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
➢ AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传 导作用 ，如心律平使房扑心室率加快）
➢ 胸前QRS导联的同向性高度提示VT
➢ 左或右束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波
形态
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
心电轴极度右偏－几乎肯定为VT
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
胸前QRS导联的同向性
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波形态
❖ 右胸和左胸导联QRS波的图形特点
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
发作时心电图
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
诊断标准历程
1991年Brugada标准
2007年Vereckei方案
1988年Kindwall 标准
诊断标准历程
1981年Wellens 标准
枣庄市立医院急诊科
2008年Vereckei方案 （新AVR导联方案
慌、胸闷及左肩背部放射痛，
➢ 无头晕，无憋喘，无恶心、呕吐，无大汗，无意识障碍及 肢体运动障碍。
➢ 发病后自服硝酸甘油及速效救心丸后疼痛渐减轻。 ➢ 既往有糖尿病病史6年余，冠心病病史、曾植入7枚支架，
无吸烟、饮酒史，无高血压病史，无家族遗传病史。
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
【体格检查】
病例资料
宽QRS心动过速病例分享
分析与讨论
枣庄市立医院急诊科 渠继来
目录
枣庄市立医院急诊科
目录
病例资料 QRS波心动过速的概述 病因与机制 VT与SVT的鉴别诊断 诊断标准历程 aVR单导联诊断的流程 处理原则
2020/7/2
【病史】
病例资料
➢ 孙某，女，72岁 ➢ 因胸骨后疼痛4小时入院 ➢ 4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴头痛、心
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
发作时心电图
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2020/7/2
【如何诊断】
室上速伴差传
预激伴房颤
室速
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2020/7/2
QRS波心动过速的概述
❖ 宽QRS波心动过速是内科医师，尤其是急诊室医 师经常面临的一个难题，对它的正确诊断，不仅 有助于治疗，且对患者的预后判断和进一步处理 亦有重要意义。宽QRS 波心动过速（WCT）是 指QRS 波时限≥120ms，心率>100bpm 的 心动过速。VT和部分SVT均可表现为WCT，但 两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的治 疗，可能加重患者病情。因此，及时和正确地对 WCT进行鉴别诊断是十分重要的。尤其是掌握常 规心电图的鉴别诊断方法，是心内科和急诊科医 师及时诊断和正确处理患者的基本技能。
26mmol/L，GLU 16.9mmol/L，BUN 6.9mmol/L， Tp82g/L，AST 26U/L，CK 33U/L，
心梗三项 CKMB 6U/L，TNT 8.33pg/mL。
血常规：WBC 6.4×10^9/L，N 5.0×10^9/L。 RBC5.13×10^12/L，Hb141g/L，PLT191×10^9/L。
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
【病因】
病因和机制
室性心动过速
室上速伴束支阻滞。
室上速伴室内差传
起搏器
枣庄市立医院急诊科
宽QRS心动过速分类
其他（高钾/药物…）
室上速经旁路前传 （房室折返或房颤）
2020/7/2
病因和机制
【发生机制】
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴束支阻滞或差传 室速
枣庄市立医院急诊科
➢ 心电监测下的行增加迷走张力的动作
▪ 心动过速突然终止SVT？ ▪ 显露房扑/房颤（心室率可减慢） ▪ 显现VT的室房传导（室房逆传减少）
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
VT与SVT的鉴别诊断
【ECG的一般性分析-1】
➢ 重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％） ▪ 描记12导联心电图 ▪ 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） ▪ 逆行P波数量少于QRS数量 ▪ ST-T形态的不规整提示室房分离 ▪ 寻找心室夺获和室性融和波 ▪ 食管导联（清晰的P波有助于鉴别）
➢ T 36.1℃ P 159次/分 R 22次/分 BP 165/86mmHg
➢ 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦 音。
➢ 心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩心界不大， 心率159次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
【辅助资料】
病例资料
血生化：Na 139mmol/L，K 4.5mmol/L，CO2
➢ 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大
枣庄市立医院急诊科
Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 10920: 2900/75/-2912
VT与SVT的鉴别诊断
【体检的价值】
➢ 寻找室房分离的体征
▪ 颈静脉“炮A波”（提示房室同时收缩） ▪ S1强弱不等 ▪ 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
ECG长条记录有助于发现VA分离
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
VA呈2：1传导VT
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2020/7/2
VT时的心室夺获和室性融合波
V1
E
F
C
VT (E)
枣庄市立医院急诊科
融和波（F）
夺获（C）
Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.
2020/7/2
VT与SVT的鉴别诊断
ECG的一般性分析-2
➢ 心动过速频率：无价值
➢ 心动过速的规整性：房颤伴差异传导时心律明显不齐
➢ 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见 于VT
➢ QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能 性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms）， >140ms是差传极少
鉴别）
2020/7/2
aVR单导联诊断的4步流程(2008年）
枣庄市立医院急诊科
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2020/7/2
❖ 第一步QRS波起始波为R波
2020/7/2
VT与SVT的鉴别诊断
【病史的价值】
➢ 病史可提供诊断线索 ➢ 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
➢ AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传 导作用 ，如心律平使房扑心室率加快）
➢ 胸前QRS导联的同向性高度提示VT
➢ 左或右束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波
形态
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2020/7/2
心电轴极度右偏－几乎肯定为VT
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2020/7/2
胸前QRS导联的同向性
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波形态
❖ 右胸和左胸导联QRS波的图形特点
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2020/7/2
发作时心电图
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
诊断标准历程
1991年Brugada标准
2007年Vereckei方案
1988年Kindwall 标准
诊断标准历程
1981年Wellens 标准
枣庄市立医院急诊科
2008年Vereckei方案 （新AVR导联方案
慌、胸闷及左肩背部放射痛，
➢ 无头晕，无憋喘，无恶心、呕吐，无大汗，无意识障碍及 肢体运动障碍。
➢ 发病后自服硝酸甘油及速效救心丸后疼痛渐减轻。 ➢ 既往有糖尿病病史6年余，冠心病病史、曾植入7枚支架，
无吸烟、饮酒史，无高血压病史，无家族遗传病史。
枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
【体格检查】
病例资料
宽QRS心动过速病例分享
分析与讨论
枣庄市立医院急诊科 渠继来
目录
枣庄市立医院急诊科
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病例资料 QRS波心动过速的概述 病因与机制 VT与SVT的鉴别诊断 诊断标准历程 aVR单导联诊断的流程 处理原则
2020/7/2
【病史】
病例资料
➢ 孙某，女，72岁 ➢ 因胸骨后疼痛4小时入院 ➢ 4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴头痛、心