宽QRS波心动过速病例演讲比赛
宽QRS波心动过速体表心电图诊断要点论文
宽QRS波心动过速的体表心电图诊断要点【中图分类号】r541.7+1【文献标识码】c【文章编号】1672－3783(2011)06－0040－02【关键词】宽qrs波心动过速宽qrs波群心动过速(wide qrs complex taehy—cardia wct)一般指qrs时限>0．12 s、频率>100次／min的心动过速[1]，是临床常见的心血管急症，可由冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱及药物(如奎尼丁、胺碘酮)中毒等不同原因引起，亦见于健康青年人。
宽qrs波群心动过速的起源部位不同，可以是室性或室上性，两者的处理和预后完全不同，两者的诊断和鉴别诊断较为繁琐，近年来随着电生理和心脏介入治疗技术的进展，对伴有宽qrs波群心动过速的诊断和治疗有了长足进步。
宽qrs波群心动过速分为室性心动过速(ventric—ular tachycardia，vt)、室上性心动过速(supraventricu—lar tachycardia，svt)、心房颤动，心房扑动。
其病史和临床表现对鉴别诊断有重要的参考价值，一般认为既往无心脏病史而反复发作的宽qrs波群心动过速，特别是年轻人多提示为svt或预激综合征；而有器质性心脏病病史，特别是发生在心肌梗死之后首先考虑为vt。
此外，右心室发育不良、长qt间期综合征往往有家族史。
但值得指出，vt可发生于正常心脏者，因此，不能因为是年轻人或单凭无心脏病，将其一概诊断为svt，况且还有svt和vt并存者。
但有一些学者认为，所谓“正常”人无心脏病者，应进行详尽检查，尤其是进行有创检查时，常能发现心脏的细微病变[2-5]。
心动过速时临床表现良好、血流动力学影响小者支持svt，反之则多支持vt，但个别频率极快且持续时间长的svt也可伴有明显血流动力学障碍的表现，但极少引起意识丧失(阿一斯综合征)。
偶尔，持续性vt如心室率不太快，也可不伴严重的血流动力学障碍。
鉴于血流动力学状态、年龄和宽qrs波群心动过速之间有明显重叠，因此这些指标的鉴别意义受到限制。
宽QRS波心动过速的课件
宽QRS波心动过速可分为室上性 宽QRS波心动过速和室性宽QRS 波心动过速两种类型。其中，室 上性宽QRS波心动过速常见于房 室折返性心动过速、房室结折返 性心动过速等；室性宽QRS波心 动过速常见于室性期前收缩、室 性心动过速等。
诊断依据及方法
心电图检查
影像学检查
心电图检查是诊断宽QRS波心动过速 的主要方法，可通过观察QRS波形态、 宽度、心室率等指标进行判断。
与室性心动过速鉴别
室性心动过速的QRS波通常增宽明显，且心室率较快。通过 心电图检查和电生理检查可进行鉴别。同时，还需要排除其 他原因引起的宽QRS波，如束支传导阻滞、室性期前收缩等。
03
宽QRS波心动过速 治疗策略与方案 选 择
治疗原则及目标
治疗原则
尽快终止心动过速，恢复窦性心 律，保护心功能，预防复发。
回顾本次课件重点内容
1 2 3
宽QRS波心动过速定义与分类 明确了宽QRS波心动过速的概念，包括室上性心 动过速伴差异性传导、室性心动过速等类型。
诊断方法与流程 总结了心电图、电生理检查等诊断手段，强调了 正确诊断的重要性。
治疗策略与选择 讨论了药物、电复律、射频消融等治疗方法，提 出了个体化治疗原则。
01
为家属提供相关的医疗知识和护理技能培训，帮助他们更好地
照顾和支持患者。
社会支持网络
02
建立患者互助小组、线上论坛等，让患者之间分享经验、互相
鼓励，减轻心理负担。
资源整合
03
与相关医疗机构和慈善组织合作，为患者提供医疗援助、经济
支持等，减轻治疗负担。
06
总结：提高宽QRS 波心动过速诊治水 平，改善患者预后
治疗目标
缓解症状，改善患者生活质量， 降低并发症风险。
宽QRS波心动过速PPT课件
3.严重器质性心脏病或心肌病；心室扩大及室 壁运动功能障碍等,均有利于室速的发生。 QRS波群出现幅度偏低，显著切迹,两峰＞40ms, 称丑征(Ugly sign), 提示存在室壁运动及传导异 常,有利于室速的诊断。
32
切迹间距＞40ms,提示心室扩张和室壁运动不
宽QRS波心动过速 诊断与鉴别诊断进展
1
宽QRS波心动过速大部分为室性心 动过速,此外还可能为：室上速合并 束支传导阻滞；室上速伴室内差异 性传导及室上性冲动由房室旁路下 传至心室。
2
据Akhtar(1988)150例宽QRS波相对 出现率的分析,室速占81%；室上速伴 束支阻滞或室内差异传导占14%；室 上速由房室旁路下传而引起QRS波增 宽占5%。可见在宽QRS波心动过速中, 绝大多数为室性心动过速。
5
恶性室性心律失常包括:
①.心室率>230bpm的单形室性心动过速; ②. 心室率逐渐加速的室速,有发展成为室扑、室 颤的趋势。 ③.室速伴严重血液动力学障碍，如低血压、休克、 左心衰竭等。 ④.多形性(含扭转性)室速，发作时伴晕厥。 ⑤.特发性室扑或室颤，开始即为室扑或室颤，临 床可见阿-斯氏征发作。
48
Brugada 方案:(敏感性为98.7%,特异性 为96.5%),符合室速的诊断条件为: 1.所有心前导联均无RS形波，(RS形包括 RS,rS,Rs;不包括QR,qR,QRS形)； 2.若为RS波形,R-S间期>100ms； 3.存在房室分离；
49
4.V1、V2及V6的图形符合室速的特征。 如果心动过速的QRS呈RBBB形态,V1、V2
困难的是房率与室率相等，难于区别房速或室速1:1室房逆传， 此时可用ATP抑制心房活动，形成室房逆传阻滞。如A波减少，而 室率不变，说明为A波为室房逆传，室速诊断成立。
1例宽QRS波群心动过速心电图诊断的综合分析
宽QRS心动过速演示文稿
现在是27页\一共有67页\编辑于星期三
QRS波呈RBBB型, V1导联呈qR型, V6导联呈QS型，提示为左室VT
现在是28页\一共有67页\编辑于星期三
患者男性，58岁，临床诊断：冠心病。
可见有3种形态的QRS波，一种为窦性下传正常的QRS波；大部分呈LBBB图形，QRS时限 130ms，其前后无相关P波，R-R间期不规则，频率150次/min左右；第3种形态介于正常与 LBBB图形之间（箭头所示），其前可见窦性P波，此为不同程度的室性融合波。说明该心动 过速是来源于右室的VT。V1导联r波肥胖＞30ms，r波起点至S波的最低点时间＞60ms； V5导联为单形R波也符合室速。
V6导联：QRS波呈rS或QS型； ④房室分离及心室夺获。
现在是41页\一共有67页\编辑于星成，专用于右室室速 的诊断：
①V1、V2导联的r波时限＞30ms； ②V1、V2导联S波降支有切迹； ③V1、V2导联的rS间期＞60ms； ④V6导联有q波或Q波； ⑤QRS波时限≥160ms。
Steurer三步流程（1994年）
[VT与旁路前传的AVRT鉴别]
1. V4-V6导联QRS波主波向下
否
是
VT
2. V2-V6导联任一导联出现QR波
否
是
VT
3. 室房分离
否
是 VT
旁路前传的AVRT
现在是44页\一共有67页\编辑于星期三
现在是45页\一共有67页\编辑于星期三
Vereckei新四步流程（2007年）
QRS电轴
如果心动过速时QRS电轴在“无人区” 即I和avF 导联的QRS波均为负向波（－90°～±180°）， 提示为VT，符合率几乎可达100％。
【学习小组】专题3 宽QRS波心动过速的诊断
宽QRS波心动过速的诊断一些医生还在应用单纯的临床症状（例如血压稳定等）鉴别诊断室速。
尽管70%为室速，然而急诊常过多诊断为室上性心动过速伴束支阻滞。
有些人根据患者年龄来诊断室上速。
虽然有些情况下难以判定，但是提高诊断水平仍十分重要，因为有时患者的生命完全取决于急诊医生的判断及采取的措施。
Brugada四步诊断法提供了树状结构，便于记忆，然而不适合预激，很多判断室速的方法，各有利弊。
有必要进行总结，希望贴图进行深入讨论。
希望：释放你的热情，好好耕耘这片土地要求：1。
在每个专题学习里，大家能多去看书，好好学习；2。
把你在学习中学到有用的在这写出来，最好能联系实践；3。
在你转载其他书集的内容时，请务必注明书集名称、作者、出版社等；4。
如果你在某些方面有独到见解，加分从优；5。
选择专题要比较实用为主；6。
请大家不要在这灌水，如说：好啊、我支持、谢谢等于主题无关的言论！很值得学习各位，请注意，我不是要大家讨论下面的心电图，那不过是提供个素材而已，希望大家把平时遇到的值得研究探讨，尤其有电生理结果的，结合学习的心得体会，或是经验教训发上来，最好有图。
本贴是专题讨论，而非仅仅下面一个心电图的讨论。
切记。
下面这个图已在心版讨论过，为提供讨论素材，发上来。
/bbs/post/view?bid=47&id=7706811有战友问Brugada四步法，我觉得上图已非常直观，看来仍有必要文字说明一下。
用改良Brugada四步法判断宽QRS心动过速(WRT)：①若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT，否则下一步。
②若任一胸前导联RS波谷时间＞100 ms，诊断为VT，否则下一步。
③有房室分离诊断为VT，否则下一步。
④呈RBBB型者，AVF呈主波向下为室速，否则室上速。
呈LBBB型者，AVF呈主波向上或呈QS型为室速，否则室上速。
学习中！上图应该是例室上速伴室内差异传导。
1、V3－V6胸导有RS型2、各导联R-S<100ms3、无房室分离，V2导R波降支切迹应为交界性的性波！4、不符合室速特征，特别是长II导联rS型。
预激综合征合并宽QRS波心动过速诊治体会
能 是颈激 和 ＶＴ的 心室激 动 时 序 是 偏心 的 ， 激 改 变 预
发作 ¨ 例次 。逆 向 ＡＶ—Ｒ Ｔ组 中 ， 率≤ ｔ０ ｐ 者 心 ８ｂｍ ２侧次 ， ８ ～２ ０ ｐ 者 ４例 次 ， 率 ＞ ２ ０ ￣ 者 ２ １１ ０ ｂ ｍ 心 ０ ｂ） ｍ
例次 ； ｆ 中 ， 短 预 激 性 Ｒ Ｉ ≤ ２ ０ Ａ 组 最 Ｒ 期 ０ ｍｓ者 ２例 次 ，０ ～ ２ ０ ２ ｌ ５ ｍｓ者 ３例 次 ， ２ ０ ＞ ５ ｍｓ者 ６例 次 １例 演 变为毫颤 者 ， 时最 短预 激性 Ｒ 问期 ２０ ， Ａｆ Ｒ ０ ｍｓ １３ 治疗 方法搜 结 果 ： ．
道 ． 室激 动经 多条旁 道使 心房 肌多点 不 同步受 激 ， 心 心
平 ， 文总 结近 １ 内 １ 患者 】 本 ０年 ３例 ９侧淡 发作 诊治经 验结合 文献 报 道如下 ：
ｌ 临 床 资 料
１ １ 一般 资料 ： ９例 ， ４侧 ， 龄 ２ ～ ５ （ ． 男 女 年 ３ ３ 平 均 ３ ． ±７ ８ 岁。１例合 并 高血 压性 心 脏病 ， ３２ ． ） 其余 １ ２
小应 期 ＜ ２０ ７ ｍｓ或 Ａ｛时 最 短 预 激 性 Ｒ 问 期 ≤ Ｒ
药物 复律 ： ①普 鲁 卡 因酰 胺 １ ２ ／ ｎ静 滴治 ～ ｍｇ ｍｉ
疗 ＡＶ— ＲＴ ２例 次 ， 在 半 小 时 内 转 复 。② 利 多 吲 ： 均
静 推 ｌ０ ０ ｍｇ后 ｌ ｍｇ ｍ［ 滴维 持 ， 例 Ａｆ ￣３ ／ ｎ静 １ 患者 Ｆ
ＡＶ Ｒ 约 ５ ， 并 Ａｆ 生 率 １ ～ ３ Ｔ 台 发 １ ９
逆 向
ＡＶ Ｒ７ 发 生 于旁 道 前 向有 效 不 应期 短 于房 室 交 界 、 医前 向雨 效 不应 期患 者 ， 时早 搏 通 过 旁 道下 传 心 室 适 经房室 交 界区逆 传形 成 逆 向 ＡＶ ＲＴ。预 激 合并 Ａｆ 确 印机 制不 清 ， 目前有 以下 解释 ： ①心室 激动从 旁道 逆 传 人心 房 ． 逢 心 房 肌 易 损期 引起 Ａｆ ② ＡＶ ＲＴ 恰 ｏ率过快 ， 引起 心房压 力增 高 ， 房肌缺 血及 心房 激动 心 顺序异 常 ， 心房 肌 易损 性 增 加 ， 变 为 Ａｆ 蜕 。③ 多 条 旁
宽QRS波群心动过速_赵昜
（ － ９０°～－ １８０°） ， 表现为Ⅰ、ａＶＦ ＱＲＳ 主波均向下。无 人区电轴见于任一心室源性心动过速（ Ｗｅｌｌｅｎｓ， １９８２） （ 图 ５、图 ６） ， 但需排除： ①患者在窦性心律时已存在无
滞图形而表现为 ＱＲＳ 波群主波一致正或负， 称为同 人区电轴， ②逆向性房室折返性心动过速（ 旁道为房室
（ ｐｒｅｅｘｃｉｔｅｄ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ） ， 占 ５％。
诊断房室分离， 首先要仔细寻找分离的 Ｐ 波， Ｓ５ 导联
其次还可见于： ①室上性心动过速应用抗心律 （ 阳极置于胸骨右缘第 ５ 肋间， 阴极置于胸骨柄） 和
失常药物（ ⅠＡ、ⅠＣ、Ⅲ类） 或电解质紊乱（ 高钾血症） 所致的心室内传导异常。②起搏器相关的心室起搏
远较左束支传导阻滞型室上性心动过速多见， 后者 常提示心脏病变较广泛。
三 、快 速 性 室 上 性 心 律 失 常 伴 旁 道 顺 向 性 心 动 过速
这种宽 ＱＲＳ 波群心动过速也称预激性心 动 过 速。有关旁道在心动过速中的作用有 ３ 种情况。
特发性室性心动过速、分支型室性心动过速的 ＱＲＳ 分性心室 夺 获） ， 二 者 发 生 率 仅 约 ５％， 并 多 见 于 频
波群相对较 窄（ ０．１２ｓ 左 右） ， 称 为 窄 ＱＲＳ 波 群 室 性 率较慢的室性心动过速（ 图 １、图 ３） 。
心动过速。宽 ＱＲＳ 波群心动过速的心电图特征为：
食管心电图有助于显示 Ｐ 波（ 图 １） 。另外， 物理诊断 可观察到间有颈静脉强烈搏动即相当于颈静脉搏动
心律。起搏器介导的心动过速 （ ｐａｃｅｍａｋｅｒ ｍｅｄｉａｔｅｄ 图的炮波（ ｃａｎｎｏｎ ａ ｗａｖｅ） ， 心脏听诊可闻及第 １ 心音
宽QRS波心动过速病例演讲比赛
E
F
C
VT (E)
枣庄市立医院急诊科
融和波（F）
夺获（C）
11/11/2016
Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.
VT与SVT的鉴别诊断
ECG的一般性分析-2
心动过速频率：无价值
心动过速的规整性：房颤伴差异传导时心律明显不齐
枣庄市立医院急诊科
11/11/2016
发作时心电图
枣庄市立医院急诊科
11/11/2016
第四步：Vi/Vt≤1
枣庄市立医院急诊科
11/11/2016
枣庄市立医院急诊科
11/11/2016
发作时心电图
Vi/Vt＞1 Vt=1.0
Vi=2.8
枣庄市立医院急诊科
11/11/2016
【怎么办】
11/11/2016
诊断标准历程
1991年Brugada标准 2007年Vereckei方案
1988年Kindwall 标准
诊断标准历程
1981年Wellens 标准
2008年Vereckei方案 （新AVR导联方案 鉴别）
枣庄市立医院急诊科
11/11/2016
aVR单导联诊断的4步流程(2008年）
QRS波心动过速的概述 宽QRS波心动过速是内科医师，尤其是急诊室医 师经常面临的一个难题，对它的正确诊断，不仅 有助于治疗，且对患者的预后判断和进一步处理 亦有重要意义。宽QRS 波心动过速（WCT）是 指QRS 波时限≥120ms，心率>100bpm 的 心动过速。VT和部分SVT均可表现为WCT，但 两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的治 疗，可能加重患者病情。因此，及时和正确地对 WCT进行鉴别诊断是十分重要的。尤其是掌握常 规心电图的鉴别诊断方法，是心内科和急诊科医 师及时诊断和正确处理患者的基本技能。
由临床病历分析宽QRS波心动过速的鉴别诊断
由临床病历分析宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速是临床心律失常的常见图形之一，如何快速识别和处理宽QRS波心动过速，是临床医生特别是急诊医生需要熟练掌握的重要技能。
本文从3例同为宽QRS波心动过速而发生机理不同、处理方法不同的病例，来分析宽QRS波心动过速的鉴别诊断。
1 病历资料病历1：患者王某，男，65岁，主因阵发性胸闷、心悸10余年，加重1h 急诊入院。
入院查体：Bp150/70mmHg，神清，步入诊室，心脏听诊心室率168次/min，律不齐，心音强弱不均。
即刻心电图示宽QRS波心动过速（见图1）。
立刻予可达龙150mg稀释后静推，然后予可达龙300mg静点维持，同时准备电转复，用药后约20min，心电图示窦性心律，典型的预激综合征表现，后转上级医院行旁路射频消融治疗。
临床诊断：预激综合症并心房纤颤。
病历2：患者周某，男，74岁，主因发作性心前区疼痛2年，加重伴胸闷、气短30min入院，入院查体：Bp120/60mmHg，神清，抬入病房，心脏听诊心室率150次/min，律齐，双肺底散在湿罗音，心电图示宽QRS波心动过速（见图2）。
常规吸氧，立即予西地兰0.4mg稀释后静推、速尿20mg静推。
用药后约30min，心率降到90次/mim，心电图示窦性心律、完全性左束支传导阻滞。
临床诊断：急性左心衰，窦性心动过速、完全性左束支传导阻滞。
病历3：患者丛某，女，75岁，因泌尿系结石住院，次日中午突发心前区疼痛伴胸闷、气短，即刻测Bp100/80mmHg，心脏听诊心室率150次/min，律齐，心电图示宽QRS波心动过速（见图3）。
立刻予可达龙150mg稀释后静推，然后可达龙300mg、1mg/min静点维持，用药后约10min，心电图转为窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST-T改变，给予抗血小板、扩血管药物治疗，后转上级医院行冠脉介入治疗。
临床诊断：急性冠脉综合症、室性心动过速。
2 讨论从上述3例临床病历分析：同为宽QRS波心动过速，其发生机理不同，临床风险不同，处理的方法也不同。
宽QRS波心动过速24例快速诊断临床分析
宽ＱＲＳ波心动过速２４例快速诊断临床分析宽QRS波心动过速是指心室率＞100 次/min的心动过速，既见于室性心律失常，又见于宽QRS波型室上性心律失常，快速做出诊断对指导临床治疗具有重大意义，现将笔者在临床上遇到的部分病例分析总结如下。
1 资料与方法1．1 对象选择2007年1月至2009年1月住院患者中诊断为宽QRS心动过速的24例患者作为研究对象。
其中男18例，女6例。
年龄28~88岁，平均55岁。
临床疾病为高血压病、心力衰竭、风湿性心脏病、呼吸衰竭、心肌病和特发病例(年轻无器质性心脏病)等。
1．2 方法采取同步12导联心电图机对24例患者描记心电图。
1．3 诊断标准依据宽型QRS心动过速诊断术(wellens四步法)和brugada 四步法［1］及无人区心电轴概念［2］等方法分析诊断。
2 结果2．1 室性心动过速(室速，VT) 12例，均发生于基础疾病为药物中毒、高血压、冠心病包括心肌梗死、肥厚性心肌病和异常激动无器质性心脏疾病患者。
心室率在144~200次/min之间，心电轴分布于101°~270°之间，其中无人区心电轴5例，房室分离1例。
2.2 预激综合征(马海姆氏束) 心动过速4例，其中2例合并心房纤颤；2例陈旧性心肌梗死，其中1例合并心房纤颤。
两者心室率为128~200 次/min，心电轴分布于+125°~74°。
2．3 快速心房纤颤并3相束支阻滞型心动过速8例，其中右束支阻滞型5例，左束支阻滞型2例，左前分支+右束支阻滞型1例，均发生于冠心病、心力衰竭、风湿性心脏病(风心病)、高血压病、心房纤颤。
上述心室率为128~200次/min，心电轴分布于+125°~74°。
2．4 宽QRS心动过速，死亡5例，其中室速3例，马海姆氏束心动过速2例。
3 讨论QRS波时限≥0.12 s，心室率＞100次/min的心动过速称为宽型QRS心动过速［3］。
郭继红-宽QRS波心动过速
室性融和波和室上性夺获
室性融和波和室上性夺获
室上性夺获和室性融合波
室性融和波和室上性夺获
• 单凭心室融和波不能排除室上速
1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄， 表现为心室融和波
2. 预激伴房颤时，也可以发生融和波，但 RR间期不等
额面电轴
额面电轴
额面电轴
宽QRS波心动过速鉴别要点
1.临床表现 2.心电图特征
（1）房室分离 （2）室上性夺获与融合波 （3）QRS波形态 （4）电轴 （5）QRS波时限 （6）胸导联同向性
3.心脏电生理检查
宽QRS波心动过速鉴别的临床表现
1.器质性心脏病史：
① 心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、
其他器质性心脏病史：
QRS波时限
左室特发性室速
左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms
RR间期规则性
RR间期规则性
RR间期的规则性
• RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速 • RR间期基本规则，相差小于40ms：室速 • RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征
并发房颤
RR间期规则性
• 当QRS波形态和RR
3. 发作时，静脉给予腺苷, 腺苷能够终止则提示为 室上伴预激
4. 发作时,记录食道电图，窦律时S1S1递增性刺激观 察QRS波形态的变化
其他
束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速
• 束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者
由右束支传出，表现LBBB，类 SVT伴差传
其他
表现为窄QRS波的室速：≤140ms （1）间隔起源的室速 （2）心室激动很快穿入希浦系统,<1%
起搏器术后的宽QRS波群心动过速
起搏器术后的宽QRS波群心动过速北京大学人民医院作者：许原牟延光苑翠珍郭继鸿文章号：W0849352013-3-20 14:47:16对于植入起搏器的患者必须进行直流电复律时，应注意这种患者直流电复律时的特点。
目前起搏器的线路均设有除颤保护装置，一般情况下，小于300J能量的电击不会导致起搏器损坏，所以起搏器植入患者接受直流电复律时相对比较安全；此外，双极起搏系统比单极起搏系统因电击出现起搏障碍的机会要少，因此当患者为单极起搏时，如条件允许可在除颤前将单极起搏程控为双极起搏，但应注意程控前须确定患者植入的是双极电极。
牟医师（住院医师）：今天查房的患者，男，60岁。
因“胸闷、憋气10年，加重伴心悸2小时”就诊。
患者于10年前活动时出现阵发性胸闷、憋气，伴头晕、乏力，无黑矇、晕厥。
半年前曾行心电图检查，诊断三度房室阻滞，植入双腔起搏器。
2小时前突感心悸，胸闷憋气加重，急诊收入院。
同步记录12导联心电图（图1）示：宽QRS波群心动过速，节律匀齐，频率18 7次/分。
根据Vereckei等提出的应用aVR单一导联鉴别诊断宽QRS波群心动过速的方法对该心电图进行分析，该图中aVR导联呈rSr’型，初始r波时限＞40ms，符合该诊断方法的第2步标准，因此，我诊断该图为室性心动过速。
入院体检：脉搏181次/分，血压110/73 mmHg。
胸前左锁骨下区可见手术瘢痕，触及脉冲发生器轮廓。
双肺听诊未闻及啰音。
心率1 81次/分，心律齐，无杂音。
腹部（—）。
电解质、心肌酶、空腹血糖均正常。
初步诊断：三度房室阻滞、心脏起搏器（DDD）植入术后、室性心动过速。
入院后立即行吸氧、心电监护、血压监测，静脉给予胺碘酮治疗，心悸症状消失后再次记录心电图（图2）显示仍为宽QRS波群，且节律匀齐，频率115次/分，aVR导联呈R波，V1导联类似左束支阻滞图形，如果仍按照Vereckei4步诊断法，该图仍应诊断室速，但是图中12导联的QRS波形、频率均与图1完全不同，对此我感到十分困惑，在此提出讨论。
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枣庄市立医院急诊科
2020/7/2
【病因】
病因和机制
室性心动过速
室上速伴束支阻滞。
室上速伴室内差传
起搏器
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宽QRS心动过速分类
其他（高钾/药物…）
室上速经旁路前传 （房室折返或房颤）
2020/7/2
病因和机制
【发生机制】
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴束支阻滞或差传 室速
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❖ 右胸和左胸导联QRS波的图形特点
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2020/7/2
发作时心电图
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2020/7/2
诊断标准历程
1991年Brugada标准
2007年Vereckei方案
1988年Kindwall 标准
诊断标准历程
1981年Wellens 标准
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2008年Vereckei方案 （新AVR导联方案
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2020/7/2
ECG长条记录有助于发现VA分离
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2020/7/2
VA呈2：1传导VT
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2020/7/2
VT时的心室夺获和室性融合波
V1
E
F
C
VT (E)
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融和波（F）
夺获（C）
Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.
➢ 心电监测下的行增加迷走张力的动作
▪ 心动过速突然终止SVT？ ▪ 显露房扑/房颤（心室率可减慢） ▪ 显现VT的室房传导（室房逆传减少）
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2020/7/2
VT与SVT的鉴别诊断
【ECG的一般性分析-1】
➢ 重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％） ▪ 描记12导联心电图 ▪ 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） ▪ 逆行P波数量少于QRS数量 ▪ ST-T形态的不规整提示室房分离 ▪ 寻找心室夺获和室性融和波 ▪ 食管导联（清晰的P波有助于鉴别）
心电图：未确定的心动过速，心室率159次/分， 律齐。
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发作时心电图
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【如何诊断】
室上速伴差传
预激伴房颤
室速
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2020/7/2
QRS波心动过速的概述
❖ 宽QRS波心动过速是内科医师，尤其是急诊室医 师经常面临的一个难题，对它的正确诊断，不仅 有助于治疗，且对患者的预后判断和进一步处理 亦有重要意义。宽QRS 波心动过速（WCT）是 指QRS 波时限≥120ms，心率>100bpm 的 心动过速。VT和部分SVT均可表现为WCT，但 两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的治 疗，可能加重患者病情。因此，及时和正确地对 WCT进行鉴别诊断是十分重要的。尤其是掌握常 规心电图的鉴别诊断方法，是心内科和急诊科医 师及时诊断和正确处理患者的基本技能。
➢ 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大
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Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 10920: 2900/75/-2912
VT与SVT的鉴别诊断
【体检的价值】
➢ 寻找室房分离的体征
▪ 颈静脉“炮A波”（提示房室同时收缩） ▪ S1强弱不等 ▪ 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等
鉴别）
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aVR单导联诊断的4步流程(2008年）
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2020/7/2
❖ 第一步QRS波起始波为R波
慌、胸闷及左肩背部放射痛，
➢ 无头晕，无憋喘，无恶心、呕吐，无大汗，无意识障碍及 肢体运动障碍。
➢ 发病后自服硝酸甘油及速效救心丸后疼痛渐减轻。 ➢ 既往有糖尿病病史6年余，冠心病病史、曾植入7枚支架，
无吸烟、饮酒史，无高血压病史，无家族遗传病史。
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2020/7/2
【体格检查】
病例资料
宽QRS心动过速病例分享
分析与讨论
枣庄市立医院急诊科 渠继来
目录
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目录
病例资料 QRS波心动过速的概述 病因与机制 VT与SVT的鉴别诊断 诊断标准历程 aVR单导联诊断的流程 处理原则
2020/7/2
【病史】
病例资料
➢ 孙某，女，72岁 ➢ 因胸骨后疼痛4小时入院 ➢ 4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴头痛、心
➢ 胸前QRS导联的同向性高度提示VT
➢ 左或右束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波
形态
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心电轴极度右偏－几乎肯定为VT
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胸前QRS导联的同向性
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2020/7/2
束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波形态
➢ T 36.1℃ P 159次/分 R 22次/分 BP 165/86mmHg
➢ 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦 音。
➢ 心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩心界不大， 心率159次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。
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2020/7/2
【辅助资料】
病例资料
血生化：Na 139mmol/L，K 4.5mmol/L，CO2
2020/7/2
VT与SVT的鉴别诊断
ECG的一般性分析-2
➢ 心动过速频率：无价值
➢ 心动过速的规整性：房颤伴差异传导时心律明显不齐
➢ 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见 于VT
➢ QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能 性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms）， >140ms是差传极少
2020/7/2
VT与SVT的鉴别诊断
【病史的价值】
➢ 病史可提供诊断线索 ➢ 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
➢ AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传 导作用 ，如心律平使房扑心室率加快）
26mmol/L，GLU 16.9mmol/L，BUN 6.9mmol/L， Tp82g/L，AST 26U/L，CK 33U/L，
心梗三项 CKMB 6U/L，TNT 8.33pg/mL。
血常规：WBC 6.4×10^9/L，N 5.0×10^9/L。 RBC5.13×10^12/L，Hb141g/L，PLT191×10^9/L。