亚急性感染性心内膜炎

亚急性感染性心内膜炎
概述
亚急性感染性心内膜炎（心血管内科）常发生于风湿性心脏瓣膜病，室间隔缺损，动脉
导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。

病原体主要为细菌，其次为直菌，立克次体，衣原体及病毒。

主要表现为低中度发热、进行性贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大、杵状指（趾），可出现血管栓塞现象，青壮年患者较多。

草绿色链球菌是该病的最主要致病菌，但近年来巳明显减少，各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革蓝氏阴性菌巳成为主要致病菌。

亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某
些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。

个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产殓杆菌和肠球菌等。

少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。

感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生干心内手术后。

发病机理
口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由干机体防御机制，多不产生危害。

但当细菌附着在巳有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反負慢性菌血症过程。

感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。

亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由干细菌毒力低，较少发生迁移性感染。

病理
基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成，赘生物由纤维蛋白，血小板及
白细胞聚集而成，细菌隐藏干其中，该处缺乏毛细血管，较少吞噬细胞浸润，因而药物难以达到深部，且细菌难以被吞噬，此为细菌得以长期存在的原因。

赘生物所附着的瓣膜有炎性反应及灶性坏死，其周边有淋巴细胞，纤维细胞及巨细胞浸润。

坏死细胞周围有新生毛细血管，结缔组织及肉芽组织，当炎症消退，赘生物纤维化，表面为内皮细胞所覆盖，经治疗痊愈的病例，三个月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合与炎症反应交叉存
在。

赘生物大而易碎，脱落可致脏器及周围动脉栓塞，如肾、脑、脾、肠系膜及四肢等，先心病并感染性心内膜炎病例，多并发肺栓塞，局部细菌滋长可便瓣叶产生溃疡或穿孔，腱索及乳头肌断裂及细菌性动脉瘤。

抗原- 抗体复合物在肾血管球沉积，可发生肾血管球性肾炎，由干免疫反应引起小动脉内膜增生，阻塞及小血管周围炎，表现为皮肤及粘膜的淤点，发生干手指、足趾末端的学面，稍商于皮面，有压痛，5-15mm大小，称奥氏（OSler）结节，后掌及足趾有数亳米大小的紫红色斑点，称为JaneWay氏结节。

临床表现
大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、商热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。

一、全身性感染发热最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在
37.5 OC-39。

C之间，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血脾肿大，晚期可有杵状指。

二、心脏表现固有的心脏病的体征，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杀音多变，或出现新的杂咅。

若无杂咅时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。

当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。

三、栓塞现象及血管病损
（一）皮肤及粘膜病损由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。

可在四肢以皮肤及眼殓结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节学面可出现稍髙于表面的紫或红色的奥氏（OSler）结节，也可在手学或足部有小结节状出血点（JaneWey结节），无压痛。

（二）脑血管病损可有以下几种表现：
①脑膜脑炎类似结核性脑膜炎，脑脊液压力增商，蛋白及白细胞计数增加，氯化物或糖定量正常。

②脑出血有持续性头痛或脑膜刺激症状，系由于细菌性动脉瘤破裂引起。

③脑栓塞病人发热，突然出现瘫痪或失明。

④中心视网膜栓塞可引起突然失明。

（三）肾栓塞最常见，约占1/2病例，有肉眼或镜下血尿，严重肾功能不全常由干细菌感染后，抗原-抗体复合物在肾血管球内沉积，引起肾血管球性肾炎的结果。

（四）肺栓塞常见干先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困难，咳血，紫绡或休克。

若梗塞面积小，也可无明显症状。

此外，还可有冠状动脉栓塞，表现为急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有发热及局部摩擦音。

肠系膜动脉栓塞，表现为急腹症，血便等。

四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷，动脉搏动减弱或消失，肢体缺血疼痛等。

辅助检査
一、血培养阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。

为了提供培养的阳性率，
需注意以下几点：①抗生素应用前，连续培养4-6次。

②每次抽血量IOml,同时作
需氧及厌氧培养。

③培养时间要长，不少干三周。

④培养结果阳性，应作药敏试验。

二、血象有进行性贫血，白细胞计数正常或增商。

三、血沉增快
四、尿常规有蛋白尿及血尿，约1/3晚期病人有肾功能不全。

五、超声心动图心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现。

诊断及鉴别诊断
早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能。

并应立即连续送血培养及药敲试验。

血培养阳性可确诊本病及其病原。

若多次血培养阴性，需注意风湿热复发或左心房粘液瘤，非细菌性心内膜炎进行鉴别。

只有心脏杂咅，发热，而血培养阴性，也需与长期发热病如结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝脓肿等鉴别。

若出现出血点或栓塞现象虽对诊断本病有帮助，但多数巳进入病的较晚期。

治疗
一、抗生素的应用选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。

由干细菌多
被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位干赘生物的深戻，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。

应用抗生素的原则：①逸用杀菌剂，如青毒素、链毒素、先锋霉素、万古霉素等。

②剂量要大。

按体外杀菌浓度的4-8倍给药。

若作杀菌滴价测定，以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更商滴价无菌生长，表示抗生素有效和剂量巳足。

③疗程要騎。

一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。

④尽早治疗。

在连续血培养4-6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素朕合应用。

二、药物选择
（一）致病菌不明确者0-内酰胺环类抗生素（青毒素、头砲毒素）和氨基貳类抗菌素（链毒素、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以青霉素GIOOO-2000万单位静脉滴注，链霉素每日l∙0g肌注，有效时，可连续应用6周左右。

若上述治疗无效时，可改用苯甲异恶哇青霉素，每日6-12g或二甲氧苯青霉素，每日6-12g,静脉滴注，亦可用万古霉素每日2-3g,分4-6次静脉注射，或静脉滴注。

头砲霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素。

第一代头砲毒素对革兰氏阳性球菌作用较强，第二、三代头泡霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的抗菌作用。

如环乙烯胺头抱霉素（先锋霉素VI）,复达新（头砲它定）等，每日4-8g,分3-4次静脉注射，西力欣（头泡咲新），每日1.5-
4.5g, 分3-4次，静脉注射。

若血培养阳性，可根据药敏惜况调整抗生素种类和剂量。

(二)致病菌为革兰氏阳性球菌时，可选用前述药物朕合治疗，在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可于以丙磺舒每次0.5g, 口服，每日3-4次。

②青霉素G 钾盐，每IoO万单位含钾离r 39. Img,大剂量应用时，需注意髙血钾。

(三)革兰氏阴性杆菌感染，可参考表，亦可选用头砲毒素。

(四)霉菌感染可用二性毒素，首次Iomg加入液体中静滴，后每次増加5-IOmg ∕d,直到0.5-lmg∕kg∕d,总剂量达3.0g,共6周。

大蒜液，5-氟胞喀噪，密康瞠或酮康瞠均有一定作用，但疗效均不如二性毒素。

革兰氏阴性杆菌心内膜炎的抗生素治疗
致病菌
抗生素(每日剂量，分2-3次静注)
疗程倜)
(1)大肠杆菌
①氨节青霉素6〜8g+卡那霉素1〜1.5g
②氨节青霉素6〜8g +庆大霉素24〜32万U
4〜6
4〜6
(2)变形杆菌
氨节青霉素6〜8g+卡那霉素1〜l∙5g
4〜6
(3)肺炎杆菌
先锋霉素I 4〜6g+庆大霉素24〜32万U
4〜6
(4)绿脓杆菌
①竣节青霉素20〜40g+庆大霉素24〜32万U
②竣节青霉素20〜40g妥布霉素150〜25Omg
4〜6
4〜6
(5)产殓杆菌
铸霉素1.5〜2g+氯霉素2g肌注
6
(6)厌氧杆菌
林可霉素1.8〜2.4g+氯霉素2g
红霉素1〜1.5g+氯霉素2g
4〜6
4〜6
(7)沙门氏菌属
氯霉素2g+增效磺胺*2g 口服
氨节青霉素6g+増效磺胺检g 口服
4〜6
4〜6
*增效磺胺系磺胺甲基异恶＞⅛0.4g+甲氧节氨嗜R⅝0.08g合剂
一般用药3-5天后，若体温有下降，白细胞下降，心率减慢，说明治疗有效，如经充分剂量抗生素治疗仍无效果，则需停药数天观察，再送血培养。

赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，但抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导致脏器出血的危险。

三、治愈标准及复发治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见負发，血培养阴性，则可认为治愈。

本病負发率约5-10%,多在停药后6周負发，負发多与下列情况有关：①治疗前病程长，②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，③有严重肺、脑或心内膜的损害。

有上述情况者治疗时抗生素剂量应増大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。

四、手术治疗下述情况需考虑手术治疗：①瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。

②工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。

③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。

④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。

并发症
1•心脏(1)充血性心力衰竭是最常见的并发症;瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭(2)心肌脓肿常见于急性可以引起传导阻滞(3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致以主动脉瓣感染者多见(4)化脓性心包炎(5)心肌炎
2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者受累动脉依次为近端主动脉脑内脏和四肢
3.转移性脓肿：急性IE多见亚急性者少见常发生干肝脾骨餡和神经系统
4•神经系统(1)脑栓塞占半数大脑中动脉及其分支最易受累及(2)脑细菌性动脉瘤除非破裂出血多无症状(3)脑出血由干脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起(4)中毒性脑病可有脑膜刺激征(5)脑脓肿(6)化脓性脑膜炎不常见后三者主要见于急性IE特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎
5.肾脏：多数患者有肾损害包括：(1)肾栓塞和肾梗死(2)免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎后者可致肾功能衰竭常见干亚急性IE(3)肾脓肿：不多见预防有风湿性瓣膜病或先天性心脏病，需注意口腔卫生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检査前应给于抗生素预防。

心内膜炎往往发生在术后两周左右。

本病预后和治疗的早晚，抗生素对病原菌的控制能力，心脏瓣膜的损伤程度及患者抵抗力有关。

术后发生的人工瓣膜感染，尤其是革兰氏阴性杆菌和霉菌性感染预后最差。

多次負发者预后不佳。

亚急性感染性心内膜炎
概述
亚急性感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏瓣膜病，室间隔缺损，动脉导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。

病原体主要为细菌，其次为直菌，立克次体，衣原体及病毒。

主要表现为低中度发热、进行性贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大、杵状指（趾），可出现血管栓塞现象，青壮年患者较多。

草绿色链球菌是该病的最主要致病菌，但近年来巳明显减少，各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革蓝氏阴性菌巳成为主要致病菌。

临床表现
1•多发生在器质性心脏病基础上，病前可能有上呼吸道感染、拔牙或器械检查史。

2.低中度发热、进行性贫血、乏力、肝脾肿大，杵状指（趾）、关节痛C
3•可产生脑、肾、脾、皮肤、粘膜等栓塞现象。

4•原有心脏余音改变性质，可出现新杂咅，易产生顽固性心力衰竭。

诊斷依据
1∙不规则低中度发热，进行性贫血。

2•肝脾肿大，脑、肾、脾、皮肤、粘膜可产生栓塞。

3.杵状指（趾）、关节痛。

4•血培养可获阳性病原体。

5•超声心动图发现附栓瓣膜或心内膜的赘生物。

治疗原则
1∙早期，大量用杀菌抗生素。

2•用药疗程要长，一般要六周以上。

3.支持疗法。

用药原则
1•在获得血培养结果前，从临床表现来推测感染菌种而选抗生素。

2•待血培养结果取得后，按药物敏感试验选用抗生素。

3•首先从用药框限“A”中选用杀菌抗生素，如医学-教育网-搜集整-理无效则应选“B”项药物。

4•坚持用药要早期、大量、联合用药、疗程长。

辅助检査
发热时间较长，临床表现较典型者，检查专案以检査框限“A”为主。

如考虑有脑、肾、
脾有栓塞可加检“B”项。

疗效评价
1∙治愈：心内膜炎的症状和体征消失，体温正常、白细胞正常、贫血纠正、血沈恢复正常。

如原血培养有致病菌生长，治疗后连续三次血培养阴性，原心脏瓣膜或先天性心血管畸形的体征，由感染性心内膜炎所致的异常杀音及脑栓塞的后遗症仍存。

停药后无复发。

2.无效：心内膜炎的症状和体征仍存在，血培养仍有致病菌。

专家提示
较长时间不规则发热应想到亚急性感染性心内膜炎的可能性,及时找心血管内科医师诊
治。

该病大多数病人经早期、大剂量、有效的抗生素可获痊愈。

少数病人须行瓣膜直换术。

如
有心瓣膜病或心血管畸形者，应增强体质、注意卫生。

及时清除感染源，在施行各种器械, 检查或手术前应预防用抗生素。