安全输液新概念

静脉输液途径从一次性钢针留置针PICC （经外周静脉插管的中心静脉导管）几经变迁， 那么我们对病人进行静疗时存在哪些风险？首 先，我们应该了解静脉输液风险的定义：存在 于静脉输液过程中的环境、设备、人员的危险 因素，可能引起静脉输液并发症发生的风险， 叫做静脉输液风险。常见的静脉治疗风险（即 并发症）有：1、外渗；2、静脉炎；3、血栓； 4、空气栓塞。在临床上血栓、空气栓塞比较少 见，最常见的是药物外渗与静脉炎。
一，静脉炎的分级：INS（美国静脉输液协
会）分四级。我国静脉输液协会分5级： O级：无临床症状 1级：输液部位发红伴有或无的疼痛。 2级：输液部位疼痛伴有发红有或无水肿。 3级：输液部位疼痛伴有发红有或无水肿， 静脉索状物形成，可触摸到条索状的静脉。 4级：输液部位疼痛伴有发红有或无红肿， 静脉索状物形成，可触及静脉索状物长度 大于2.5cm，有浓液流出。

2、选择合适的穿刺部位及血管的选择
选择充盈、弹性好、直、粗、静脉瓣少的
血管，易引起组织损伤的药物应选择前臂 最容易穿刺的大静脉，如果能够中心静脉 途径给药为最佳。INS规定严禁在腕关节处 进行穿刺：第一容易引起药物外渗；第二 容易损伤桡神经；当穿刺部位在肢体的弯 曲或靠近弯曲部位时应使用夹板，且放置 的夹板不能影响对血管穿刺部位的持续监 测，避免使用下肢血管进行穿刺。
7、加强沟通，提高患者自护意识
①做好患者宣教工作，讲解静脉留置针的
优点、留置时间（必须向患者讲解到时间 为什么要拔或更换）。 ②输液期间被穿刺手臂尽量减少活动，教 会患者进行自我观察。 ③加强营养。




8、护士自身安全的防护 护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病的高危 职业群体。 ①护士在实施操作时可能导致飞沫或血液、体液 飞溅，因此，应采用最大程度的保护屏障； ②作注射治疗时应携带锐器盒放置在治疗车的底 层； ③所有受血液污染的一次性物品和锐器、不要分 离被血液污染的针头和注射器、使用过的针头不 得回套针帽，折断，应丢弃于防渗水、防穿透不 能打开的锐器盒中； ④锐器盒装至3/4满时封口，并更换新的锐器盒， 严禁将锐器转存入或倒入另一容器，避免发生与 丢弃锐器有关的损伤。
部分常见药物的PH值 氨苄青霉素 磺胺合剂 环丙沙星 地伦丁 多巴酚丁胺 多巴胺 强力霉素 吗啡 非那根 氯化钾 万古霉素
10.0 10.0 3.3-4.6 10-12 2.5 2.5-4.5 1.8 2.5-6.0 4.0 4.0 2.5-4.5
4、微粒的预防 药物本身含有大量的无机微粒，在我们配药过程 中，还有一些常见的不溶性微粒，如橡胶微粒、 玻璃屑微粒、空气粉尘，因此在我们整个操作过 程中，①严格执行无菌、无污染操作规范，注意 手卫生；②严格检查注射制剂的储存时间，溶解 时间。据文献报道，溶液放置3-5h，细菌成对数 倍增长，故配制好的药液最好做到现配现用，放 置时间不超过2h，并注意配伍禁忌；③添加药物 后，一定要进行药物澄明度的检查，在配置时间， 更换输液瓶期间，尤其是中药制剂要注意观察药 液中微粒的变化；④控制治疗室进出人数，进入 治疗室必须戴口罩；⑤推广使用带侧孔针头的注 射器配药，规范安瓿的切割方式。
INS规定：被评为2级（也就是我们的3级）
或更高级别的静脉炎，需报告并填写《异 常事件发生报告》（也就是我们医院的不 良事件报告）；而且静脉炎的发生以及伴 随的干预手段、治疗、纠正措施及患者宣 教都应被记录在患者病历中，虽然静脉炎 的发生与我们的护理工作是息息相关的， 有很多是我们的护理工作不到位引发的， 但是INS允许外周短期留置针静脉炎的发生 率在5%以内。
3、①更换敷料时无菌操作 ②观察维护前导管的刻度 ③顺静脉回流方向小心地拆除原有贴膜，避免牵动导管 ④检查穿刺点有无发红、肿胀、渗出物，发现异常应及 时做局部处理 ⑤测量上臂围并记录 ⑥从中心向外螺旋消毒、清洁穿刺点皮肤、导管体外部 分和圆盘及肝素帽 ⑦消毒方法：首先用75℅酒精清洁皮肤皮脂，再用络合 碘消毒皮肤三遍，消毒范围以穿刺点为中心，上下10cm左 右达臂缘 4、导管的固定： ①将体外部分导管摆放成S形弯，排尽贴膜下气泡， 使导管、皮肤、贴膜三者合一（注意：贴膜要将导管体外圆 盘部分全部覆盖在贴膜内） ②肝素帽下面垫小纱布一块，再用胶布横向固定 ③每次更换后必须在透明贴膜上记录时间并做好维护 记录
化学性静脉炎－原因 常用药物的渗透压 药物 5%的葡萄糖 0.9%生理盐水 TPN 甘露醇 5%碳酸氢钠 50%葡萄糖 阿霉素 5-FU 环磷酰胺 长春新碱
渗透压 250-253 mosm/L 308-310 mosm/L 1400 mosm/L 1098 mosm/L 1190 mosm/L 2526 mosm/L 280 mosm/L 650 mosm/L 352 mosm/L 610 mosm/L

5、掌握导管针留置的时间 ①留置针：留置的时间为72-96h，儿童如无并发症，可用 至治疗结束，儿童静脉炎的发生率并不会随着导管保留的 时间的延长而增加； ②中、长导管保留的时间为7-49天。如CVC. ③PICC可保留半年以上 ④每天必须对置管部位进行评估。a穿刺点周围有无红肿、 化脓；b沿血管走向的皮肤；c局部有无肿胀。必要时更换 敷贴，疑有污染，出现并发症或中断治疗时，应立即拔除 。 ⑤静脉输注发疱性强的药物留置针当天输液治疗结束后拔 除，输入高渗液体时，留置针留置时间最多不能超过3天， 严禁将留置针随病人带出院、院内转科病人做好记录及交 接。 ⑥在穿刺的静脉过细或静脉内留置针套管进针过短，不宜 留置，且不宜用做常规采血用。 ⑦加强输液过程中的监护，心要时床旁守护。



6、膏剂的使用：①百多邦软膏：抗炎 ②肝素钠软膏：具有抗凝血、抗血栓、抗炎等生 物活性。 ③百度文库润烧伤膏：具有清热解毒、活血化瘀、生肌 止痛的作用。 7、配合物理治疗：微波治疗与药物联合应用 8、局部封闭：2%利多卡因4ml+生理盐水6ml+地 塞米松5mg ①一般药物：局部封闭一次。 ②强刺激性药物：局部封闭每8小时1次，持续3 天。 ③封闭方法：环形封闭（略）

6、规范操作，提高穿刺技术 ①操作前、后充分洗手； ②皮肤消毒范围：一次性钢针5cm＊5cm，
留置针8cm*8cm（中心静脉穿刺置管面积 10cm*10cm，PICC以穿刺点为中心，上下 直径20cm，两侧至臂缘） ③消毒：含有效碘5000mg/L的络合碘，直 接涂擦注射部位皮肤两遍，待干即可注射， 静脉注射时可用75%酒精脱碘。
二、静脉炎的分类：
1、化学性静脉炎：原因包括药物的酸碱度、
浓度、渗透压、输入速度、刺激的时间。 2、机械性静脉炎：原因包括操作技术、静 脉反复穿刺、输送导管过快，留置位置不 妥，使用穿刺工具不当、细小静脉用过大 型号导管，留置针留置时间过长等。 3、细菌性静脉炎：原因是感染所致，与操 作时洗手不彻底、无菌观念不强、皮肤消 毒及消毒剂使用不当，非密闭式固定有关。



五、 留置针头固定 和PICC的维护 1、留置针头固定：留置针用等渗盐水Q8h封管，推封管液至剩余0.5ml， 边推边拔，留置针的固定用高举平台法固定肝素帽。 2、PICC的维护：PICC是经外周静脉置入中心静脉的导管，头端到达 了上腔静脉下三分之一处，靠近上腔静脉、与右心房的入口处，置管时 间可达半年——一年，PICC置管可减少化疗相关静脉炎和频繁静脉穿 刺的痛苦的中心静脉置管术，一般多选择贵要静脉穿刺，患者取平卧位， 手臂外展与躯干成90 ° ，用皮尺测量插管的长度与穿刺点——腋下— —右胸锁关节——垂直向下至第三肋间隙，一般左43——50cm，右 38——49cm。必须在彩色多普勒血流显像技术引导下行PICC置管，且 PICC置管是唯一由护士完成中心静脉置管术。但是PICC的维护也是一 门学问。 （1）、固定牢固，肝素帽套紧。 （2）、每周更换敷料，封管一次（封管与冲管）：先用10——20ml生 理盐水脉冲冲管后再用3——5ml肝素盐水正压封管，不能用少于10ml 的注射器冲管，输血、输脂肪乳后必须用20ml生理盐水进行脉式冲管 ①脉冲式冲管：封管液在管内产生正负压形成涡流，可有力地将粘在导 管壁上的内容物冲洗干净。 ②正压封管：脉冲会产生负压，会使血液反流进导管，若干人脉冲后必 需在封管液剩余1——2ml时直推注射器活塞边推边拔注射器。 脉冲式冲管+正压封管＝这样做导管就不会堵塞了（禁止直接用注射 器针头穿刺进行封管）
四：药物外渗及静脉炎的治疗
（一）局部外敷
1、冷敷---适用于化疗药物的外渗及一些非
缩血管药物的外渗。 2、热敷---主要用于缩血管药物的早期，如 去甲肾上的腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、 异丙肾。 3、50%mgso4湿敷 4、50%GS10ml+B12 500ug的比例混合现 配现用外敷。 5、中药外敷：六神丸、云南白药等。


3、选择适宜的溶媒、PH值、稀释度 药物的渗透压分等渗、低渗、高渗药物，血浆的渗透压为 240-310mosm/L，生理盐水和5%葡萄糖的渗透压分别为 308-310 mosm/L、250-253 mosm/L（附表），接近于血 浆的渗透压，该两种液体作为药物的溶媒在血液中保持稳 定状态，不影响水分子在血管细胞内的流动，故可用作药 物的溶剂，（渗透压：溶质浓度低的腔隙中的水向溶质浓 度高的腔隙中转移为渗透） 使用低渗或高渗液体就容易 产生静脉炎，低渗液体<240 mosm/L 进入血管，水分子 被吸入血管内壁细胞，当细胞吸入过多的水分子时，就会 胀破，产生静脉炎；相反高渗液>340mosm/L进入血管， 将血管细胞内的水分子吸出来，造成血管细胞萎缩直至坏 死，而引发静脉炎。血液PH值为7.35-7.45，PH值在6-8 之间为中性液体，对血管内壁刺激最小（附表）。 PH>9.0为强碱性，PH<4.0为强酸性。强酸性和强碱性药 物使血管内膜损伤变粗糙后，可能形成血栓，PH值的不 同是药物配伍禁忌的主要因素。
4、血栓性静脉炎
为何在各方面发达的美国，可以允许静脉
炎的发生率达到5%呢？因为静脉炎的危险 因素中存在有： ① 不可进行干预的因素：患者的机体因素 和药物本身的刺激作用。 ② 可干预的因素：容液的渗透压、穿刺部 位、输液装置及输液的量和速度、穿刺者 的操作技术，无菌观念等等。
三、静脉炎及药物外渗的预防 1、选择合理的输液工具及输液途径 穿刺工具选择的基本原则：以最适合病人病情和 疗程需要的、输液的速度、药物的特性等选择最 小、最细、最少腔的静脉穿刺工具。 穿刺工具：临床尽量选择最小型号的留置针，以 减少留置针对血管物理刺激，降低静脉炎的发生 机率；输血器不能用于输液，且输不同献血者的 血时要更换输血器。一次性钢针可用于单次采取 血标本，谨慎用于<4小时的静脉输液治疗。我国 静脉输液指南规定——持续刺激性药物和发疱性 药物治疗、肠外营养液、PH值低于5或高于9的液 体或药物，以及渗透压大于600mosm/L液体时必 须使用外周静脉导管实施输液治疗。
安全输液新概念
双峰县人民医院 彭复新

静脉输液是临床护理工作中的一项常用的技术， 随着医学的发展，其途径不断增加。临床中常见 护患纠纷、护理差错及护理事故多与静脉输液有 关。近年来由于静脉输液引发的病人投诉及纠纷 不断增加，如平时我们穿刺操作不过关及未及时 发现输液局部渗漏与肿胀；输液瓶内存在有橡胶 塞；病人病情变化与更换输液时间吻合；未按时 给药；一瓶液体存在两个床号、姓名；接应呼叫 不及时而导致更换输液瓶不及时或输液完未及时 拔针；查对不严、打错针、发错药占总差错发生 率的90%以上，关键所在——“有章不循”;有时 甚至是与我们护理人员无关的药物不良反应引起 的输液反应，都可以引发护患纠纷。