防疫各种表格

表1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表

（各级通用）

填报日期：2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人： 刘子中 总人口数 : 9749 出生率 : 0.62% 流动人口系数 :2

常规

群体性接种

应急

合计

疫苗和注射器程序剂次数规格

损耗系数

目标人口数

预计年底库存数(支/粒)计划

数

(剂

次)

计划

数

(支

或粒)

计划

数

(剂

次)计划

数

(支

或粒)

计划

数

(剂

次)

计划

数

(支

或粒)

计划

数

(剂

次)计划

数

(支

或粒)

乙肝疫苗

31剂/支

　0121　

10　

300　300 -　-300　-卡介苗11剂/支　0121 1300

　60

-　-300　-脊灰疫苗41剂/粒 0121 80500　500350

-　-850-百白破疫苗41剂/支 0121　12400　400

　-　-400　-白破疫苗15剂/支 2121　8150 30　-　-150-麻风疫苗11剂/支　0　12110　100

100

　-　-100　-麻腮风疫苗11剂/支　0　121　10　120　120

　-　-120　-A 群流脑疫苗25剂/支　3　121　5300 60

　-　-300　-A+C 群流脑疫苗21剂/支　0　121

　15

240　240 -　-240　-乙脑疫苗(减毒)21剂/支　

0　121 9

260　260 -　-260　-乙脑疫苗(灭活)4　

　-　-　-甲肝疫苗(减毒)11剂/支　

0　121

　7130　130　-　-130　-甲肝疫苗(灭活)

2 -　-　-钩体疫苗 -　-　-出血热疫苗 -　-　-炭疽疫苗 -　-　-麻疹疫苗

-　-　--0.1ml -　-　-　--0.5ml 2500　-　-　-2500　-自毁型注射器

- 1.0ml 500　-　-　-500　

--0.1ml -　-　----0.5ml -　-　---- 1.0ml 500　-　-　---- 2.0ml -　-　---一次性注射器

- 5.0ml

-

-

-

-

-填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。

表1-2

第二类疫苗采购计划表

采购单位：大唤起乡卫生院填表时间：2016 年 1 月 1 日

疫苗名称规格生产厂家上年同

期销量

计划

进货量

供货

单位

备注

水痘疫苗0.5ml/

支

长春祈健50

疾控

中心

HIB 0.5ml/

支

北京绿竹60

疾控

中心

23价肺炎疫苗0.5ml/

支

成都生物120

疾控

中心

口服轮状病毒疫苗3.0ml/

支

兰州生物60

疾控

中心

采购单位意见：

负责人签名：时间：2016-1-1

表1-3

疫苗出入库登记表

疫苗名称：生产企业：批号：

疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂 4 其他

规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：

日期

出入库

类型来源/去

向单位

出入库数

(支或粒)

库存数

(支或粒)

对方单位

经手人

本单位

经手人

备注

填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。

表1-4

注射器出入库登记表

注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml/支批号：有效日期：年月日

注射器属性：1第一类2第二类批准文号：

日期

出入库

类型来源/

去向单位

出入库数

（支)

库存数

(支)

对方单位

经手人

本单位

经手人

备注

填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。

表1-5

疫苗盘点统计表

报表单位（盖章） 2015年12月31日

疫苗名称

上半年

库存数量半年购入

（接收）数量

半年销售

（接种）数量

实库存数

量

备注

卡介苗5支010

乙肝(CHO)27支60支27支60支乙肝(酵母)060支28支32支脊灰(减毒二倍体)45粒500粒430粒115粒脊灰(减毒猴肾)

百白破(无细胞)8支150支127支31支白破9支20支20支9支麻风10支40支38支12支麻疹

麻腮

麻腮风8支50支45支13支流脑A群14支40支43支11支流脑A+C群080支64支16支流脑A+C（结合）

流脑A+C+Y+W135

乙脑(减毒)7支100支80支27支乙脑(灭活)

甲肝(减毒)4支60支38支26支