早产儿动脉导管未闭管理PPT

hsPDA的治疗策略
手术结扎 药物疗法 保守疗法 药物预防 早产儿综合管理
保守疗法
液体疗法
早产儿：起始70-80ml/kg/d 增加10-20ml/kg/d（根据病情调整） 目标150-160ml/kg/d（第1周末）
hsPDA：110-130ml/kg/d 营养供给：限液和营养需求的平衡 禁食：非必要
限液和适当的呼吸支持可导致PDA自发性关闭而 不增加相关合并症的风险
Vanhaesebrouck S, et al. Conservative treatment for patent ductus arteriosus in the preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2007, 92: F244-247
早产儿PDA与血清心肌酶关系
*杨长仪等，中华围产医学杂志，2011，14（11）
早产儿PDA与超声心脏指数关系
*杨长仪等，中华围产医学杂志，2011，14（11）
PDA发生率
与早产儿胎龄呈负相关 24-25W 78% 26-29W 40-45% 32-33W 17%
与早产儿体重呈负相关 ELBWI：34-70%
争议
出生后1周内PDA自然关闭率：40-67% VLBWI
Nemerofsky SL, et al. Am J Perinatol. 2008;25:661-666 Koch J, et al. Pediatrics. 2006;117:1113-1121
Permissive Tolerance of PDA ： CLD发生率 （48% vs 34%）
出生后氧介导的平滑肌 收缩不良
不能形成足够的“缺血 缺氧区”
对氧的敏感性降低
对前列腺素E2、NO等血 管舒张因子敏感性增加
不同胎龄动脉导管的营养血管及无血管区
*Hermes-Desantis ER, J Perinatol S14-18, 2006
足月儿和早产儿动脉导管的 营养血管
早产儿动脉导管未闭
Patent Ductus Arteriosus in Premature Infants
---------管理策略
PDA的定义
指动脉导管异常持续开放 （生后72小时仍未关闭） 导致的病理生理改变； 严重程度与导管的大小、 胎龄及肺血管阻力有关； hs-PDA(hemodynamically significant PDA）：具有 心血管功能异常临床表现 的PDA，需要治疗。
Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 18;2:CD003481
DA生理性调节机制
宫内维持开放
前列腺素E2 低动脉氧分压 NO
出生后功能关闭
局部前列腺素E2受体 氧诱导DA收缩效应
出生后解剖关闭
管壁局部缺血缺氧 生长因子刺激内膜增生 血小板介导血栓形成
早产儿PDA发病机制
对滋养血管依赖小
管壁薄，无血管区窄， 管腔大
平滑肌细胞和内膜垫发 育不良
预防用药
方法：出生24小时内静脉或口服使用布洛芬 7项研究，包含931例VLBWI
结果： 出生后第3天PDA RR0.36 (95%CI 0.29-0.46)，可减少治疗性 用药和手术需求 其中2项口服用药试验结果相同，但消化道出血风险增加(NNH 4, 95% CI 2 to 17) 对照组出生后第3天PDA自发性关闭率58% 在死亡率和IVH、BPD发生率上无差异 布洛芬对肾功能存在影响 结论：不推荐进行新的临床试验
保守治疗不增加BPD、败血症等的发生率和死亡 率，而NEC的发生率显著降低
Jhaveri N, et al. Early surgical ligation versus a conservative approach for management of patent ductus arteriosus that fail to close after indomethacin treatment. J Pediatr, 2010,157: 381-387
新的药物—对乙酰氨基酚
2项研究，包含250例 对乙酰氨基酚和布洛芬口服用药比较 单疗程PDA关闭失败 RR 0.90(95%CI 0.67-1.22) 合并症和短期预后无差异 需要大样本的长期随访研究
Ohlsson A, Shah PS.Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low-birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 11;3:CD010061.
Ohlsson A, Shah SS，Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011. Jul 6;(7):CD004213.
并发症：肾脏（15-40%）、消化道出血、血小板异常
继发性脑缺血
禁忌症：肾功能异常、消化道出血、凝血异常
NEC、败血症
布洛芬
静脉或口服使用 33项研究，包含2190例
结果： ✓ 布洛芬的疗效和吲哚美辛相同，是治疗早产儿PDA有效的
药物 ✓ 口服用药的效果和静脉用药相同 ✓ 布洛芬可以降低NEC和暂时性肾功能不全的风险 ✓ 缺乏对长期预后影响的研究
早产儿综合管理中的重要一环
保守疗法
提高HCT可增加周身循环血量 保持中性环境温度和氧合功能，可减少心室
做功，增加心室做功潜能
呼吸支持
NCPAP或呼吸机辅助通气（PSV+VG, PRVC） 维持合适氧合 避免过度通气
增加呼气末正压（PEEP）
改善心功能
降低心脏前负荷
限液 利尿剂：速尿（影响肾脏PGE2合成）
营养血管的最外层
肌肉外膜的边缘
Kajino, et al Pediatric Research 51:228-35, 2002
早产儿动脉导管未闭的高危因素
小胎龄 低出生体重 胎儿宫内窘迫 出生窒息 呼吸衰竭
NRDS 产后感染来自百度文库 液体入量多 母产前应用硫酸镁 遗传因素 TFAP2B+
降主动脉全舒张期反向血流 生后第2天DA直径≥主肺动脉直径
脑血管多普勒显示大脑前动脉阻力指数大于0.9
生物学标志物
脑钠肽（BNP） N末端B型脑钠肽前体（NTproBNP） 心房钠尿肽前体中肽段（MR-proANP） 肌钙蛋白T（TnT）
hsPDA诊断：系列测定>单一测定 变异大（平均水平392-2896pg/ml） 预测价值低
*陈涵强, 杨文庆, 杨长仪,中国新生儿科杂志, 2010 , 25(1）
*陈涵强, 杨文庆, 杨长仪, 中国围产医学杂志，2011，14（2）
母亲产前硫酸镁应用与早产儿PDA关系
杨长仪等，中国围产医学杂志，2010，13（6）
早产儿动脉导管未闭的保护因素
产前用激素 吸氧 限制液量
*陈涵强, 杨文庆, 杨长仪,中国新生儿科杂志, 2010 , 25(1）
hsPDA可导致肺顺应性降低 PDA关闭后肺顺应性改善
临床诊断
临床表现
取决于基础疾病的严重度和左向右分流量 心脏杂音— 20-50%早产儿 其他体征 脉压增宽 血压降低 心尖搏动增强 水冲脉
敏感度和特异度低 临床体征变化大——动脉血氧和液体摄入
早期导管直径与症状性PDA关系
放射学表现
1. Neish S, et al. Available at: www.emedicine.com/PED/topic1747.htm. Accessed March 13, 2007. 2. Sethuraman G, et al. Available at: www.emedicine.com/emerg/topic358.htm. Accessed March 21, 2007.
不同胎龄早产儿BNP诊断hsPDA
胎龄
28周 28-33周 33-34周
BNP pg/ml
550 1100 10180 11395
敏感度
83% 100% 100% 100%
特异度
86% 95.3% 91% 95%
生物学标志物
血清TnT升高提示PDA并发心肌损伤, 与PDA病情严重程度呈正相关
早产儿动脉导管未闭的影响
肺出血 IVH NEC CLD
早产儿死亡率
PDA和上述早产儿合并症的关系
因果 or 共存 ？？
Benitz WE. J Perinatol. 2010;30:241-252
早产儿PDA相关并发症
杨长仪等，中国新生儿科杂志，2012，27（2）
PDA 持续时间和 严重BPD(纠正胎龄36周仍需氧)
正性肌力药物
多巴胺：剂量效应，改善体循环灌注，维持血压 多巴酚丁胺 洋地黄类：很少用，易中毒
保守疗法作用
限液可降低DA开放和NEC的风险
Bell EF, Acaregui MJ. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1:CD000503
Kaempf JW, et al. Res Rep Neonatol. 2013;3:5-10
医学干预指证
Whom ? When? How best?
预防用药
方法：出生24小时内静脉使用吲哚美辛
19项试验，包含2872例 VLBWI
结果：
短期： hsPDA
RR 0.44 (95%CI 0.38-0.50)
*陈涵强, 杨文庆, 杨长仪, 中国围产医学杂志，2011，14（2）
血液动力学影响显著的PDA （hsPDA）
hsPDA: 左向右分流量>50% LV 搏出量
体循环血流减少：低血压 肾功能障碍 代酸 肺循环血流增加：肺毛细血管压力增加导致肺水肿
和肺出血
早产儿心衰表现：发病7-10天
心影增大，心尖下移（左室增大） 30%hsPDA可见 其他表现： 左主支气管抬高 Carinal angle > 90度
确诊方法
金标准：彩色多普勒二维超声心动图
✓导管开放和分流方向 ✓左心室大小和收缩力 ✓肺体血流比 ✓导管内径 ✓降主动脉舒张期血流
超声诊断标准
左心房/主动脉根部≥1.4 DA >1.4mm/kg 左心室扩大
100
90
80
70
60
*
50
*
40
30
20
10
0 500-699 g
no PDA PDA 1-7 days PDA >7 days
*+
*+
*
700-1000 g
500-1000 g
* P <0.05 vs no PDA
+ <0.05 vs PDA 1- 7 days
Del Moral et al. Pediatr Res 2001
药物治疗
非限制性环氧化酶抑制剂
吲哚美辛 布洛芬 对乙酰氨基酚
血管平滑肌收缩 DA关闭
途径
静脉 口服 直肠
吲哚美辛（消炎痛）
早产儿PDA的标准治疗用药—静脉给药
早期用药：临床有体征，无心衰 0.2mg/kg，0.1mg/kg (0.1mg/kg)*2
晚期用药：出现心衰时，关闭率 0.2mg/kg /次
手术
RR 0.51 (95%CI 0.37-0.71)
严重IVH RR 0.66 (95%CI 0.53-0.82)
长期 死亡
RR 0.96 (95%CI 0.81-1.12)
18-36月预后不良 RR 1.02(95%CI 0.96-1.15)
Powlie PW, Davis PG. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD000174.