4 地中海贫血的产前筛查与诊断

按珠蛋白肽链缺陷不同：地贫可分为 α 、 β 、 δ 、 δβ 和 γδβ 等 不同类型，其中α和β地贫是最重要的类型。 按临床表现不同： α 地贫分为静止型、轻型 ( 标准型 ) 、中间 型-血红蛋白H病(HbH)和重型-血红蛋白巴氏(Hb Bart’s)水肿胎； β地贫分为轻型、中间型及重型。
中国南方不同高发地 区人群携带率 1 ~ 23%
分析
此类家系因水肿胎死亡，无先证者。我们首先考虑另 一方为罕见α地贫基因缺失携带者，行血常规和血红蛋白电 泳检测，筛查结果均为阳性。 经诊断，另一方为- -THAI/αα。
南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结 总结1： 地贫病源分布地域：两广地区、湖南、湖北、江西、贵 州和四川七个省份的病例数约占总病例的97.1%；同时浙江2 例，福建、江苏、云南各1例，黑龙江家系1例。 提示1： 由于人口的交往、迁徙和融合，地贫的发病地域越来 越广泛。---地贫筛查时要谨慎漏诊！
李莉艳, 钟梅, 陈翠华等. 206例地中海贫血家系产前基因 诊断结果的分析. 中华围产医学杂志. 2012, 15(1): 5-9.
南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结 总结2： α地贫家系的基因突变类型包括了中国人群中常见的3 种 缺 失 突 变 (--SEA/ 、 -α3.7/ 和 -α4.2/) 及 2 种 点 突 变 (αCSα/ 和 αQSα/)。 --SEA/突变所占比例最大，占76.9%，其余突变类型分 别 为 ： -α3.7/ 占 9.6% 、 αCSα/ 占 5.8% 、 -α4.2/ 和 αQSα/ 各 占 3.85%。
地中海贫血的产前筛查与诊断
南方医科大学 南方医院 妇产科产前诊断中心 李莉艳
主要内容
地中海贫血概述 地中海贫血的临床表现 地中海贫血的表型特征 地中海贫血的筛查策略与结果分析 地中海贫血的基因诊断与产前诊断 地中海贫血的遗传咨询 举例
概 述
地中海贫血 ( 地贫 ) 是珠蛋白基因缺陷导致的遗 传性溶血性贫血病，是一组常染色体隐性遗传病。
地贫以缺失为主，少数为点突变
广东省人群各种突变类型的发生率
地贫的分子遗传学基础
地贫以点突变为主，少数为缺失
广东省人群各突变类型的发生率
地贫的基因诊断
缺失型地贫：跨越断裂点的PCR(Gap-PCR)
缺失型地贫贫检测：反向点杂交(RDB)
非缺失型地贫RDB检测结果
α地中海贫血临床分类
临床类型 正常人 静止型 +地贫杂合子 0地贫杂合子 +地贫纯合子 0地贫和+地 贫双重杂合子 0地贫纯合子 无症状 MCV<85fl 轻度贫血 MCV<82fl HbA2正常或↓ 溶血性贫血 Hb H↑ 胎儿水肿 Hb Bart’s↑ 类 型 症 状
轻 型 （标准型）
例2
某夫妇，重型 β地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断， 患儿基因型为654/N。夫妇一方基因型为654/N，另一方常见 点突变检测未见异常。
分析
首先考虑另一方为罕见β地贫基因携带者，行血常规 和血红蛋白电泳筛查，筛查结果为阳性。 经β珠蛋白基因测序分析，确诊为β CD37/ β N。
例3
某夫妇，重型 β 地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断， 患儿基因型为654/N。夫妇一方基因型为654/N，另一方常见 点突变检测未见异常。
分析
首先考虑另一方为罕见β地贫基因携带者，行血常规和 血红蛋白电泳检测，血常规筛查阴性，血红蛋白电泳筛查 阴性。 β珠蛋白基因测序阴性，考虑为β地贫显性遗传。
例4
某夫妇，重型 β地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断， 患儿基因型为 CD17/CD17 。女方基因型为 CD17/N ，男方常 见点突变检测未见异常。
南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结 总结3： 另外我们还发现 1 例因超声软指标发现胎儿脐膨出，同 时加做了羊水培养染色体核型分析的 β 地贫产前诊断病例。 该病例的地贫产前诊断结果为杂合子，但染色体核型分析结 果发现胎儿为13三体患儿。 提示3： 在对有地贫产前诊断指征的家系进行产前遗传咨询时 ，同时也要高度重视其他遗传病的产前诊断指征，避免造 成地贫以外遗传性疾病的漏诊。
地中海贫血是全球最大的单基因遗传病之一
全球血红蛋白病人群负荷
WHO地区
非洲 美洲 亚洲 欧洲 大洋洲 合计
人口
(百万)
出生
(百万)
纯合子出生
(千)
650 730 3150 780 30 5340
30.0 17.5 84.0 11.0 0.5 143.0
230 5.0 120.0 1.6 0.2 356.8
纯合子出生（千）
12.7 6.24 4.51 1.67 0.85 0.75 0.60 0.47 0.31 0.29 0.19 28.58
广州市主要出生缺陷的发生率 (1998-2001)
排序 出生缺陷分析 1 2 3 4 5 先天性心脏病 重型地贫 多指 肢体短缩 唇裂 / 腭裂 例数 260 208 200 111 109 发生频率(/万) 19.66 15.73 15.12 8.39 8.24
注意！！！
α地贫，尤其静止型α地贫的血常规和学会蛋白电 泳表型往往无特殊改变，一方确诊为α地贫基因携带者 的夫妇，另一方常规进行α地贫基因诊断。 因β地贫表型常会掩盖α地贫表型，Hb A2 >3.5 % 的样本，最好同时进行 α和β地贫的基因检测！避免漏 诊αβ复合型地贫携带者。
地贫的分子遗传学基础
超声产前诊断Hb Bart’s水肿胎
• 最早孕11~12周进行 • 胎儿心/胸比值增大 • 胎盘增厚、胸腹水、 心包积液、肝脏肿大 、皮下水肿 • 胎儿水肿的病因非常 复杂 • Hb Bart’s水肿胎最终 确诊以分子诊断为准
介入性产前基因诊断是目前的主要手段
方法 绒毛取样术 羊膜腔穿刺术 脐血穿刺术 取样孕周 10~14 16~33 33~ 流产率 0.5% 0.1% 0.5%
南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结 总结2： β地贫产前诊断家系的基因突变类型有CD41-42、IVSⅡ-654 、 CD17 、 -28 、 CD71-72 、 CD26 、 CD27-28 、 -29 、 CD43 、 、 -28 、 CD54-58(-T ATG GGC AAC CCT) 和 CD39(C→T)。 CD41-42突变占40.3%，IVS-Ⅱ-654占29.2%，CD17占 15.3% ， -28 占 5.6% ，其余 9 种突变共占 9.6% ，其中包括 4 例目前市面中试剂盒无法检出的突变类型。
地贫携带者筛查及产前诊断流程
例1
某夫妇，有重型β地贫患儿生育史，经基因诊断，患儿 基因型为 41-42/41-42 。夫妇一方基因型为 41-42/N ，另一方 常见点突变检测未见异常。 患者的疑惑：孩子发生了突变？or 孩子不是我的？
分析
首先考虑另一方为缺失型β地贫基因携带者，行血常规 和血红蛋白电泳检测，血常规筛查阳性，同时伴 HbF 明显 增高者，应行HPFH和δβ地贫基因检测。 经查，该家系中患儿基因型为41-42/δβ
中国南方α和β地贫的人群携带率
省份 总人口（万） 出生人口（万）
广西 云南 广东 贵州 江西 四川 湖南 海南 福建 台湾 重庆 合计 4602 4596 10432 3475 4457 8042 6570 867 3689 2336 2885 51951 71 56 108 48 58 74 80 12 40 19 26 592
南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结 提示2： 目前市场上提供的地贫基因诊断试剂盒已覆盖95%以 上的临床需求，针对地贫筛查阳性表型，尤其 Hb 电泳结 果提示可疑β地贫携带者的个体，在常规试剂盒检测结果 为阴性时，应根据表型进行 DNA 序列测定，尤其在产前 筛查中是十分必要的。
血红蛋白的结构
F
正常2岁~成人Hb的组成和比例 HbA（22） 96% ~ 98%
HbA2（22） 2.5% ~ 3.5% HbF (22) <3%
α地中海贫血——由基因的缺失或点突变引起。 β地中海贫血——由基因的点突变或缺失所致。 临床特点：RBC 参数 MCV↓MCH↓ 细胞形态学变化 Hb 电泳分析 HbA2 ↓（α）或↑（β） Hb Bart’s HbH （α）
南方医院产前诊断中心筛查指标总结
MCV 、 MCH 灵敏度均较高，但特异度却均较低， 表明这两项检测指标在地贫筛查中漏诊率相对较低，却 极容易导致误诊。---排除缺铁性贫血 单独将 HbA2 作为地贫筛查指标，在地贫筛查中的灵 敏度和特异度都较MCV和MCH为低。---建议作为血常规 辅助筛查手段
地贫初筛
MCV < 82fl，初筛阳性；HbA2 < 2. 5 % ，考虑为α地贫 携带；HbA2 >3. 5 % ，则为β地贫携带或αβ复合地贫携带 静止型地贫：MCV、HbA2、HbF均可正常。警惕漏诊！ HbA2 >3. 5 % ，约 5~10% β地贫合并α 地贫 需排除缺铁性贫血。例： β 地贫合并严重缺铁性贫血， HbA2也可< 3. 5 %
产前诊断——预防地贫发生的最后屏障
指征：高风险家庭 知情同意、自主选择 在遗传咨询的基础上行产前诊断，需告知：
夫妇疾病的诊断，胎儿患病风险率，疾病的严重程 度、危害性、治疗方法，预后及选择性终止妊娠等 介绍产前诊断的必要性、局限性、实施程序、成功 率、介入性穿刺的危害和风险、实验室检查的准确 性、局限性及费用等。
分析
首先考虑男方为缺失型β地贫基因携带者，行血常规和 血红蛋白电泳检测，血常规和血红蛋白电泳筛查均为阴性。 HPFH和δβ基因缺失检测，结果为阴性。 多方检测结果均为阴性，STR分析发现非生物学意义父 亲。
例5
某夫妇，3次水肿胎患儿生育史，夫妇双方行α地贫基因 诊断，一方为- -SEA/αα，另一方未见异常。