社区卫生服务中心与医院

大医院与社区卫生服务中心有分工还要有协作（开展医院：湖北省新华医院）
社区卫生服务机构与医院的分工协作，是构建新型城市卫生服务体系的重要环节。

那么，公立医院与社区卫生服务机构之间应该如何分工协作？哪种模式最有利于分工协作？目前各地在探索中还存在哪些障碍？7月14日，在公立医院与社区卫生服务机构分工协作研讨会上，记者就此话题采访了与会专家。

现状：四类模式渐成气候
鼓励各地积极探索
据了解，卫生部和国家中医药管理局于2006年联合发布的《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》提出，“通过大中型医院支援社区卫生服务机构，使大中型医院的优势医疗资源辐射广大社区，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理水平”；“结合当地社区卫生服务工作的实际需求，鼓励大中型医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作。

”
全国社区卫生服务体系建设重点联系城市技术指导组专家、华中科技大学同济医学院副教授陶红兵介绍，目前各地在社区卫生服务机构与医院分工协作中探索了4类模式——
医院支援社区模式。

即社区卫生服务机构由政府主办和管理，医院与社区卫生服务机构通过签订协议进行分工协作。

院办院管模式。

即医院与社区卫生服务机构同属一个医疗集团或者医院直接举办社区卫生服务机构。

社区卫生服务机构接受医院的领导，统一调配相关资源，双向转诊比较顺畅。

托管模式。

即在坚持社区卫生服务机构公益性质、隶属关系、人员身份、职责、政府财政投入政策等不变的前提下，将社区卫生服务中心的行政、人事调配权和经营决策权委托给医院。

松散式模式。

即以短期利益为导向，分工协作工作缺乏相关政策和制度支持，工作随意性较强。

例如派一名专家出诊给多少钱，转诊
一名病人给多少钱等。

据武汉市卫生局副局长李滔介绍，作为卫生部选定的公立医院和社区机构协作试点之一，武汉市的探索已经初见成效。

2009年1月～5月，该市社区卫生服务机构的门诊量为297.6万人次，比2008年同期增长了21.9%，占该市同期总门诊量的1/3多。

2009年1月～6月，社区卫生服务机构每门诊病人平均费用为44.6元，比去年同期有所下降。

实现双向转诊1.94万人次，其中上转1.20万人次，下转0.74
万人次，上下转诊比率为1.61。

卫生部妇幼保健与社区卫生司副司长秦耕说：“公立医院与社区卫生机构的分工协作没有固定的模式，我们鼓励各地积极探索，不断总结。

无论采用哪一种模式，目标应该是一致的，那就是要积极推进
社区卫生服务快速、持续发展。

”
问题：利益平衡难以“两全其美”
分工协作面临三大难题
为促进分工协作，一些地区开始探索不同的激励约束机制，包括政府对医院支援社区的经费补偿、精神鼓励，政府对分工协作的工作目标考核，利用医保制度的激励约束等。

但公立医院与社区卫生服务
机构分工协作还面临诸多难题。

难题一：公立医院缺乏协作动力
陶红兵说，大部分公立医院对发展城市社区卫生服务的积极性不高，这主要是由于短期内医院的付出大于回报。

如果没有政府财政部门专项资金的支持，公立医院承担指导社区的工作还很难持续发展。

此外，医院的医务人员受现有绩效考核制度的制约，缺乏协作的动力。

很多地区社区卫生服务中心需要把创收作为工作重点，一定程
度上影响了分工协作的开展。

天津市卫生局社区卫生处处长黄金虎说，公立医院对口支援社区卫生机构，要防止单纯的“门诊搬家”，避免将社区变成医院创收的“窗
口”。

难题二：双向转诊“下转难”
陶红兵说，双向转诊中的利益划分不清，导致双向转诊开展难。

一方面，上转患者候诊时间长，未享受到双向转诊的好处；另一方面，部分地区存在患者上转和下转手续繁琐，需要再次支付起付线费用等问题。

城镇居民基本医疗保险、医疗救助的社区首诊制、提高报销比例等政策，只对部分人群有引导就医的作用，而且引导力度还不强。

据悉，有些医院混淆了病人下转与出院的关系，认为病人出院就是下转，这种做法既增加了社区卫生人员无效回访的工作量，也对社
区居民造成一定困扰。

与会代表建议，及早规范双向转诊中的下转标
准，使得此项工作有章可循。

难题三：缺乏监督考核和激励约束机制
专家提出，大部分地区缺少医院与社区卫生服务机构分工协作的质量控制和监督考核机制；分工协作缺乏相应配套措施和奖惩机制的支持，对于分工协作的参与方特别是大医院缺乏有效制约和相应的激励措施；部分地区分工协作的考核结果与医院的年终考评和奖惩相关性不强，影响医院领导参与分工协作的积极性。

建议：政府主导是关键
呼唤更多政策支持
秦耕认为，各地在今后的探索实践中，应充分发挥政府主导作用，协调有关部门积极参与，在政策和资金上给予必要的支持，调动和保护公立医院的积极性，使他们将分工协作视为己任。

同时，研究建立合理的利益均衡机制，促进医院和社区相互合作可持续发展，使双方
“诚信牵手，合作共赢”。

卫生部妇社司社区卫生处副处长刘利群说，社区公共卫生和基本医疗服务的定位不能模糊，社区卫生服务机构不能变成医院的门诊部，政府也不能把自己应承担的职责转移到公立医院身上。

陶红兵说，卫生、医保部门应相互协调，制定医疗保险制度与双向转诊衔接的政策，包括把符合有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，拉开报销档次，降低起付线等。

北京协和医院副院长王以鹏说，公立医院需要做的最主要的工作是培训全科医生，“仅凭大医院去社区‘输血’是远远不能满足需求的”。

此外，在人员聘用、职称晋升等方面应给予社区工作人员与公立医院人员同等待遇，以提高其工作热情与归属感。

陶红兵建议，积极探索公立医院统一招聘、统一管理、医院与社区人员交叉使用的人才机制，解决社区卫生服务中心人才匮乏的问
题。

题。

而发展城市社区卫生服务体系，是缓解“看病贵、看病难”的一项非常有效的战略性措施之一，同时也是我国深化医疗服务体制改革的“突破口”，是发展城市卫生工作的重点。

为此，我国自上世纪90年代初期开始了进行社区卫生服务的尝试，1997年，党中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确提出发展城市社区卫生服务的指示后，国家及有关部委相继出台了一系列的政策文件，我国的城市社区卫生服务进入了一个较快的发展阶段，期间也经历了许多的挑战和困难。

至今，虽已经过10余年的发展，但是总体来看，我国城市社区卫生服务仍然处在发展的初级阶段，社区卫生服务的实际运行情况与国家社区卫生服务相关政策要求还有很大的差距。

在理论探讨、基本建设、政策配套、实施效果等方面都与人民群众的实际需求
差距很大，存在有诸多弊端，需要努力完善。

基于此，本文主要对开展社区卫生服务的相关政策进行了回顾、分析与评价。

主要研究目的：本研究主要是通过对不同时期政策的回顾，分析相关政策对城市社区卫生服务发展的影响作用，通过分析评价，总结成绩和发现问题，为今后进一步完善城市社区卫生服务政策，促进城市社区卫生服务健康发展提供理论依据。

主要研究目标：1、回顾我国城市社区卫生服务开展的动因，不同时期政策的核心内容与特征；2、分析在政策引导下，我国城市社区卫生服务的发展情况；3、评价不同时期政策影响下，我国城市社区卫生服务取得的成绩和问题，分析影响因素；4、为今后进一步完善我国城市社区卫生服务政策提供对策建议。

主要研究方法：通过运用文献分析法，系统收集城市社区卫生服务相关研究报告、书籍、政策文件以及研究文献。

运用“比较评价”与“结构—过程—结果”思路，系统分析我国不同阶段城市社区卫生服务的相关政策，从多个方面予以综合分析评价，找出存在的问题和挑战，分析影响城市社区卫生服务功能的主要因素，从而提出对策建议。

主要研究结果：1、通过对文献的复习和政策的研究，回顾城市社区卫生服务的进展历史，分析了我国开展城市社区卫生服务的动因；2、通过对政策的研究，将我国城市社区卫生服务政策系统归纳为三个发展阶段，即酝酿及试点阶段(1990年-1999年)、框架建设阶段(1999年-2005年)、完善建设阶段(2006年至今)，总结出不同阶段的政策特征和城市社区卫生服务的特性；3、从城市社区卫生服务的功能与定位、筹资补偿机制、人员队伍建设、与医保政策的衔接、准入管
理、运行管理等方面进行综合评价，提出了我国目前存在的问题和面临的挑战以及影响功能落实的主要因素；4、通过以上几个方面的研究，进一步提出了完善我国城市社区卫生服务政策的建议。

完善我国城市社区卫生服务政策的建议：1、加强领导，完善政府行为，加大政策扶持力度；2、加快政策制定和立法进度，提供有效的政策和法律保障；3、加大资金投入，完善筹资和补偿机制；4、加强规范管理，健全网络建设，强调部门协调、共同参与；5、严格社区卫生服务机构和人员的准入制度，完善评价标准；6、全面推进“社区首诊制”和“双向转诊制”；7、大力加强社区卫生服务人才队伍建设；
8、加强同基本医疗保险的结合；9、加强创新研究，探索新型城市社区卫生服务模式。

社区医院亟待“强身健体”
达标社区医院将成“医保定点”
———本报专访市卫生局局长闻宏海
“今年省会卫生系统将调整城市医疗服务体系，重点构建城市二级医疗服务网络，一级为综合医院和专科医院，另一级为社区卫生服务机构。

[被屏蔽广告]
”昨天，在市人大会现场，市卫生局局长闻宏海接受了本报记者的采访，并重点谈到很多代表、委员及市民非常关心的社区卫生服务问题。

社区医院“六统一”
闻宏海局长说：“市卫生系统去年对全市社区卫生服务机构实行健康档案、处方、化验单、治疗单、服装、标识‘六统一’和微机网络化管理，20个涉农乡镇卫生院、村卫生所转型为社区卫生服务机构。

”据闻宏海局长介绍，按照“综合医院上水平、专科医院创特色、社区卫生服务机构广覆盖”的目标，今年省会卫生系统将调整城市医疗服务体系，重点构建城市二级医疗服务网络。

各自构成一级的综合医院、专科医院和社区卫生服务机构，要明确各自的功能定位和发展方向，构建起布局合理、分工明晰、功能完善、服务规范、管理科学的医疗服务体系。

市属医院应按照“建名院、强特色、创品牌”的思路，把综合医院做大做强，把专科特色做细做精，把品牌效应叫响叫亮，提高核心竞争力。

另外继续大力发展社区卫生服务，力争年内市区80%的涉农乡(镇)卫生院、村卫生所转型为社区卫生服务机构，为社区居民提供方便快捷、优质廉价的医疗卫生服务。

推广优秀社区卫生站经验
“现有社区医疗机构设置数量并不少，但设置不合理，一些区域存在重复建设的问题，需要有效整合。

”对此，闻宏海表示，市卫生局将按照有关规划设置新的社区卫生服务机构。

其中一项重要内容是把经营状况不好的职工医院及区级医院等改为社区卫生服务机构。

“石家庄市一些社区卫生服务站已和附近居民建立起紧密联系，受到居民的认可和信任，双方相处很融洽。

今年，我们将重点将这些服务机构的经验予以推广。

”
达标社区医院将“医保定点”
闻宏海表示，目前石家庄市的社区医疗机构形式主要包括以下几种：由公立医院建立、由职工医院转型而来以及民营资本投资建设等。

市卫生局将按照“严格准入、慎重审批、规范行为、减少低水平重复设置”的原则来设置、规范社区医疗服务机构。

在此基础上，对于符合相关标准的社区卫生服务机构，市卫生局将积极配合有关部门，使之成为医保定点医疗机构。

提案精选
建小区别忘规划社区卫生站
提案人：王书波委员
问题点击
石市经几年努力，初步形成网络基本覆盖、服务功能基本完善、技术管理基本规范的社区卫生服务系统，但离省会“适宜居住城市”的城市定位和构建符合市场经济客观规律的医疗卫生体系的目标要求还存
有一定差距，群众看病难问题尚未根本解决。

现有百余所社区卫生服务机构，资源短缺、分布不均、利用不够、服务能力不强、水平不高；政府补偿机制不健全、政策衔接不顺畅、运行机制不合理等制约着社区卫生服务事业健康发展。

发展社区卫生服务是各级政府的重要职责，应强化政府职能。

观点直播
进一步强化政府职能
政府要把社区卫生服务纳入当地经济和社会发展总体规划和城市社
区两个文明建设规划，完善其配套政策与措施，成立协调领导机构，及时解决和协调各种困难、问题。

发展城市社区卫生服务，要坚持公益性质，坚持政府主导，鼓励社会参与。

新小区要规划社区卫生服务站
优化城市卫生资源结构，健全服务网络，完善服务功能，机构设置合理，监督管理规范。

有关部门在城市规划新建小区、改建、扩建居民小区的同时要充分考虑规划建设相配套的小区社区卫生服务站点，切实解决社区卫生服务用房的问题，完善居民小区配套卫生服务设施。

加大政府投入
增加各级政府对社区卫生服务的经费投入，建立稳定的社区卫生服务投入机制，理顺社区卫生服务机构的补偿机制，要设立专项补助经费，用于启动和发展社区卫生服务事业，该项应该纳入财政和卫生事业常规预算，按辖区人口定额足额拨付。

鼓励社会力量参与发展城市社区卫生服务事业，政府要有积极鼓励政策。

纳入医保定点范围
完善社区卫生服务运行机制，建立健全服务机构，完善配套政策，实行社区卫生服务首诊及制约措施，开放医疗保险对社区卫生服务机构的限制，把符合标准的社区卫生服务机构纳入城镇医保定点医疗机构范围，积极探索建立以社区卫生服务为基础的城市医疗救助制度。

加强社区卫生服务队伍建设
加强社区服务人员培训，推进全科医生护士岗位培训，设立专项资金，培养社区全科医生、社区防保医师、社区护士。

鼓励大医院医务人员到社区服务。

提高服务水平，提高服务质量，加强药品质量监督，保证居民就医、用药安全。

科学考评
把社区卫生服务纳入公共卫生体系，扩大预防保健范围，加强监督考评，建立科学社区卫生服务机构绩效评价标准。

避免社区卫生机构向医院模式发展，应建立医院和预防保健机构支持社区卫生服务制度，让社区卫生服务成为公共卫生体系网络中坚实的基础。

记者实录
大医院人挤人社区医院太冷清
现象———小病也去大医院
记者在采访中发现，人们小病也去大医院是一种普遍现象。

2月22日上午，记者在石家庄市第一医院看到，呼吸内科、消化科门诊里的
就诊者络绎不绝，医生不停地忙着，记者在这两个科室里都等了一段时间，才设法采访到值班医生。

据呼吸内科主任王瑜玲说，前来就诊的病人中不乏常见病、多发病患者。

许多患感冒的人不去社区卫生服务站，便直接到市一院就诊，其中一些人的病情很简单，在社区卫生站就能治疗，或通过生活上的护理、调节就可以。

王瑜玲认为，像一些病情简单的患者，应先到社区卫生服务站，经卫生服务站明确诊断属于重病者，再到大医院诊治。

而大医院专家每天花大量时间诊断简单病情，是一种医疗资源浪费。

据该院消化科韩主任介绍，社区医疗对患者而言非常方便，一些简单治疗、保健等应在社区医院解决。

在他诊治的患者中，许多人已在社区卫生服务机构看过，没有治好，然后才到市一院来。

来消化科就诊的患者陈先生说，几天前，他吃了太多油炸食品还喝了太多饮料，一直感到恶心，直接来市一院检查。

陈先生说，自己感觉卫生服务站设备少、医生水平不高，不太放心。

据记者了解，陈先生的观点在市民中有一定代表性。

现象———社区卫生站少人来
与大医院相比，一些社区卫生服务站的患者就比较少。

在一家规模不大的社区卫生服务站，记者看到这里门庭冷落。

该卫生站的医生告诉记者，这里可以进行打针、输液等治疗，而且对附近小区居民可上门服务。

记者看到，该站为附近小区部分居民建立了健康档案。

据这位医生说，目前该社区卫生服务站还无法使用医保卡，“但是我们正在
争取。

”在该卫生服务站旁边的一个小区，记者采访发现，该站在居民中的知名度并不高。

“那里能治哪些病？建健康档案有啥好处？”居民对这家社区卫生服务站提出不少疑问。

随机调查
居民对社区卫生站有“三不放心”
2月22日、23日，记者就“社区卫生服务”这一问题，在街头随机采访了50余位市民。

其中一半以上的市民表示，他们很少或者基本没有到社区卫生服务站去看过病。

记者发现以下原因令居民与社区卫生服务站产生“隔阂”：一是居民不了解站内医生的诊疗水平，担心其在治疗中存在不规范行为；二是居民对服务站医疗设备和药械不放心；三是一些卫生服务站不能用医保卡。

因为存在以上“不放心”，因此，很多市民即使只患一点小病也常常舍近求远，到大医院排队。

从目前来看，社区卫生机构要完全取得居民信任，还有一段不短的路要走。

经验访谈
“示范卫生站”
解说社区医疗优势
2月23日上午，记者在条件较好的长安区社区卫生服务中心、建华社区卫生服务站看到，这里的医疗情况很规范。

长安社区卫生服务中心设有“全科诊室”，其相关科室刘敬从主任说，他们与大医院里的专科有不同的定位，医生接受“全科医师”培训，现在来看常见病、多发病的患者越来越多。

建华社区卫生服务站建在社区内，服务范围为建华第四社区居委会辖区，辖区内有2758户、9000余人，居民步行15分钟就可到卫生服务站。

该站不仅向居民们提供良好的医疗服务，而且可为居民免费测量血压、照顾老患者。

2月23日上午，辖区70岁的肖老脖子上长了疥子，他自己走到建华社区卫生服务站就诊，并对记者连夸社区卫生服务站方便。

据长安区社区卫生服务中心办公室主任申京辉说，目前长安区社区卫生服务站已逐渐被居民认可，发挥着越来越重要的作用。

社区卫生服务是我国居民医疗发展的方向，得到卫生部、国务院的肯定。

2月8日，国务院发出《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，要求大力发展城市社区卫生服务。

他表示，对于个人来讲，社区卫生服务站可降低医疗费用。

社区卫生服务站可以提供方便、快捷、周到、廉价的服务，像长安区社区卫生服务站不收诊查费、挂号费，免费测量血压，在收费标准上比区县级医院低，老百姓可省不少钱。

此外，长安区社区卫生服务站与市第三医院签订“双向转诊”，一些重病者转到市三院可免挂号费，甚至可享受一些优惠。

卫生服务站建立了社区居民健康档案，对居民病史、过敏史、用药史都有记录。

不过，目前说社区卫生服务站可根治“看病贵”现象还为时尚早，但这将是一个重要思路，也是一个有效途径。

他认为，社
区卫生服务站可避免医疗资源的浪费。

一些常见病、多发病在社区就可治好，没必要到大医院，大医院在重病、疑难病上可提供更好的服务，这可以合理调节、有效使用大医院和卫生服务站的资源。

他认为，社区卫生服务站可缓和医患关系。

长期存在的医患矛盾形成的一个重要原因就是医患双方缺乏沟通，大医院医生一般很忙，难有充足时间和患者沟通，而卫生服务站的医生就在社区，与许多居民会慢慢熟悉，进行沟通的可能更大、时间更多，也能详细解答患者及居民提出的健康咨询。

此外，据记者了解，社区卫生服务站还承担健康教育、社区康复、计划生育技术服务、慢性非传染性疾病防治和传染病、地方病、寄生虫病防治等工作。

卫生服务站可以为妇女提供产前、产后、更年期的保健指导，为年轻的父母提供新生儿、婴幼儿、学龄前儿童保健指导。

社区卫生服务新概念
石家庄市长安区在全省乃至全国率先开展社区卫生服务机构，目前已有36个社区卫生服务站、4个社区卫生服务中心，他们的许多做法已在全国推广。

新概念之一：双向转诊
据长安区社区卫生服务中心办公室主任申京辉介绍，几年前，长安区社区卫生服务站(中心)就与市第三医院签订“双向转诊”协议。

社区医生发现一些难以治疗的病症时，便根据诊断情况，将患者直接推荐给市三院的相关专家，患者去市三院时免交挂号费。

市三院专家进行诊断、治疗、检查后，认为患者可回社区卫生服务站继续治疗的，推荐其回社区卫生服务站。

市三院甚至可给转诊患者一定优惠。

今年2月11日，新华社发布消息称，卫生部将在全国推广双向转诊制度。

社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。

这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。

据卫生部有关人士称，增加老百姓对社区卫生服务机构的信任，主要有两方面的工作，第一是加大培训社区医生的力度；第二是让公众了解社区卫生服务的内容和模式。

新概念之二：全科医生
刘敬从是长安区社区卫生服务中心的一名主任，她所在的科室叫“全科诊室”，她被许多人称为全科医生。

据刘敬从说，她作为一名社区卫生服务中心的医生，与大医院的专科医生有明显不同，接待的患者有各种各样的病情，专科医生难以胜任。

刘敬从接受过全科医师培训，有着丰富的临床经验，许多老患者从这一社区搬走后，还特意回来找。