痴呆常见类型及鉴别

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99
年龄 (年)
Data from Ritchie and Kildea, 1995
Alois Alzheimer
阿尔茨海默
德国巴伐利亚洲 精神科医师和神 经解剖学家
Alzheimer’s original patient: Auguste D.
年之内相继出现
临床表现
快速动眼睡眠期异常行为(RBD)
• 发生于快速动眼睡眠期，以睡眠中肌肉松弛间 断缺失为特点，表现为躯体活动和痉挛增多， 可有复杂剧烈的肢体或躯干运动如系扣、摆臂 ，伴梦境回忆
• 多导睡眠描记图显示睡眠期间颊下或肢体肌张 力增高
• RBD一般发生于痴呆出现前数年，这也是其他 α-突触共核蛋白病的常见特点
30-50％患者有家族史，其中50％17号染 色体微管结合蛋白tau基因和颗粒体单板基因 突变。
病理
大体病理特征: • 局限性额颞叶萎缩 • 可累及杏仁核\海马\黑质&基底节
光镜下病理特征: • 神经元细胞减少 • Pick病可见Pick细胞和Pick小体：神经元弥
散性肿胀，染色质松散，胞浆内有嗜银包涵 体 • 胶质细胞弥漫性增生伴海绵样变 • 无神经原纤维缠结&淀粉样斑
老年斑
神经病理
神经原纤维缠结：神经 元异常细胞骨架的组成 结构，由双股螺旋细丝 组成，含有过度磷酸化 的tau蛋白。
神经原纤维缠结
临床表现 —记忆障碍（memory impairment）
• 早期以近记忆下降为主，表现为刚发生 的事不能记忆，刚做过的事或说过的话 不能回忆，熟悉的人名记不起来，时常 忘记物品放置何处，忘记约会，常感 “记的不如忘的快”。经提醒后亦无法 回忆。
Pick小体: 嗜银包涵体
病理
Pick病: 额叶明显萎
缩
临床表现
行为异常型FTD：
• 隐袭起病, 缓慢进展
• 早期出现人格&情感改变：
•
易激惹\暴怒\固执\淡漠&抑郁, 行为异
•
常，片段妄想
• Kluver-Bucy综合征，迟钝、淡漠，口部过
度活动，把拿到手中任何东西放入口 中试探
• 认知功能障碍晚期出现
神经病理
AD
正常
脑组织萎缩，常累及额、颞、顶 叶，海马极度萎缩，镜下脑皮质 神经元广泛丢失，晚期呈弥漫性 脑萎缩，脑重量减轻，脑回变薄、 脑沟变宽、变深，脑室扩
大。
神经病理
老年斑，也称细胞外神经斑， 是AD的特征性病理改变，病 变核心有类淀粉前体蛋白 （APP）断裂后形成的多肽 组成，核心周围是变性轴索、 树突、类淀粉纤维及胶质细 胞。
常；ELISA检测CSF中的tau蛋白升高、 Aβ42降低
辅助检查
2．神经影像学，CT可见脑萎缩，脑室扩大， MRI可见双侧颞叶、海马萎缩，PET可见顶 叶、颞叶、额叶，尤其是双侧海马区（颞叶） 血流和代谢降低。
辅助检查
正常
AD
辅助检查
3．脑电图，早期脑电图表现为波幅降低和 α节律减慢，病情进展，可逐渐出现较广泛 的θ活动，以额、顶叶明显，晚期则表现为 弥漫性慢波。
• 记忆障碍较轻，尤其空间定向保存较好，
• 但言语障碍明显：言语少，思维贫乏，
• 刻板或模仿言语，缄默
• 早期出现吸吮\强握反射, 晚期出现肌阵
• 挛\锥体束征\锥体外系征
临床表现
原发性进行性失语
• Байду номын сангаас5岁以前发病, 病程较长(可>10年) • 缓慢进行性失语不伴其他认知功能障碍 • 6－7年发展为严重失语或缄默 • 可有视觉失认或空间损害 • 最终出现痴呆 • 无神经系统阳性体征
胆碱酯酶抑制剂（AchE-I）
他克林(tacrine) 安理申(aricept) 艾斯能(exelon) 加兰他敏(galantamine) 石衫碱甲(huperzine A)
改善脑循环和脑代谢
❖脑血流减少和代谢降低是AD重要的病理生 理改变。
❖吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦 等）
❖麦角碱类（如海得琴、尼麦角林） ❖银杏叶提取物制剂（金纳多、达纳康等） ❖都可喜、钙离子拮抗剂 （尼莫地平）
载脂蛋白E(ApoE)基因：19号染色体
前三者与早发FAD有关， 后者与晚发 FAD 及 SAD有关。
神经递质障碍
胆碱能系统：脑内隔区、Meynert基底核等 部位的胆碱能神经元明显减少。 大脑皮质及海马乙酰胆碱转移酶(ChAT)、 乙酰胆碱酯酶(AChE)活性降低。 ACh水平降低，主要为海马及新皮质区，且 降低的程度与痴呆的严重性、老年斑及神经原 纤维缠结的数量呈正相关。
额颞痴呆和Pick病
额颞痴呆：是以额颞叶萎缩为特征的痴呆 综合征，是神经变性痴呆较常见
的原因， 约占全部痴呆病人的1/4。
pick病： 约1/4额颞痴呆的病人存在pick小 体。
病因&发病机制
额颞痴呆& Pick病的病因&发病机制尚不 清楚
患者额叶及颞叶皮质5-羟色胺（5-HT） 能递质减少，脑组织即脑脊液中多巴胺释放 亦有下降，胆碱能系统通常无异常。
异常 • 预示患者可能对胆碱酯酶抑制药有很好
的反应
临床表现
帕金森综合征
• 发生率75％一80％ • 与黑质细胞变性、多巴胺能投射纤维的减少相
关 • 早期出现严重的锥体外系症状多见于病理上的
单纯型(不伴AD的病理表现) • 运动迟缓、肌张力增高和面具脸最常见，震颤
较少，两侧同时发病，多巴胺治疗效果不佳。 • 锥体外系体征与痴呆同时出现，或两者多于1
画钟试验—2:45
正常 轻度认知功能障碍 中度认知功能障碍 重度认知功能障碍
临床表现 —精神障碍
• 异常敏感、多疑、易激惹、易伤感，焦 虑、抑郁。
• 终日忙碌，重复无意义的动作，无目的 的徘徊，半夜起床活动或吵闹不休等。
• 终日无所事事，寡言少动。 • 有的忽略进食或贪食。
辅助检查
1．神经心理学：简易智能状态检测量表 （MMSE），韦氏成人智力量表（WAISRC）、临床痴呆评定量表（CDR） 2．神经影像学 3．神经电生理 4．其他检查 脑脊液（CSF）常规检查多正
神经保护性治疗
❖ 抗氧化剂：维生素E、丙炔苯丙胺和拉扎 贝胺有可能延缓AD的病情进展
❖ 兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚 （memantine) ❖ 神经生长因子（NGF） ❖ 雌激素替代疗法 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ A疫苗免疫可能是AD治疗的发展方向
预后
❖AD病程通常持续4-10年或以上 ❖常死于肺部感染、褥疮等并发症。
其他因素
免疫调节异常、高血压、糖尿病、高脂血症、 高血清同型半胱氨酸、房颤、脑外伤、慢病毒 感染、文化程度低、独居、吸烟、重金属（铝、 铁、锌、硒、锰等）接触史等因素也可能参与 AD的发病。
神经病理
脑萎缩 老年斑（Senile plaques，SP） 神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles， NFT） 胆碱能神经元丢失 颗粒空泡变性
临床表现 —认知障碍（cognitive impairment）
• 视空间障碍：穿外套时手伸不进袖子， 铺台布不能把台布的角和桌角对齐，房 间中找不到床，外出迷路，不能画最简 单的几何图形。
• 失用：原先熟悉掌握的技能丧失，甚至 不会拿勺和筷子。
• 失认：不认识镜中的自己，和镜中的自 己对话，不认识亲人和熟悉的朋友。
常见痴呆类型及鉴别
痴呆(Dementia)
脑功能障碍致获得性、持续性智能损害，并 在记忆、认知（概括、计算、判断等）、语 言、视空间功能和人格 5 项心理活动中，有 记忆和认知功能障碍和另外 3 项中的一项受 损，且足以影响其社会、生活活动功能者。
痴呆(Dementia)
• 痴呆发病率随年龄增高显著上升，60 岁以上人群为1%，85岁以上人群达 40%以上。
临床表现
对神经安定药的敏感性
• 对D2受体的拮抗阻滞作用，约半数DLB 患者会发生锥体外系症状加重，甚至可 能危及患者生命
诊断标准
• 两个核心表现或一个核心表现加上一个 提示性表现可以诊断为很可能的DLB
• 一个核心表现加上一个或多个支持性表 现可以诊断为可能的DLB
治疗
尚无特效治疗，主要为对症治疗 胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、利斯的明）， 改善认知功能。 当胆碱酯酶抑制剂对精神症状无效时，可谨 慎选用新型非典型抗精神病药物如奥氮平、 氯氮平、利培酮等，氟哌啶醇、硫利达嗪等 经典抗精神病药物禁用于DLB。 左旋多巴可加重视幻觉，对改善帕金森症状 疗效不显著，慎用，可从最小剂量、缓慢增 量给药。
辅助检查
4.脑脊液（CSF）常规检查多正常； ELISA检测CSF中的tau蛋白升高、 Aβ42降 低
辅助检查
5.基因检查：有家族史患者可进行APP、 PS、1PS2基因检测。
药物治疗
胆碱酯酶抑制剂 美金刚 脑血循环改善剂 脑能量代谢激活剂 钙离子拮抗剂 神经营养因子 抗氧化剂 非甾体类抗炎药 雌激素 他汀类药物 β-淀粉样蛋白疫苗 中医药如银杏提取物
对神经安定药 的敏感性
多巴胺能转运 体的功能成 像
反复摔倒和晕厥
一过性无法解释的 意识丧失
严重自主神经功能 障碍 其他形式幻觉 妄想，抑郁
神经影像学显示颞 叶内侧结构相对保 留
临床表现
波动性认知障碍
1.早期出现严重的认知功能减退多见于病理上 的AD／DLB变异型，病理上多伴AD特征
2.波动性认知功能障碍是早期出现且逐渐进展 的症状，严重程度足以影响日常生活和工作
痴呆的病因
变性病性 阿尔茨海默病 路易体痴呆 Pick病 额颞痴呆
非变性病性 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性 中毒性脑病 肿瘤
阿尔茨海默病
1.老年人最常见的神经 50
变性疾病。
45 40
35
2.发病率随年龄增高， 30 25
>65岁患病率约为
20 15
10
5%，>85岁为>20%， 5 0
患病率女：男为1.53倍。
病因及发病机制
遗传因素 神经递质障碍 细胞骨架改变 氧化应激 细胞凋亡 炎性/免疫反应 雌激素 其他
遗传因素
淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein， APP)基因： 21号染色体 早老素1(presenilin l，PS1)基因：14号染色体 早老素2(presenilin 2，PS2)基因：1号染色体
路易体痴呆
路易体痴呆（dementia with Lewy bodies,DLB），临床表现为波动性认知障碍、 帕金森综合征和视幻觉为主的精神症状，发 病率仅次于AD，为第二大神经变性所致的痴 呆类型。病理特征为大脑皮质弥漫分布的路 易体。
路易体（lewy body） 路易于1912年发现PD患者黑质神经元存在 LB。
LB是胞浆内嗜伊红圆形小体，位于核周， 有致密核心，其周围包绕着清亮晕圈，常规 染色容易观察到。
皮质型LB无致密核心，周围也无晕圈，常 规染色不易发现，应用免疫组化方法才发现。
α-突触共核蛋白（α-synuclein）基因突变， 导致α-synuclein成为不溶性蛋白，与其他蛋白 聚集在一起形成LB。
病理表现
DLB患者可见LB弥漫性分布于大脑皮质，并深 入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其 他核团，部分患者可见神经炎性斑、神经原纤维 缠结、局部神经元丢失、神经递质枯竭等AD表现。
临床表现
核心表现
提示性表现
支持性表现
波动性认知 功能障碍
视幻觉
锥体外系功 能障碍
快速动眼睡眠 期异常行为 (RBD)
• 疾病后期远记忆也受累及，日常生活受 到影响。
临床表现 —认知障碍（cognitive impairment）
• 学习新知识困难，工作主动性下降，承 担新任务无法胜任，并随时间推移而加 重。
• 说话词汇减少，找词困难，交谈能力减 退，命名障碍，出现错语症，阅读理解 受损，流利性失语。
• 计算力障碍：算错账，付错钱，最后连 最简单的计算也不能。
3. 波动性表现可在数周内甚至1 d内数分钟到数 小时有较大变化，异常与正常状态交替出现，呈戏 剧性变化
4.患者表现为皮质和皮质下的认知损害，可有 注意力、执行能力、视空间功能障碍
5.早期可能保留记忆力
临床表现
视幻觉
• 生动鲜明并可重复出现 • 疾病早期--晚期 • 鉴别抗PD药物不良反应造成的幻觉 • 脑功能成像可显示视皮质血流量和功能
1907年报道1例51岁女性患者，进行性记忆和语言能力丧失 及识别能力障碍，病情逐渐恶化、4年半后死亡，病解发现 脑萎缩、老年斑和神经原纤维改变。
分类
按发病年龄： 早老性痴呆(发病<65岁) Alzheimer型老年性痴呆(发病>65岁)
按有无家族发病： 散发性AD(sporadic AD, SAD) 家族性AD(familiar AD, FAD)