心脑血管疾病的诊断及治疗

心脑血管疾病的诊断及治疗

心脑血管疾病 泛指由于高脂血症、血液粘稠、动脉粥样硬化、高血压等所致的心脏、大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病的通称。它可分为心血管疾病、脑血管疾病。

高血压

高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的临床综合征，可分为原发性和继发性两类。原发性高血压占90%以上。

原发性高血压是遗传因素与环境因素共同作用的结果，超重、中度以上饮酒、膳食高钠、低钾及低钙及精神压力增加等起着至关重要的作用。

临床上可出现头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失、心悸、胸

痛、踝部水肿等。

诊断：高血压定义为在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压（SBP)≥140mmHg 和/或舒张压（DBO ）≥90mmHg.。 测量3次非同日血压均符合上述标准，即可诊断为高血压。患者既往有高血压史，患者正服抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg ，也可诊断为高血压。 确诊高血压后同时必须进一步检查以排除继发性高血压，以下线索提示有继发性高血压的可能：①严重或顽固性高血压；②发病年龄轻；③原来控制良好的高血压突然恶化；④突然发病；⑤合并周围血管疾病。引起继发性高血压的常见原因为肾实质性高血压、肾素瘤、肾血 管性高血压、主动脉缩窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、睡眠呼吸暂停综合征、药源性高血压等。

血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南，2005）

若患者收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可以按照收缩压水平分为1、2、3级

高血压的危险分层

按危险分层，量化地估计预后（中国高血压防治指南，2005）

血压（mmHg ） 类别

收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压

＜120 ＜80 正常高值

120~139 80~89 高血压：

1级高血压（轻度）

2级高血压（中度）

3级高血压（重度)

≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥90 90~99 100~109 ≥110 单纯收缩期高血压

≥140 ＜90

其它危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压

SBP140~159或DBP90~99 SBP160~179或DBP100~109 SBP≥180或DBP≥110 无其它危险因素低危中危高危

1~2个危险因素中危中危很高危

高危高危很高危

≥3个危险因素，靶

器官损害或糖尿病

并存的临床情况很高危很高危很高危

SDP:收缩压DBP:舒张压

用以危险分层的血压标准为.血压升高水平（1级、2级、3级）；其它危险因素为①男性＞55岁、女性＞65岁；②吸烟；③糖尿病；④早发心血管病家族史（男性＜65岁、女性＜55岁）；⑤血胆固醇＞5.72mmol/L(220mg/dl); ②2.靶器官损害(左室肥厚、蛋白尿、血肌酐升高、X线或B超证实动脉粥样硬化斑块存在）；③心脏疾病（心肌损害、心绞痛、心力衰竭、冠脉血运重建）；脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、TIA发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病、高血压肾损害及肾功能不全）；血管疾病（外周血管病、主动脉夹层）；视网膜病变（出血、渗出、视乳头水肿）等。

降压治疗的目标：

1.将血压降至理想水平; 所有高血压患者血压降至140/90mmHg以下；伴有糖尿病或肾病的高血压患者定为130/80mmHg以下；老年人收缩压定为150//90mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低；糖尿病以及高危或极高危患者血压降至<130/80mmHg,慢性肾脏病尿蛋白≥1g/d时血压降至<125/75mmhg,并尽可能减少尿蛋白到最低水平。

2.逆转靶器官损害。

3.减少心血管事件及降低死亡率。

4.提高生活质量。

非药物治疗

1.限制钠摄入

2.减轻体重：体重指数（kg/㎡)控制在24以下。

3.运动

4.戒烟限酒

5.保持心态平衡

药物治疗：

五类主要的降压药：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。

目前常用的5类降压药中，推荐以下组合：①ACEI或ARB+利尿剂；②钙拮抗剂

+ACEI/ARB；③钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂；④β受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠状动脉性心脏病或冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

危险因素最重要的是吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病及早发冠心病家族史。

临床类型 1.隐匿型或无症状性冠心病 2.心绞痛3心肌梗死（MI) 4..缺血

性心脏病 5.猝死（原发性心脏骤停）

心绞痛是由心肌缺血引起的胸部不适或压迫感，常因劳累而发作，往往伴有心肌功能障碍，但无心肌坏死。主要依据心绞痛发作（以发作性前胸闷痛不适为主）的病史、心肌缺血的客观证据包括心电图缺血性ST-T的发作性改变，具有动脉硬化的客观征象和/或存在一种或多种心血管危险因素，无其它可导致心肌缺血的特殊病因则冠心病的病因诊断即可确立。

治疗原则包括识别并处理可促发或加剧心绞痛的伴发疾患；积极控制冠心病的危险因素；实施治疗性生活方式改变（TLC）；加强规范药物治疗；血运重建包括冠心病介入治疗（PCI）或外科冠状动脉旁路手术（CABG）等。

常用药物：阿司匹林（ASA、aspirin）；ACE抑制剂；他汀类（statians)；硝酸盐类（nitrates);β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂等。

心肌梗死（MI) 为冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍，可出现心律失常、休克或心力衰竭，血清心肌坏死生化标志物增高以及心电图进行性改变。分为急性ST抬高型心肌梗死和非ST抬高型心肌梗死。

诊断标准至少包括上列三项中的两项即可确诊。

1. 缺血性胸痛超过30分钟

2. 典型心电图表现并呈动态演变或新出现左束支传导阻滞（LBBB）；

3.血浆心肌坏死生化标志物(肌酸激酶同工酶CK－MB,肌钙蛋白cTnT/cTnI)升高与回落。

治疗原则

治疗AMI应强调争分夺秒，时间等于生命。治疗原则是拯救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护心脏功能，预防和及时处理并发症。包括：1.一般处理（休息和监测、止痛、给氧、硝酸甘油、阿托品、β肾上腺素能受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等）；2.再灌注治疗（溶栓治疗、PCI治疗、急诊冠状动脉旁路搭桥术）；3.抗凝治疗（阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等）；4.治疗并发症等。

心力衰竭

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称之为舒张期心力衰竭。

心力衰竭常发生在有原发性心肌损害、心脏负荷过重的情况下，常有感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其它疾病等诱因的情况下发生。心力衰竭可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是一个缓慢发展的过程，常伴有心室扩大或心肌肥厚、水肿、静脉淤血，静脉淤血常见于高血压、肺心病、冠心病、瓣膜病等。

临床特点患者可出现呼吸困难、疲倦乏力、厌食、恶心，查体可发现原有的心脏病体征，颈外静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性、肝大、胸腔积液和腹水、水肿等，胸片及心电图可有相应表现，脑那素（BNP)的测定对心衰的诊断有重要价值，超声价值心动图是目前公认的