护理院感质控考核标准

1
（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范
1
（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施
1
10、控制导管相关性血流感染
护理措施符合预防导管相关性
血流感染标准操作规程（SOP）
5
1、现场查看预防导管相关性血流
感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防导管相关性血流
感染护理措施
（1）深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间
1
（4）处理尿液前后未洗手/手消毒
1
（5）长期留置尿管无定期更换（1次/2周）
1
（6）护士不知晓预防导尿管感染措施
2
9、控制院内肺炎护理措施符合
预防院内肺炎标准操作规程
（SOP）
5
1、现场查看预防院内肺炎护理措
施是否落实到位
2、提问护士预防肺部感染的护理
措施
（1）病情允许的病人无半卧位（30-45度）
2
（5）科室未建立职业暴露登记本
1
5、无菌物品贮存、包装符合规
范要求
15
1、现场查看无菌物品贮存、包装wk.baidu.com
是否符合规范
2、包外灭菌化学指示物变色是否
合格等
3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用
规范、无过期
（1）无菌物品无专柜放置
1
（2）无菌柜有积灰或霉斑
1
（3）包装材料或容器不符合要求
1
（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损
11
1、现场查看一名护士加药、注射
是否规范
2、查看抗菌药、化疗药是否现配
现用
3、查看抽出、开启的药液及治疗
巾等是否注明时间，有无过期
（1）加药、注射不规范
1
（2）操作跨越无菌区
1
（3）溶媒无注明开启时间
1
（4）溶媒开启大于4小时
1
（5）抽取的药液无注明时间
1
（6）抽取的药液大于2小时
1
（7）稀释的肝素钠液体无注明时间
规范
2、是否存在一次性物品重复使用
（或查看一次性物品领用量和使
用量是否相符
（1）无菌柜内一次性物品未去除包装
1
（2）一次性物品重复使用
1
（3）每发现一件物品过期
1
（4）棉签无开启使用时间
1
（5）无菌物品与非无菌物品混放
1
7、外用消毒药品存放、使用符
合管理规范
10
1、现场查看消毒药品贮存有无过
期，标签是否清晰
1
（2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿
1
（3）深静脉穿刺敷料未及时更换
1
（4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范
2
（5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头
1
（6）三通开关等各类导管接头未按规定更换
1
（7）没有每日评估留置导管的必要性
1
（8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施
2
11、各种管路（胃管、胸腔管、
置，医疗废物分类是否规范
（1）污染物品放在治疗车上层
1
（2）医疗废物处置不规范
1
现场检查仪器、物体表面是否清
洁
（1）仪器表面有污迹、灰尘
1
现场查看雾化器、氧气湿化瓶、
血压计袖带、听诊器等物品的清
洁消毒情况
（1）雾化吸入器面罩及管道有污染
1
（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周两次）
1
（3）氧气湿化瓶无干燥保存
考核项目
分值
考核方法
扣分原因
扣分
实得分
1、健全医院感染管理制度，
定期组织培训考核
4
1、查看制度是否齐全
2、查看培训及考核记录
3、提问1-2名护士院感相关知
识
（1）制度及资料不齐全
1
（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字
1
（3）护士院感相关知识不熟悉
1
（4）护士院感相关知识不知晓
1
2、严格执行无菌技术操作规范
1
（8）稀释的肝素钠液体大于4小时
1
（9）治疗巾无注明使用时间
1
（10）抗菌药、化疗药未现配现用
1
（11）治疗巾使用大于4小时
1
3、手卫生的依从性符合《医务
人员手卫生规范》
9
1、现场查看一名护士是否按规范
洗手，手套使用是否规范
2、提问一名护士洗手原则/指征
3、现场查看一名工人手卫生、手
套使用是否规范
2、提问一名护士消毒剂配制方法
及注意事项
3、消毒效果监测
（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿
1
（2）消毒液标签不清晰
1
（3）消毒液每过期1瓶
2
（4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名
2
（5）含氯消毒液无现配现用
1
（6）砂轮无消毒
1
（7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉
1
（8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓
1
（9）空气、物表监测不合格
1
（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣
1
8、控制导尿管相关尿路感染的
护理措施符合预防尿路感染标
准操作规范（SOP）
5
1、现场查看预防导尿管相关尿路
感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防尿路感染的护理
措施
（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上
1
（2）尿袋无按时更换
1
（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒
（1）治疗车无备速干手消毒液
1
（2）未按洗手指征洗手
1
（3）护士未掌握正确的六步洗手法
2
（4）手套使用不规范
1
（5）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉
2
（6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓
2
4、职业防护用品充足，护理人
员个人防护用品的使用、防护
措施符合《医院隔离技术规范》
中的相关规定，掌握职业暴露
的报告与处置流程
6
1、查看科室个人防护用品
2、查看护士标准预防措施是否落
实到位
3、提问护士标准预防相关知识、
职业暴露的处置与报告流程
4、查看医务人员职业暴露登记本
（1）护士未掌握个人防护用品的使用
1
（2）护士未按标准预防原则做好个人防护
1
（3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施
1
（4）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程
1
（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格
2
（6）无菌包外物品名称标识不清
1
（7）开启无菌包无注明开启使用时间
2
（8）无菌包开启时间超过24小时
2
（9）无菌包潮湿
2
（10）每发现一件物品过期
2
（11）使用中灭菌罐关闭不全
1
6、一次性物品管理符合标准
5
1、现场查看无菌柜一次性物品有
无去除包装，有无过期存放是否
T型管、腹腔引流等）按规定
管理
5
现场查各种管路护理常规是否落
实到位
（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味
1
（2）引流袋无按时更换（看记录）
1
（3）引流袋未及时倾倒
1
（4）引流液高于引流管创口
1
（5）敷料污染、潮湿未及时更换
1
12、四室（治疗室、换药室、
检查室、处置室）符合规范
5
现场查看治疗车洁污是否分开放
1
（2）口腔不清洁、有异味、食物残渣等
1
（3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1次/周）
1
（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范
1
（5）呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平
1
（6）气切内套管无每日清洁、消毒
1
（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换
1
（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用
1
（9）吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行