入院告知书(协议)

****医院入院告知书（协议）

尊敬的患者及亲属：

您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。但同时，由于医院是诊治疾病的场所，为了您和他人能够早日恢复健康，便于我院医护人员实施医疗行为，我院根据相关法律规定做出相应的规定，希望能够在我们为您提供优质高效的医疗服务的同时，请您给予配合。

1、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术和实验性医疗等，应当由患者或者法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应的同意书。为了保证您能够了解相应的有创（特殊）检查、治疗的目的和检查/治疗本身存在的风险，我们的医护人员将会将有关情况向您详细交待，这是医护人员应尽的法定义务，如果有不明白之处，请及时提出来，要求医护人员解释。请您认真听取我院医护人员的告知并慎重考虑，认真签署知情同意书等法律文书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

为此，我指定以下人员为我的独立授权签字人，住院期间，他们中的任何一个人都有权代表我与院方签署知情同意文件：

2、您应向医护人员详尽地如实提供您与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往史，患者疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

3、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。

4、查房、治疗时间请患者不要离开病房，不得在病室内打扑克、大声喧哗或做其他与诊疗无关有碍医疗秩序的事情。

5、由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此，入院患者的所有费用须由其自理（自己或者负责其医疗费支付的机构承担），如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。

6、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

7、住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。

8、住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

9、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。

10、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁、栓死。因此，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。

11、患者及家属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。

12、您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼，但绝不能扰乱正常医疗诊疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物。

13、患方声明的保留事项：。

有住院须知、住院期间医院的规章制度、管理要求和存在的各种风险及违反规定、不配合治疗导致不良后果的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我表示理解，愿意配合医院的诊疗护理工作，并授权有关人员在我院住院期间代为履行签字。

知情及授权人（签字）

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