补充医疗保险案例

补充医疗保险案例：

某市城镇职工补充医疗保险实施方案

各参保单位、参保人员：

补充医疗保险对解决广大参保人员医疗费用负担发挥

了积极作用。为了保证补充医疗保险连续开展，本着收支平衡的原则，经报总公司审核同意，现对下年度补充医疗保险提出如下实施意见：

一、险种名称及参保人员

下年度我司继续办理补充医疗保险。参保人员必须是参加了基本医疗保险的各类单位人员、城镇个体人员。

二、缴费标准

补充医疗保险缴费标准：每个人年缴保险费128元。

三、保险期限

保险期限一年。即每年度1月1日至12月31日止。

四、保险责任

补充医疗保险的保险责任：

（一）住院定额赔付

当年因病住院的总费用一次性达到该院起付线后，一次性给付50元的定额赔付。

（二）住院费赔付

当年因病住院的总费用在起付线至封顶线(封顶线以市人力资源和社会保障局公布为准)之间的符合基本医疗保险

支付范围的，基本医疗报销后剩余部份。在本地医院住院按90%赔付（含办理了异地安置手续的参保人员）；在异地住院的按75%赔付（不分退休和在职）。住院费赔付一年内累计最高赔付金额为2万元。

（三）优惠赔付

当年因病住院的总费用中，扣除起付线、完全自费的费用和基本医疗保险中的乙类药品、部份支付诊疗项目（材料）费用后，自付比例超过总费用10%以上的，就超过10%的部份再按90%给予优惠赔付。

（四）高额赔付

当年因病住院的总费用，符合基本医疗保险支付范围的，基本医疗保险实际报销到封顶线后其超出的部份。在本地医院住院按90%赔付（含办理了异地安置手续的参保人员）；在异地住院的按75%赔付（不分退休和在职）。一年内累计最高赔付金额为25万元。

（五）特殊病种赔付

对以下单病种实行最高赔付管理：

慢性肾功衰血液透析（含腹膜透析）参保人员，超过封顶线后的透析费用实行透析次数限制。即每月透析次数（包括血液滤过）不得超过10次。每次透析费为370元（包括各种材料费、血透监测费）。相关的药品费、诊疗费、治疗费等每人每月不得超过1300元。透析费、药品费均按基

本医疗保险有关目录执行。由于肾衰所发生的心衰、高血压或血管造漏口感染并发症产生的费用包括在1300元之内，不得分别计算。透析次数不到10次的，药品费、诊疗费、治疗费不到1300元的，按实际次数和金额结算。因其它疾病需住院的，在同一医院不另计起付线，其产生的费用按正常住院赔付（但费用中要扣除透析费和与透析相关的药品费）。以上两项合计，累计最高赔付金额为25万元。

五、参保办法

1．缴费时间为上年度12月1日至次年1月31日。个体缴费时间可延迟到次年2月28日。

每年度2月至6月新参加基本医疗保险后，愿参加补充医疗保险的单位，缴费标准按年保险费的70%交纳。办理时间为当年7月01日至31日，其它时间不予受理。补充医疗保险责任期限为当年7月1日至12月31日。

2．本保险为团体保险。参加补充医疗保险的单位，参保人数不得低于单位总人数的85%。城镇个体劳动者可自行参保。

3．对连续交费满三年，初次获高额医疗赔付的，提高2%的赔付规定不变。

4．以个体身份办理了基本医疗保险后要求参加补充医疗保险的，补充医疗保险的享受时间与基本医疗保险同步。

5．凡今年以个人身份办理补充医疗保险，在上年度没有连续购买补充医疗保险的，其保险责任从当年7月1日起生效，补充医疗保险责任在当年度12月31日自行终止。

六、发生下列情况的赔付办法

1．因工伤、女职工生育发生的医疗费用，不属于补充医疗保险的支付范围。

2．因意外伤害（不含交通事故和其它责任事故）发生的医疗费用，在封顶线以内的，按住院补充医疗保险的规定赔付，超过封顶线以上的部份，不属于补充医疗保险的支付范围。

3．服用环孢素和血液透析的参保人员最高赔付金额和次数是以12个月计算，如中途停止服药和停止透析，其超过封顶线的费用按实计算赔付。对于中途新进入服用环孢素和血透的参保人员，超过封顶线的费用按实计算赔付。

4．当年的补充医疗保险赔付申报不得超过次年的2月28日，超过申报期申请赔付的扣减总额20%的勘察费后，再进行计算。

七、异地赔付所需资料

1．在异地(某境外)住院的参保人员，在参保地医疗经办机构报销基本医疗费用的同时，还需向平安公司提供医疗费用发票、出院证、医疗费用明细清单复印件。

2．参保人员本人提供以下四家银行之一的存折复印件：中国银行、中国农业银行、中国建设银行、中国工商银行，复印件上户名和银行账号必须清晰，理赔款在规定的时间内划入提供的账户。

3．需提供参保人员本人或直属亲属的联系电话，以便了解理赔金转账情况。

八、本意见由中国平安人寿保险股份有限公司某市中心支公司负责解释。

中国平安人寿保险股分有限公司某中心支公司

某年10月31日（资料来源：http://210.41.160.8:86/g/g/onews.asp?id=328，

根据该出处资料整理。）问题：

若已知该市城镇职工基本医疗保险住院费用统筹补偿方案如下：

表1 某市基本医疗保险起付线支付标准

医院等级三级二级其他

起付标

准第一次

住院

1000 800 600 第二次

住院

800 600 400 第三次600 400 200

住院

最低标

准

400 300 200 表2 某市基本医疗保险费用共同负担标准

共付分段统筹支付

个人负担

起付标准～

5000

80％20％

5000～10000 85％15％

10000～15000 90％10％

15000～30000 95％5％

（注：退休人员的自负标准按上述标准70％计算。）现有某在职参保对象，已连续参保2年，于2010年9月首次因患病住院，在某定点三甲医院就诊，改年度内一次就诊医疗总费用为28.8万元，其中目录外费用0.8万元，请结合以上补充医疗保险方案，分别计算基本医疗保险基金和补充医疗保险基金应予补偿的费用，以及该参保对象应自负的费用。

提示：

首先将不属于“三大目录”补偿范围内费用剔除，再按照基本医疗保险补偿方案将计算基本医疗保险应予补偿金