白内障病历模板
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长期医嘱记录单
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临时医嘱记录单
临时医嘱记录单
绵阳万江眼科医院
眼科入院病历(一)X片号:科别:眼科病室:病床:住院号:CT号:
绵阳万江眼科医院
姓名:眼科入院病历(二)住院号:
绵阳万江眼科医院
姓名:眼科入院病历(三)住院号:
首次病程记录
2013-05-05 10:02
患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下:
1. 病员系老年性别性,年龄岁,起病缓,病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史:患“胃病”10余年。
4. 体格检查:T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大;头颅无畸形,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大;心肺腹未见明显阳性体征,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形、活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
5.专科情况:V od:0.3,V os:0.04,双眼角膜透明,前房清晰,深度正常,虹膜纹理清晰,瞳孔圆,直径约3mm,对光反射存在,右眼晶状体混浊分级:N0C0P0 ,核硬度分级:Ⅰ,左眼晶状体混浊分级:N0C0P0 ,核硬度分级:Ⅰ,右眼底模糊见视盘边界清,左眼底窥不清。眼压:右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅,无分泌物。
6. 辅助检查:眼B超:。
综上所述,入院诊断:入院诊断
诊断依据:1.病员系老年性别性,年龄岁,起病缓,病程长;
2.病员以“左眼雾视半年”入院;
3.专科情况:V od:0.3,V os:0.04,右眼晶状体淡黄色混浊,左眼晶状体黄色混浊,右眼底模糊见视盘边界清,左眼底窥不清。眼压:右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。
鉴别诊断:与外伤性白内障鉴别,患者否认眼部外伤史,亦
无外伤相关体征,故不支持。
诊疗计划:1、完善辅查(角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等)。
2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
医生手签:
2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录
今日罗忠主治医师查房,经过仔细询问病史及体格检查,指出患者入院诊断为“入院诊断”,诊断依据:1.病员系老年性别性,年龄岁,起病缓,病程长;2.病员以“左眼雾视半年”入院;3.专科情况:V od:0.3,V os:0.04,右眼晶状体淡黄色混浊,左眼晶状体黄色混浊,右眼底模糊见视盘边界清,左眼底窥不清。眼压:右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。鉴别诊断:与外伤性白内障鉴别,患者否认眼部外伤史,亦无外伤相关体征,故不支持。诊断明确,有手术指征。患者视力下降,暂不能排除同时合并有其他疾病的可能性,如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等,需术后完善检查后明确。指示:继续完善术前检查,做好医患沟通,向患方介绍病情、治疗方案,手术方式及人工晶状体类型,由其自愿选择。按指示执行。
医生手签:
2013-05-06 09:30 主任医师查房记录
今日主任医师查房,总结并归纳病史特点如下:1.病员系老年性别性,年龄岁,起病缓,病程长;2.病员以“左眼雾视半年”入院;3.专科情况:V od:0.3,V os:0.04,右眼晶状体淡黄色混浊,左眼晶状体黄色混浊,右眼底模糊见视盘边界清,左眼底窥不清。眼压:右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确,保守治疗无效,有手术指征,拟定手术方式为左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。需向患方着重强调白内障术后视力恢复暂不确定,本次手术只治疗因白内障(晶状体混浊)所致的视力下降,无法解决其他原因引起的视力损害,视力恢复还与有无其他眼病有关,告知病情及手术风险等情况,完善医患沟通,积极做好术前准备,若无手术禁忌,可今日安排手术,按指示执行。
医生手签:
2013-05-06 11:00 术前讨论记录
讨论时间:2013-05-06 10:00
讨论地点:4楼医生办公室
参加人员:主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。
主持人:主任医师。
主管医生发言汇报病史:1.病员系老年性别性,年龄岁,起病缓,病程长;2.病员以“左眼雾视半年”入院;3.专科情况:V od:0.3,V os:0.04,右眼晶状体淡黄色混浊,左眼晶状体黄色混浊,右眼底模糊见视盘边界清,左眼底窥不清。眼压:右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确。入院后完善相关检查,血常规、血糖等均在手术范围内,做好术前准备,进行医患沟通,讲明病情及治疗方案,拟行手术治疗,并向患方介绍手术相关耗材、人工晶状体类型等,患方自愿选择植入进口折叠型人工晶状体。手术方案:在局麻下行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。手术指征如下:患者左眼晶状体混浊,视力下降,已影响生活,保守治疗无效,患方要求手术。术前检查符合手术要求,无手术禁忌。
何苗主治医师发言:病员诊断明确,保守治疗无效,辅助检查无手术禁忌,患者及其家属强烈要求手术,做好充分术前准备后可安排手术。强调:术后视力和眼底情况密切相关,若有未发现的眼底病或眼底功能差,则术后视力恢复差;现不能排除同时伴有正常眼压性青光眼及眼底病变、视神经病变等的可能,术后完善检查后明确。
刘华副主任医师发言:病员诊断明确,有手术指征,无手术禁忌,同意主管医生手术方案。向患方强调术中术后可能出现的情况,如:术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血、感染、眼内炎、脉络膜视网膜脱离、远期眼球萎缩、术后角膜内皮失代偿、复视、术后视物变形等情况。反复强调术后视力暂不能确定,甚至下降、无视力可能;术前充分做好医患沟通,讲明病情、围手术期注意事项,舒缓患者情绪,避免术中紧张;做好术眼术前准备如局部点抗生素眼液、冲洗结膜囊等;术中操作仔细、避免过多损伤眼球组织,注意保护角膜及后囊;术后若发生这些情况,视具体情况给予止血、抗感染、手术如玻璃体切割等治疗,严重者需摘除眼球。
主任医师发言并总结:病员诊断明确,无手术禁忌,有手术指征,同意主管医生手术方案及以上医生发言。术中可能发生后囊破裂、悬韧带断裂、晶状体核沉入玻璃体腔内等情况,可能需行玻璃体切割术。术中可能改变术式,可能植入囊带张力环,可能植入其他类型人工晶体(如前房型人工晶状体等)或不能植入