血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则

附录2
（3）中枢神经系统感染：
主要标准：影像学检查提示中枢神经系统感染（从 鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎、颅内脓肿 或梗死等）。
次要标准（脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体 及恶性细胞）：①局灶性神经症状和体征（包括局 灶性癫痫、偏瘫和脑神经麻痹等）；②精神改变； ③脑膜刺激征象；④脑脊液生化学检查和细胞计数 异常。
• 再次预防的起始时间为巩固化疗前1～2天、预处理开始时 （移植前8～10天）。结束时间为化疗后患者粒缺状态恢复 （中性粒细胞>0.5×109/L）；移植后至少3个月或至停用免 疫抑制剂。可选择既往抗真菌治疗有效的药物，包括伊曲康 唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净或两性霉素B。
二、经验治疗
IFI的临床表现无特异性且病原体检出需要一定时间，故早 期确诊常较困难，而延误治疗常会增加患者的死亡率，因 此经验治疗显得尤其重要。患者在免疫缺陷、长期应用激 素或免疫抑制剂治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治 疗96h无效者，或者起初有效但3~7d后再出现发热，在积 极寻找病因的同时，可进行抗真菌的经验治疗。
<0.5×109/L，且持续10d以上。
（2）体温>38来自百度文库或<36℃，且存在下列任何 1种易感因素：
①之前60d内出现过长期中性粒细胞减少（10d以上）； ②之前30d内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂； ③侵袭性真菌感染病史； ④患者同时患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥长期使用类固醇激素（3周以上）。
与联合治疗
一、预防治疗
➢ 指在IFI的高危患者中，预先应用抗真菌药物以预防IFI的 发生。适合进行预防治疗的患者群包括：接受高强度免疫 抑制治疗的骨髓移植患者、急性淋巴细胞白血病诱导阶段 粒细胞缺乏并同时接受大剂量糖皮质激素的患者、淋巴瘤 接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗出现粒细胞及淋巴 细胞双重减少的患者以及重症再生障碍性贫血患者等。
经验治疗一般选择抗菌谱较广的抗真菌药物，如伊曲康唑、 两性霉素B、卡泊芬净、米卡芬净及伏立康唑。由于近年来 血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者的IFI中，曲霉菌和非 白念珠菌感染的发生率明显增高，而白念珠菌感染则有所 下降，氟康唑已不适合作为经验治疗的可选药物，而应综 合考虑药物价值/效能比及患者的具体情况选择药物。
➢ 预防性治疗的疗程长短不一，主要取决于宿主危险因素的 改善，如造血干细胞移植后患者造血重建后、重症再障患 者白细胞恢复2.0×109/L以上，可终止预防。
➢ 预防治疗推荐的药物是伊曲康唑和氟康唑，而具体选择应 根据院内真菌、药敏及耐药的情况而定。
一、预防治疗
• 真菌感染的再次预防（secondary antifungal prophylaxis, SAP）是指对既往有确诊或临床诊断IFI病史的 血液系统疾病患者，在真菌感染达到完全或部分缓解后再接 受免疫抑制剂治疗（如再次化疗）或造血干细胞移植时，给 予更为广谱的抗真菌药物以预防真菌感染的复发。
（4）持续发热超过96h，合理的广谱抗生素治疗 无效，为以上各类疾病的临床次要标准。
附录3．微生物学标准：
（1）痰或支气管肺泡灌洗液培养呈霉菌（包括曲霉菌属、镰 刀霉属、接合菌或放线菌属）或新型隐球菌阳性； （2）鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈霉菌阳性； （3）痰或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查发现霉 菌或隐球菌； （4）支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲 霉菌抗原（半乳甘露聚糖检测、GM试验）阳性； （5）血液中(1,3)-β-D葡聚糖检测（G试验）阳性； （6）血中隐球菌抗原阳性； （7）无菌体液中经直接镜检或细胞学检查发现真菌； （8）未留置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母菌阳 性或尿检见念珠菌管型； （9）血培养呈酵母菌阳性； （10）肺部异常，与下呼吸道感染相关的标本中（血液、痰 液和支气管肺泡灌洗液等）多次培养无任何致病细菌。
血液真菌培养呈霉菌（不包括曲霉菌属和除马尼非青霉的其他青霉 属）、念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌 的感染。
二、临床诊断IFI
• 至少符合1项宿主因素（见附录1） • 且可能感染部位符合1项主要（或2项次要）
临床标准（见附录2） • 和1项微生物学标准（见附录3）。
• 附录1 宿主因素： （1）中性粒细胞减少：中性粒细胞计数
附录2．临床标准：
分为主要标准和次要标准。
（1）下呼吸道感染：
主要标准：CT检出以下任何1种渗出征象： 光晕征；新月形空气征；实变区域内出现 空腔。
次要标准：下呼吸道感染症状（咳嗽；胸 痛；咯血；呼吸困难等）。
附录2
（2）鼻及鼻窦感染： 主要标准：影像学检查提示鼻窦部位侵袭性
感染（窦壁侵蚀，或感染突入邻近部位， 及颅骨基底部位的广泛破坏）。 次要标准：①上呼吸道症状（流涕、鼻塞 等）；②鼻溃疡、鼻黏膜结痂、鼻衄；③ 眶周肿胀；④上颌窦压痛；⑤硬腭黑色坏 死性损伤或穿孔
诊断标准
一、确诊IFI 二、临床诊断IFI
确诊IFI
（一）深部组织真菌感染 1．霉菌：相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸 或活检取得的组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体 （非酵母菌的丝状真菌）；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持 存在感染的部位，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性。 2．酵母菌：从非粘膜组织采用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细 胞化学方法检获酵母菌细胞和（或）假菌丝；或在通常无菌而临床表现 或放射学检查支持存在感染的部位（不包括尿道、副鼻窦和粘膜组织）， 在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（印度墨 汁或粘蛋白卡红染色）发现隐球菌或抗原反应呈阳性。 3．肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子 菌包囊、滋养体或囊内小体。 （二）真菌血症
治疗原则
与IFI的分层诊断相对应，其治疗分为： ➢预防治疗（antifungal prophylaxis） ➢经验治疗（empirical antifungal
therapy） ➢抢先治疗（preemptive antifungal
therapy） ➢确诊后治疗 ➢依据使用药物的多少，也可分为单药治疗