重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南
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• 老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、 胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等 肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创 伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等 • 存在念珠菌定植，尤其是多部位定植 (指同时在2个或2个以上部位分离出真 菌，即使菌株不同)或某一部位持续定 植(指每周至少有2次非连续部位的培养 呈阳性)
ICU患者 IFI病死率
百度文库重要致病菌 发病率
• ICU患者IFI的病原 菌主要包括念珠菌 和曲霉，其中白念 珠菌是最常见的病 原菌(占40%-60%) • ICU患者IFI的病死率 仅次于血液系统肿瘤 患者，侵袭性念珠菌 感染的病死率达30%60%，而念珠菌血症 的粗计病死率高达 40%-75%
• ICU患者的发病率 占医院获得性感染 的8%-15%
• ICU部分患者，如机械通气时间超过48 h， 预期在ICU内停留时间超过72 h；吻合口 漏；感染性休克患者等，均为IFI的高危 人群 • 有研究显示，靶向预防治疗能降低真菌感 染的发生率 • 近期的Meta分析显示，预防性用药虽降 低了真菌感染的发生率，但未能改善预后， 且同时存在耐药、花费增加的问题 • 由于实施预防用药存在有不可避免的副作 用，过度使用又会出现耐药的危险，故尚 需进行更大规模的试验来明确预防用药的 获益人群
推荐意见 • 对ICU内无免 疫抑制的患者 一般不进行抗 真菌药物的预 防治疗(推荐 级别为C级)
抗真菌药物
氟康唑 • 氟康唑对预防大部分非光 滑、非克柔的念珠菌感染 能起到有益的作用 • 通常口服氟康唑400mg/d
针对透析患者，应根据患者特点及药物特点合理选择并适当 调整
ICU患者侵袭性真菌 感染概述
ICU患者侵袭性真菌感染的流行病学
• IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障 碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI的定义目前尚无统一 定论，危险(宿主)因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础
存在免疫功能抑制的患者，当出现 体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件 之一的为高危人群 • 存在免疫功能抑制的证据：
• 中性粒细胞缺乏且持续10天以上
• 之前60天内出现过中性粒细胞缺乏并超 过10天
• 之前30天内接受过或正在接受免疫抑制 治疗或放疗(口服免疫抑制剂>2周或静 脉化疗>2个疗程) • 长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当 于泼尼松0.5 mg· kg体重/天 以上>2周
血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性 血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外其 他真菌(镜检发现隐球菌可确诊) 未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌 管型 直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌>10 CFU/ml) 更换尿管前后的2份尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌>10 CFU/ml) 气道分泌物[包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷 (PSB)等手段获取的标本]直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真 菌培养阳性 经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞 学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性 经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培 养阳性 血液标本半乳甘露聚糖抗原(GM)或B-1，3-D葡聚糖(G试验)检测连续 2次阳性
推荐意见二：
• 在ICU中，对存在免疫功能抑制 的患者(有高危因素的粒细胞缺乏 患者，接受免疫抑制治疗的高危 肿瘤患者；具有高危因素的肝移 植与胰腺移植患者；高危的HIV 感染患者)需进行预防治疗 • 预防治疗应持续到完全的免疫抑 制治疗结束，或持续到免疫抑制 已出现缓解
推荐意见 • 对免疫功能抑 制的重症患者 应进行抗真菌 药物的预防治 疗(推荐级别 为A级)
• 治疗相关性因素：
• 各种侵入性操作 • 药物治疗 • 高危腹部外科手术
• 高危的实体器官移植受者 • 满足上述无免疫功能抑制的患者中所 述的任意一条危险因素
主要 特征
存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据
次要 特征
满足呼吸系统、腹腔、泌尿系统、中枢神经系统和血源性 可疑感染部位的相应症状、体征、至少1项支持感染的实验 室证据(常规或生化检查)3项中的2项
中华内科杂志。2007;46(11):960-966。
目 录
ICU患者侵袭性真菌感染的发病率及病死率均较高，其中念 珠菌是最主要的致病真菌 通过高危因素、临床特征、微生物学及组织病学等方法可有 效判断重症患者侵袭性真菌感染 ICU患者侵袭性真菌感染病情复杂，目前多提倡分层治疗
分层治疗是针对不同人群分别给予不同的治疗策略 分层治疗包括预防性治疗、经验性治疗、抢先性治疗及目标性治疗
解剖生理屏障 完整性的破坏
ICU患者常带有多种 体腔和血管内插管
ICU患者消化道 难以正常利用
ICU患者具有更多 的皮肤、黏膜等解 剖生理屏障损害
上述因素导致正常 定植于体表皮肤和 体腔黏膜表面的条 件致病真菌以及环 境中的真菌易于侵 入原本无菌的深部 组织与血液，引起 ICU患者发生侵袭 性真菌感染
病情危重且复杂 侵入性监测与治疗 应用广谱抗菌药物 合并基础疾病 糖皮质激素与免疫抑制剂的广泛应用 器官移植 免疫功能低下 入住ICU及重症患者生存时间延长
重症患者侵袭性真菌 感染的诊断
确诊
危险因素
临床特征
微生物学
组织病理学
拟诊
临床诊断
诊断的金 标准
无免疫功能抑制的患者，经抗生素 治疗72-96 h仍有发热等感染征象， 并满足下列条件之一的为高危人群 • 患者因素：
• 侵袭性真菌感染的确诊需从肺组织同时获得病理 学和微生物学的证据，待确诊后再开始治疗势必 造成多数患者失去早期治疗的机会 • ICU患者侵袭性真菌感染病情复杂，目前多提倡分 层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治 疗及目标性治疗
ICU患者侵袭性真菌 感染的预防
推荐意见一：
预防侵袭性真菌感染首先要治疗原发病，尽可能保 护并早期恢复解剖生理屏障(推荐级别为E级) 预防侵袭性真菌感染需加强对ICU环境的监控(推荐 级别为E级)
ICU患者 IFI病死率
百度文库重要致病菌 发病率
• ICU患者IFI的病原 菌主要包括念珠菌 和曲霉，其中白念 珠菌是最常见的病 原菌(占40%-60%) • ICU患者IFI的病死率 仅次于血液系统肿瘤 患者，侵袭性念珠菌 感染的病死率达30%60%，而念珠菌血症 的粗计病死率高达 40%-75%
• ICU患者的发病率 占医院获得性感染 的8%-15%
• ICU部分患者，如机械通气时间超过48 h， 预期在ICU内停留时间超过72 h；吻合口 漏；感染性休克患者等，均为IFI的高危 人群 • 有研究显示，靶向预防治疗能降低真菌感 染的发生率 • 近期的Meta分析显示，预防性用药虽降 低了真菌感染的发生率，但未能改善预后， 且同时存在耐药、花费增加的问题 • 由于实施预防用药存在有不可避免的副作 用，过度使用又会出现耐药的危险，故尚 需进行更大规模的试验来明确预防用药的 获益人群
推荐意见 • 对ICU内无免 疫抑制的患者 一般不进行抗 真菌药物的预 防治疗(推荐 级别为C级)
抗真菌药物
氟康唑 • 氟康唑对预防大部分非光 滑、非克柔的念珠菌感染 能起到有益的作用 • 通常口服氟康唑400mg/d
针对透析患者，应根据患者特点及药物特点合理选择并适当 调整
ICU患者侵袭性真菌 感染概述
ICU患者侵袭性真菌感染的流行病学
• IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障 碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI的定义目前尚无统一 定论，危险(宿主)因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础
存在免疫功能抑制的患者，当出现 体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件 之一的为高危人群 • 存在免疫功能抑制的证据：
• 中性粒细胞缺乏且持续10天以上
• 之前60天内出现过中性粒细胞缺乏并超 过10天
• 之前30天内接受过或正在接受免疫抑制 治疗或放疗(口服免疫抑制剂>2周或静 脉化疗>2个疗程) • 长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当 于泼尼松0.5 mg· kg体重/天 以上>2周
血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性 血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外其 他真菌(镜检发现隐球菌可确诊) 未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌 管型 直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌>10 CFU/ml) 更换尿管前后的2份尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌>10 CFU/ml) 气道分泌物[包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷 (PSB)等手段获取的标本]直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真 菌培养阳性 经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞 学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性 经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培 养阳性 血液标本半乳甘露聚糖抗原(GM)或B-1，3-D葡聚糖(G试验)检测连续 2次阳性
推荐意见二：
• 在ICU中，对存在免疫功能抑制 的患者(有高危因素的粒细胞缺乏 患者，接受免疫抑制治疗的高危 肿瘤患者；具有高危因素的肝移 植与胰腺移植患者；高危的HIV 感染患者)需进行预防治疗 • 预防治疗应持续到完全的免疫抑 制治疗结束，或持续到免疫抑制 已出现缓解
推荐意见 • 对免疫功能抑 制的重症患者 应进行抗真菌 药物的预防治 疗(推荐级别 为A级)
• 治疗相关性因素：
• 各种侵入性操作 • 药物治疗 • 高危腹部外科手术
• 高危的实体器官移植受者 • 满足上述无免疫功能抑制的患者中所 述的任意一条危险因素
主要 特征
存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据
次要 特征
满足呼吸系统、腹腔、泌尿系统、中枢神经系统和血源性 可疑感染部位的相应症状、体征、至少1项支持感染的实验 室证据(常规或生化检查)3项中的2项
中华内科杂志。2007;46(11):960-966。
目 录
ICU患者侵袭性真菌感染的发病率及病死率均较高，其中念 珠菌是最主要的致病真菌 通过高危因素、临床特征、微生物学及组织病学等方法可有 效判断重症患者侵袭性真菌感染 ICU患者侵袭性真菌感染病情复杂，目前多提倡分层治疗
分层治疗是针对不同人群分别给予不同的治疗策略 分层治疗包括预防性治疗、经验性治疗、抢先性治疗及目标性治疗
解剖生理屏障 完整性的破坏
ICU患者常带有多种 体腔和血管内插管
ICU患者消化道 难以正常利用
ICU患者具有更多 的皮肤、黏膜等解 剖生理屏障损害
上述因素导致正常 定植于体表皮肤和 体腔黏膜表面的条 件致病真菌以及环 境中的真菌易于侵 入原本无菌的深部 组织与血液，引起 ICU患者发生侵袭 性真菌感染
病情危重且复杂 侵入性监测与治疗 应用广谱抗菌药物 合并基础疾病 糖皮质激素与免疫抑制剂的广泛应用 器官移植 免疫功能低下 入住ICU及重症患者生存时间延长
重症患者侵袭性真菌 感染的诊断
确诊
危险因素
临床特征
微生物学
组织病理学
拟诊
临床诊断
诊断的金 标准
无免疫功能抑制的患者，经抗生素 治疗72-96 h仍有发热等感染征象， 并满足下列条件之一的为高危人群 • 患者因素：
• 侵袭性真菌感染的确诊需从肺组织同时获得病理 学和微生物学的证据，待确诊后再开始治疗势必 造成多数患者失去早期治疗的机会 • ICU患者侵袭性真菌感染病情复杂，目前多提倡分 层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治 疗及目标性治疗
ICU患者侵袭性真菌 感染的预防
推荐意见一：
预防侵袭性真菌感染首先要治疗原发病，尽可能保 护并早期恢复解剖生理屏障(推荐级别为E级) 预防侵袭性真菌感染需加强对ICU环境的监控(推荐 级别为E级)