侵袭性真菌感染的诊断与治疗

临床表现
吸入，肺脏常为原发感染部位 病初25-33％患者无症状 早期症状：干咳、发热、轻度胸痛 咯血、呼吸困难 胸膜摩擦音 副鼻窦受累 病情进展迅速
远处播散：脑、皮肤
1.3%曲霉菌属
4
13.1%其他真菌
非白色念珠菌感染发病率显著增加
一项自1999-2003年,对 ICU 182例念珠菌血症患者的回顾性分析结果
23%
13%
40%
9%
白色念珠菌 近平滑念珠菌
15% 光滑念珠菌 其它非白色念珠菌
热带念珠菌
20年前,非白色念珠菌的发病仅为20%
5
Viscoli C et al. Clin Infect Dis.2006;28:1071-1079.
高分辨率CT示：结节、磨砂玻璃样及片状实变影。结节多为3mm到数厘 米大小，可光滑也可不规则，由于出血，结节周围可环绕磨砂玻璃样“晕
征” 。这些表现提示坏死性支气管肺炎的存在。 偶尔可见粟粒结节。
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隐球菌
纯培养的镜下形态
显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的 脑脊液的印度墨水染色标本
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显示带荚膜酵母的切片(粘蛋白卡红染色)
侵袭性真菌感染的诊断及治疗
1
主要内容
真菌感染的流行病学概况 病原菌的分类 侵袭性真菌病的临床特征及诊断要点 侵袭性真菌病的治疗原则 抗真菌药物的特点
2
真菌感染的流行病学概况
念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。 许多感染是由多种念珠菌感染引起，而不仅只是白色念
珠菌。 念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非
肝脾多发小脓肿 脉络膜视网膜炎 鹅口疮 非典型的肺部侵润 原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍
16
念珠菌感染的特征
皮肤病变
播散
深部侵袭
粘膜Fra Baidu bibliotek
脉络膜视网膜炎
17
肺部念珠菌感染的影像学表现
X线胸片表现包括结节及单侧或双侧肺片状实变影
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肺部念珠菌感染的影像学表现
念珠菌病两肺 磨玻璃样实变
真菌感染的流行病学概况
新真菌出现：如新月孢子菌属，毛孢子菌属，链格孢 子菌属，Drechslers菌属，Prendallescherie菌属等
耐药真菌株增多（尤对AmB，制霉菌素） 近30年系统性真菌感染的发病率约增加3-5倍。已成为
院内感染及危重病人死亡的重要原因。
6
Fungias causes of sepsis, 1979-2000
- 如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等
类真菌：肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。
9
真菌按病原菌的致病力分类
致病性真菌：本身具有致病性，包括组织浆胞菌、粗
球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足分枝菌（足癣 菌）和孢子丝菌等。
条件致病性真菌：有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、
毛霉属、青霉菌、放线菌属、奴卡菌属等，此类真菌致 病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免 疫功能低下者易感染。
白念如：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克 柔念珠菌占总病例约 50%。 非白色念珠菌（如光滑念珠菌，葡萄牙念珠菌，近平滑 念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）。
3
念珠菌属（尤其白色念珠菌）仍为主要致病真菌
院内真菌感染病原学分析 NNIS Data, 1980-1990
白色念珠菌
其他念珠菌属
24
曲霉菌
Blankophor
(© O. Zimmerman and R. Ruchel, Gottingen, Germany)
(© G. Armstrong, Hope Hospital, Manchester.
25
侵入性肺曲霉病（IPA）的特征
病理特征：曲霉菌丝侵入血管，导致血栓、坏死、出血性梗死
隐球菌
印度墨汁染色所见脑脊液中的隐球菌
荧光染色所见脑脊液中的隐球菌
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新型隐球菌
新型隐球菌，是17种隐球菌中的一种； 1951年Emmons从土壤、鸽粪中分离到； 是一种腐生寄生菌，主要存在于土壤、灰尘、植
物、昆虫、腐烂水果中； 主要侵犯中枢神经、肺、皮肤，对胸膜和肺组织
有一定的亲和力； 少数为原发性肺脏感染。
Data from US hospital discharge statistics N=750,000,000
25000 20000 15000 10000 5000
**
***** *
*
**
**** ***** *
1980 1985 1990 1995 2000
Year
Source: Martin et al, New Engl J Med 2003; 348: 1546-54
霉菌（mold）——组织内、培养基中均呈菌丝型生长 - 如曲霉属、结合菌、青霉菌属等。
酵母菌（yeasts）——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌， 在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝 - 如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、孢子菌属、酵母属。
双相型真菌（dimorphic fungus）——同一真菌在不同环境条件 下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变 而相互变更。大多数为病原性真菌
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肺隐球菌病影像学表现
包括单个或多个结节或肿块影，大小约2～10cm，常伴 有界限模糊的实变影和弥漫性网状阴影。 约10％的结节内可见空洞。 有时可见弥漫性病变，包括粟粒样阴影，免疫功能低下 的病人可见肿大淋巴结和空洞阴影。
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肺隐球菌病影像学表现
高分辨率CT示 支气管周围及 胸膜下实变影 伴有双侧胸膜 增厚。
7
我国真菌感染发病情况变化趋势
发生例数
80
70
60
50
40
30
20
18
10
0
1981～1986年
28
1986～1991年
病例来源：北京协和医院感染科病房 真菌感染总例数149人，其中134例SFI
75
28
1991～1996年
1996～2001年
中华医学杂志 2003；83（5）
主要致病性真菌分类
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酵母属
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霉菌
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双相真菌-组织胞浆菌
37℃–酵母相
27℃–菌丝相
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常见的致病真菌
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念珠菌
C. tropicalis
C. glabrata
C. albicans
C. krusei
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侵袭性念珠菌感染的特征
特征不明显
发热： 各种抗菌治疗无效，或再次发热 病原体不明的发热 粒细胞减少患者的发热 发热伴皮疹和肌肉触痛，干咳