侵袭性真菌感染诊断治疗进展
侵袭性真菌感染诊断治疗进展
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46
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47
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48
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49
• 细菌学检查未发现致病菌，复查BM示CR。
• 经多种抗生素和伏立康唑治疗后，体温降 至正常，胸片示肺部病变吸收好转，头颅 CT示病变虽有吸收，但病变持续存在
• 3个月后BM复发，病人自动出院
• 最后诊断：播散性曲霉菌血症（肺曲霉病， 曲霉菌性脑脓肿）
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50
病例三
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15%
血液科
ICU
免疫科
感染科
63%
其它科室(包括内科/ 呼吸科)
* 1C9o9r4n-e1t9m99e年t a在l.法J 国Ho进sp行In的fe前ct瞻. 2性00调2：查561241)例：I2A8结8-果29：6确. 诊病例115例，疑似病例506例
5
侵袭性真菌感染的病原学
常见致病菌为：
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌
CT
感染 真菌学确诊 依据
ASH2006
.
26
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27
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28
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29
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30
侵袭性真菌感染治疗策略：
• 以预防为主 • 主张经验治疗 • 强调广谱强效(覆盖念珠菌和曲霉菌) • 注意支持治疗和原发病的处理
.
31
抗真菌药物
多烯类
唑类
棘白菌素类
烷基胺类
两性霉素B
两性霉素B 含脂制剂
氟康唑 伊曲康唑
51
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血液 病医院”确诊“ALL伴髓系表达”，予 VTCP方案化疗第七天（8月24日）出现 高热，先后予舒普深、去甲万古霉素等 药物静点无效。
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是一种严重的感染性疾病，常见于免疫功能低下的患者，如器官移植、恶性肿瘤化疗、长期使用免疫抑制剂等。
以下将介绍IPFI的诊断和治疗指南。
一、诊断指南：1.临床症状与体征：IPFI的典型症状为发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛。
体格检查可发现呼吸音减弱或消失、干湿性啰音、杂音等。
2.影像学表现：胸部X线检查可显示肺内斑点状或片状浸润阴影，也可见空洞形成。
CT检查能更好地显示病变的范围和性质。
3.病原学检查：支气管镜或胸腔镜检查可取得病灶组织或呼吸道分泌物进行真菌学检查，如涂片、培养和PCR等。
4.其他辅助检查：包括血常规、血培养、经导管心脏超声检查等，以排除其他感染和判断病情。
二、治疗指南：1.患者管理：密切监测患者的生命体征、症状变化和实验室指标，及时发现和处理并发症。
2.抗真菌药物治疗：根据药敏试验结果，选择适当的抗真菌药物进行治疗。
常用的抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、米卡芬净等。
根据患者的病情，可单药治疗或联合应用药物。
3.免疫增强治疗：对于免疫功能低下的患者，应积极调节免疫功能，提高机体抵抗力。
常用的免疫增强治疗包括使用重组人白介素-2、肠内营养、维生素和微量元素补充等。
4.营养支持：合理的营养支持对于患者的康复非常重要。
根据患者的情况，给予适当的高能量、高蛋白饮食，必要时可辅以肠内外营养支持。
5.手术治疗：对于病情较重、药物治疗无效或有支气管阻塞等情况的患者，可考虑手术治疗。
手术包括外科切除病变组织、支气管扩张术、胸腔引流术等。
6.病程监测：定期进行影像学、真菌学和临床症状的监测，评估疗效和调整治疗方案。
以上为侵袭性肺部真菌感染的诊治指南，旨在提供一些参考依据，但由于每位患者情况不同，请在临床实践中根据具体情况进行综合评估和处理。
侵袭性真菌感染(ifi,ifd)的诊治策略-PPT文档
聚合酶链反应（PCR）
循环 n
循环 2
循环 1
合成 延长
n循环后的基因丝链数量 = 2n
由基因组开始＝ DNA
杂交引物 ( )
变性 DNA
检测 探针 可视的增亮剂
2007
高危患者侵袭性真菌病的诊断
高危患者
IFD临床证据
是
否
培 养 + 半乳甘露聚糖 +
IFD微生物证据
是
否
是
否
“拟诊” IFD
“疑似” IFD
抗真菌治疗
“不像” IFD
主要内容
EORTC/IFICG和NIAID/MSG对 IFI（IFD）的诊断 标准
我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 真菌感染的变迁 真菌感染的治疗药物
1
2
3
4
半乳甘露聚糖
大鼠单克隆抗 体 EB-A2 + 过氧化酶
色原体
大鼠单克隆抗 体 EB-A2
血液标本中真菌细胞壁成分 曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)
GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表 达阳性, 对高危患者连续动态监测具有早期诊断的价 值
GM检测需连续2次阳性 同样的试剂与方法测定曲霉抗原, 美国判定的阳性结
临床特 征
真菌学
组织. BAL or 痰培养霉菌 窦吸物培养霉菌 组织或无菌体液可检测真菌 血液、BAL、CSF 真菌抗原 BAL、CSF、血液，Beta-D-glucan
2007 EORTC/ MSG
侵袭性真菌病（IFD）诊断和治疗策略
侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染的诊断方法 • 侵袭性真菌感染的治疗方法 • 侵袭性真菌感染的预防与控制 • 病例分享与讨论
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染是指由致病性真菌引起的，具有病情严重、诊断 困难、治疗棘手等特点的感染性疾病。
取有效措施。
开展健康教育
通过各种渠道开展健康 教育，提高公众对侵袭 性真菌感染的认知和预
防意识。
加强国际合作
加强与国际组织的合作， 共同应对侵袭性真菌感
染的全球威胁。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
病例1
患者因肺部感染入院，经检查确诊为肺曲霉菌病。通过抗真菌药物治疗和手术切除病灶，患者病情得 到有效控制。
分类
根据病原学特点，侵袭性真菌感染可分为念珠菌病、曲霉病、隐 球菌病、肺孢子菌病等。
流行病学与易感因素
流行病学
侵袭性真菌感染在全球范围内均 有发生，尤其在免疫功能低下、 重症生素 、糖皮质激素、化疗药物等都是 导致侵袭性真菌感染的易感因素 。
临床表现与诊断标准
病例2
患者因长期使用免疫抑制剂导致侵袭性真菌感染，经过多次诊断和调整治疗方案，最终成功治愈。
诊疗经验分享
经验1
早期诊断是关键。对于疑似侵袭性真菌感染的患者 ，应及时进行相关检查，如微生物培养、组织病理 学检查等，以便早期确诊。
经验2
选择合适的抗真菌药物。根据感染的具体病菌类型 和病情严重程度，选择合适的抗真菌药物，并注意 药物的副作用和相互作用。
常用的抗真菌药物包括唑类、嘧啶类、棘白菌素类 等，针对不同的真菌感染选用不同的药物。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
诊断标准
2、抗体检测：通过检测患者血清中的特异性抗体，以确定是否发生感染。抗 体检测具有较高的特异性和灵敏性，但需要时间较长，且无法区分既往感染和现 行感染。
诊断标准
3、影像学检查：通过X线、CT、MRI等影像学检查手段，以确定感染部位、范 围及严重程度。影像学检查对于肺感染、尿路感染等具有一定的诊断价值，但早 期感染可能无明显异常表现。
3、联合治疗
（3）监测不良反应：联合治疗过程中应注意监测各药物的不良反应，及时调 整用药方案。
案例分析
案例分析
患者男性，65岁，因发热、咳嗽、咳痰伴气促入院。肺部CT显示双肺多发结 节影和斑片状影，诊断为侵袭性肺部真菌感染。根据病原学检测和影像学检查， 选用氟康唑和伊曲康唑联合治疗。治疗过程中，患者症状逐渐缓解，肺部病变明 显吸收。但治疗第7天，患者出现恶心、呕吐、肝区疼痛等不良反应，考虑为药 物副作用引起，调整用药方案后患者症状好转。
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概述
概述
医院感染是指患者在医院内发生的感染，包括住院期间发生的感染和医院内 获得但出院后发生的感染。医院感染的疾病谱非常广泛，包括细菌感染、病毒感 染、真菌感染等。医院感染的诊断对于患者的治疗和康复、医疗资源的合理利用 以及医疗质量的提高具有重要意义。
诊断标准
诊断标准
医院感染的诊断标准主要包括以下几个方面： 1、病原学检测：通过采集患者的体液、分泌物、组织等样本进行培养、检测 和鉴定，以确定感染的病原体类型。病原学检测是医院感染诊断的重要手段，但 需要一定时间，且敏感性受到多种因素的影响。
诊断标准
1、病原学检测
1、病原学检测
病原学检测是诊断侵袭性肺部真菌感染的金标准。患者痰液、支气管肺泡灌 洗液、肺组织活检等标本中，通过培养、病理学检查，发现真菌存在即可确诊。 病原学检测需注意以下几点：
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南简介侵袭性真菌感染是指由真菌引起的一种严重感染，常见于免疫抑制的患者，如重症肝炎、肿瘤等患者。
该感染的致病菌数种，如白色念珠菌、曲霉菌等，均为普通环境微生物。
重症患者因身体免疫力差，易受侵袭性真菌感染困扰，提高了治疗难度，进而影响治疗效果和预后。
因此，本文将介绍重症患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南以帮助临床医生更好地对该疾病进行诊治。
诊断流程病史采集重症患者因抵抗力较弱，更易受侵袭性真菌感染的侵袭，医生在病史采集时需要详细了解患者的病史，包括高危因素，如免疫抑制，长期使用抗生素或糖皮质激素等。
临床表现重症患者侵袭性真菌感染临床症状多样，如体温升高，白细胞减少等。
医生需通过患者的临床表现判断是否存在真菌感染，同时也需要排除其他疾病所致的表现相似的症状。
实验室检查实验室检查非常重要，主要侧重穿刺刮取病灶等样本进行真菌培养和PCR检测，以确定病种并确定真菌感染的病灶。
治疗指南治疗方案权威机构如CDC（美国疾病控制与预防中心）和IDSA（美国感染病学会）等已制定了治疗侵袭性真菌感染的指南，包括选择治疗药物等方面的内容。
治疗原则是尽早进行抗真菌药物治疗，同时联合抗生素等治疗，以提高治疗效果。
抗真菌药物抗真菌药物是治疗侵袭性真菌感染的主要药物。
针对不同的致病菌需要选择不同种类抗真菌药物，例如曲霉菌侵袭者需要选择伊曲康唑、氟康唑、甲氧苄啶等治疗药物，白色念珠菌可以使用伊曲康唑、氟康唑等。
联合治疗联合治疗是针对侵袭性真菌感染治疗的重要策略之一。
通过对感染症状、细菌药物敏感性及患者情况进行综合判断，选择正确的抗真菌药物及联合其他药物一起进行治疗，以提高治疗效果。
预防措施预防侵袭性真菌感染非常重要。
针对重症患者，建议加强住院环境的消毒清洁等工作，合理使用抗生素，以及对患者进行定期检查，及时发现问题进行治疗。
侵袭性真菌感染治疗较为困难，治疗过程中需要严格依照治疗指南进行个性化治疗，且患者的各项指标也需要时刻监测。
探析侵袭性真菌感染诊断和治疗的研究进展
探析侵袭性真菌感染诊断和治疗的研究进展摘要：侵袭性真菌感染(IFI)又称深部真菌感染或系统性真菌感染。
近年来，随着大剂量免疫抑制剂、化疗药物以及广谱抗生素的应用，IFI的发病率显著上升。
引起IFI的病原菌谱也发生了变化，以往常见的白念珠菌感染呈下降趋势，而非白念珠菌、曲霉以及其他的少见真菌呈上升趋势，且耐药率逐年增加。
此外，IFI的诊断、预防和治疗均存在局限性，因而其患病率与致死率逐年增加[2，3]，已经成为临床上面临的重要课题。
关键词：真菌感染;诊断;抗真菌药物;综述文献1 实验室诊断常规诊断方法真菌感染的实验室常规诊断包括显微镜涂片检查、真菌培养检查和组织病理学检查等。
显微镜检查是最简单和实用的真菌学诊断方法，可以反映真菌在组织中的寄生形态，但无法确定病原菌种类。
真菌培养可提高病原体检出的阳性率，并依据其对药物的敏感性而选择适宜的治疗药物，但培养检查要结合直接镜检的结果，必要时应多次重复检查。
组织病理学检查对于确定致病菌在组织内寄生的情况并了解宿主的反应十分重要，一旦在组织切片中发现真菌菌丝和(或)孢子，即为诊断的有力证据，但其敏感性有待进一步提高。
非培养诊断方法真菌感染的非培养诊断方法是目前研究的热点，这类方法主要包括血清学和分子生物学方法。
血清学诊断用于诊断真菌病的血清学技术包括检测抗体和抗原、代谢产物，其中以抗原检测最为常用。
这是由于深部真菌病多是继发于患者免疫严重功能受损的机会性感染，已无力对入侵真菌产生反应性抗体;另外，单纯检测抗体也难以区分是侵袭性感染所致的反应性抗体，还是内源性感染原有的记忆性抗体。
相反，抗原检测相对更为敏感、特异性好。
临床常用的抗原检测方法目前主要有半乳甘露聚糖(GM)检测和β葡聚糖(βDG)检测。
(1)GM检测：GM是一种多糖类细胞壁复合物，真菌生长过程中释放入血。
曲霉属GM抗原检测是侵袭性曲霉病(IA)早期诊断指标，对酶联免疫吸附试验(ELISA)的研究显示，特异性高达92%～100%,但灵敏度变化范围较大，为5O%～100%。
侵袭性肺部真菌感染：临床诊断与治疗经验
侵袭性肺部真菌感染：临床诊断与治疗经验一、临床诊断诊断侵袭性肺部真菌感染，要掌握患者的详细病史，包括基础疾病、近期用药史、手术史、创伤史以及是否有吸入性感染源等。
这些信息对于诊断具有重要意义。
在询问病史的过程中，要特别关注患者是否有肺部基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核等。
影像学检查是诊断侵袭性肺部真菌感染的重要手段。
胸部X线、CT检查可以帮助发现肺部实变、空洞、坏死性肺炎等典型影像学表现。
然而，影像学检查并非确诊手段，需结合临床表现和其他检查结果综合判断。
实验室检查也可提供一定的诊断线索。
血常规、炎症标志物、真菌抗体等检查有助于判断感染的存在。
必要时，可行血培养、痰培养等检查，以寻找真菌病原体。
组织病理学检查是确诊侵袭性肺部真菌感染的金标准。
对于疑似肺部真菌感染的患者，可进行支气管镜检查或经皮穿刺活检，获取肺部组织进行病理学检查。
若在镜下发现真菌菌丝或孢子，可确诊为侵袭性肺部真菌感染。
二、治疗经验1. 抗真菌治疗：抗真菌药物是治疗侵袭性肺部真菌感染的关键。
根据真菌病原体种类及药物敏感试验结果，选择合适的抗真菌药物。
常见抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。
需要注意的是，抗真菌药物的使用应遵循剂量个体化原则，以确保疗效并减少不良反应。
2. 支持治疗：侵袭性肺部真菌感染的患者往往病情严重，需给予充分的支持治疗。
包括维持水电解质平衡、纠正贫血、改善营养状况等。
还需注意维持患者呼吸功能，对于严重呼吸困难的患者，可给予氧疗、无创或有创机械通气等治疗。
3. 去除感染源：侵袭性肺部真菌感染的患者往往存在基础疾病，如糖尿病、免疫抑制等。
因此，在治疗过程中，需积极控制感染源，去除诱发真菌感染的基础因素。
4. 预防性抗真菌治疗：对于高风险患者，如骨髓移植、重症患者等，可考虑预防性抗真菌治疗。
但需注意，预防性抗真菌治疗可能增加真菌耐药的风险，需权衡利弊后作出决策。
5. 个体化治疗：侵袭性肺部真菌感染的治疗需根据患者年龄、基础疾病、药物过敏史等因素进行个体化治疗。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
诊断技术的进步
侵袭性真菌感染的诊断一直是临床面 临的难题之一。近年来，随着分子生 物学和免疫学技术的发展，侵袭性真 菌感染的诊断技术取得了显著的进步。 例如，基于PCR技术的检测方法能够 快速、准确地检测出真菌的DNA片 段，提高了早期诊断的准确性。
侵袭性真菌感染诊治进展和病 例讨论
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染诊治进展 • 病例讨论 • 未来研究方向与展望 • 总结与致谢
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染（IFI）是指由致病性真菌引起的，在免疫功能正常 的个体中出现的系统性感染。
分类
根据病原菌的不同，IFI可分为念珠菌病、曲霉病、隐球菌病等。
病例讨论
对一例侵袭性肺曲霉菌感染的病例进行了深入讨论，分享了诊断和治 疗过程中的经验和教训。
对参与本次讨论的专家表示感谢
感谢各位专家在本次讨论中的精彩发 言和深入探讨，为提高侵袭性真菌感 染的诊治水平做出了积极贡献。
感谢组织者精心筹备本次讨论会，为 与会者提供了一个交流学习的平台。
THANK YOU
患者是一位3岁女童，因急性白血病 接受化疗后，出现高热、呼吸急促等 症状，疑似侵袭性真菌感染。
病例临床表现与诊断过程
病例1
患者表现为持续低热、咳嗽、气短等症状，肺部X线检查显示双肺纹理增粗，痰液培养 发现白色念珠菌。
病例2
侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
➢
用糖皮质激素者常无发热〕
➢
轻度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症〔弥漫病变者〕
➢胸片表现多样、病程早期可无变化
➢
特征性改变：以胸膜为基底的楔形病变伴空洞
➢
结节状阴影伴或不伴空洞，下叶弥漫性炎症影
➢高分辨 CT 检查对早期诊断很重要
➢ 肺结节样病变围以密度变淡的晕圈〔halo sig〕
➢ 肺结节样变边缘局部新月状透亮区
浙医二院 2006 年常见真菌检测排名
菌 名
百分比（%）
白色念珠菌
53.56%
热带念珠菌
29.36%
光滑念珠菌
4.22%
曲
2.85（1.5%）
霉
菌
近平滑念珠菌
2.68%
克柔念珠菌
2.13%
其
5.20％
他
第六页，共八十六页。
临床常见条件性深部真菌感染
• 念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%，居第 4 位
1988 ~ 1997 对 140 例确诊肺真菌感染病例分析——
曲霉菌 57%
隐球菌 21%
第八页，共八十六页。
念珠菌 14%
无选择性尸体解剖中侵袭性真菌感染的发生率
占
尸
体
解
剖
的
百
分
比
〔
％
〕
8
其它
念珠菌
6
曲菌
4
2
0
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
考虑临床资料；痰培养 3 次以上为同一种
真菌有一定意义
组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染
色可确诊
血液系统恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗进展
血液系统恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗进展葛鹏
【期刊名称】《中国肿瘤临床》
【年(卷),期】2018(045)016
【摘要】血液系统恶性肿瘤患者中侵袭性真菌病(invasive fungal disease,IFD)的发病率和死亡率均较高,早期诊断和治疗可以有效降低IFD的发生率.目前间接试验方法(包括放射方法)均无法明确诊断侵袭性真菌感染(invasive fungal infection,IFI),需结合不同的诊断方法及患者的临床表现综合判断.但即使未得到明确的IFD诊断证据,对符合条件的患者仍需进行早期干预治疗.临床治疗方案的选择需综合考虑患者临床特征、实验室和放射学检查结果、药物药理学特性和患者经济负担等因素的影响.本文拟对血液系统恶性肿瘤患者IFI的诊断与治疗进展进行综述.【总页数】5页(P854-858)
【作者】葛鹏
【作者单位】天津医科大学肿瘤医院检验科,国家肿瘤临床医学研究中心,天津市肿瘤防治重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市300060
【正文语种】中文
【相关文献】
1.伏立康唑治疗儿童血液系统恶性肿瘤伴发侵袭性真菌感染的临床分析 [J], 赵爱玲;刘炜
2.血液系统恶性肿瘤患者化疗期间合并侵袭性真菌感染的诊治 [J], 赵亮
3.伏立康唑治疗血液系统恶性肿瘤并发侵袭性真菌感染的疗效分析 [J], 孙密芬;金
洁;钱□靖;瞿婷婷;佟红艳;钱文斌
4.伏立康唑治疗血液系统恶性肿瘤并发侵袭性真菌感染的疗效分析 [J], 谷敏
5.经验性与抢先性抗真菌治疗血液系统恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的荟萃分析[J], 周星琦; 李冬
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侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
100%
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体 化的治疗方案，提高治疗效果。
80%
综合治疗手段
结合药物治疗、免疫治疗等多种 治疗手段，提高治愈率。
加强预防措施
提高公众意识
加强公众对侵袭性真菌感染的 认识，提高预防意识。
加强医院感染控制
严格执行消毒、隔离等医院感 染控制措施，降低感染风险。
疫苗接种
03
病例讨论
病例一：肺部侵袭性真菌感染
01
02
03
04
患者
一位65岁的男性，长期吸烟史 ，因咳嗽、咳痰和呼吸困难入 院。
诊断
通过胸部X光片和CT检查，发 现肺部有多发性结节和浸润影 ，痰培养阳性，确诊为肺部侵 袭性真菌感染。
治疗
患者接受了抗真菌药物治疗， 同时戒烟并进行呼吸康复训练 。
结局
经过治疗，患者症状明显改善 ，肺部病灶逐渐缩小，病情得 到控制。
提高诊断准确率
完善诊断标准
建立更为精确的诊断标准，提高早期诊断的准确率 。
推广新型检测技术
应用分子生物学、免疫学等新型检测技术，提高诊 断的敏感性和特异性。
临床医生培训
加强临床医生对侵袭性真菌感染的认识和诊断能力 ，提高诊断水平。
优化治疗方案
80%
探索新型药物
积极开展新药研发，探索更有效 、安全的抗真菌药物。
THANK YOU
感谢聆听
02
侵袭性真菌感染诊治进展
新型抗真菌药物的研发与应用
新型抗真菌药物的研发
随着对真菌感染机制的深入了解，科研人员不断开发出新型 抗真菌药物，如棘白菌素类、嘧啶胺类等。这些新药在体外 和体内试验中均显示出良好的抗菌活性，为临床治疗提供了 更多选择。
侵袭性真菌感染诊治进展
36
非粒细胞缺乏患者疑为侵袭性念珠菌 病的经验治疗
非粒细胞缺乏患者疑为念珠菌病的经验治疗 初始治疗建议氟康唑首日（800[12] ，继以
400[6]）、卡泊芬净、米卡芬净或阿尼芬净（）。 对于病情比较严重，已使用吡咯类，或可能为光滑
念珠菌或克柔念珠菌感染的患者，推荐使用棘白菌 素类（）。 如果对上述抗真菌药不能耐受或无法获得上述抗真 菌药，可以选用或()。
临床表现/影像学表现）
, . 2008; 46:1813–21
★深部真菌感染 ★诊断技术 ★治疗策略 √
抗真菌药物
多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（ ） 吡咯类（）(三唑类, ） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑() 棘白菌素类（） 卡泊芬净 米卡芬净(,) 阿尼芬净() 5
37
粒细胞缺乏患者疑为侵袭性念珠菌 病的经验治疗
建议使用、卡泊芬净（）或伏立康唑（）。 氟康唑（首日800[12]，以后每日400[6]）或伊
曲康唑也可选用（）。 有效，但是比毒性更大（）。 如果患者先前接受过吡咯类治疗，建议经验治疗
不再选用吡咯类（）。
38
治疗策略 3
先发治疗（ ） 是经验治疗的逻辑延伸 高危人群 持续发热 粒细胞减少
M, . 2007;67(11):1567-1601
★深部真菌感染 ★诊断技术√ ★治疗策略
★ 诊断技术
临床表现 无特异性 常规检查 无特异性 影像学检查 特异性低
病原学 金标准 难！
重要真菌感染部位与表现
部位与表现 发热 多发性关节炎 血尿素氮 ↑ 皮肤损害 肝损害 窦道形成 呼吸系统 中枢系统
真菌直接涂片的诊断价值
诊断阳性率高、快速（2-4报告） 支气管肺泡灌洗液 培养阳性率40％，涂片64％，涂片＋培养67
侵袭性真菌病的诊疗进展
侵袭性真菌病的诊疗进展侵袭性真菌病（IFD）是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。
侵袭性真菌病致病菌分类（表1）侵袭性真菌病最常见致病菌是念珠菌、曲霉菌、隐球菌。
➤器官移植受者术后IFD病原菌以假丝酵母菌（念珠菌）最多见（53.0%~59.0%），其次曲霉和隐球菌。
➤念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD 最常见致病菌。
➤HIV者：肺孢子菌肺炎、隐球菌脑膜炎、马尔尼菲篮状菌。
表1 侵袭性真菌病致病菌分类侵袭性真菌病特点①发生在免疫力低下人群➤HIV / AIDS➤遗传性免疫缺陷➤外科治疗➤器官/骨髓移植➤新生儿和老年人➤重症监护室治疗➤肠外营养导管插入术➤血液恶性肿瘤➤癌症与化疗➤免疫抑制疗法➤广谱抗菌治疗②高死亡率（表2）表2 不同侵袭性真菌病年死亡率③临床表现不典型表3 2020年血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）临床诊断标准中的临床表现④多数患者难确诊IFD无菌体液培养和深部组织病理鉴定仍是侵袭性真菌感染诊断的金标准。
但其阳性率及可及性均不理想，现有诊断方法仍存在局限性。
提高IFD病原菌检测能力，尤其是早期检测尤为必要。
侵袭性真菌病检测①直接镜检➤无菌部位：阳性，确诊。
➤非无菌部位：需结合情况及其它检查。
BALF（支气管肺泡灌洗液）检测：免疫抑制人群阳性，若为曲霉，意义大；痰尿粪：念珠菌，感染/定植。
➤染色镜检：荧光染色（穿刺组织可确诊，如肺曲霉、毛霉）；墨汁染色（脑脊液：隐球菌）；PAS染色。
②组织培养尽可能同时送检镜检，培养时间长，一般需要7d，特殊情况需要2~4周以上，如果怀疑双相真菌感染（马尔尼菲篮状菌、组织胞浆菌等），应同时在28℃和37℃下培养。
③血培养念珠菌血培养是最常见的阳性结果。
④G试验G试验适用于除隐球菌和接合菌（根露、毛霉等）以外的深部真菌感染的早期诊断（表4），但具有假阳性和假阴性。
侵袭性真菌感染诊断治疗新进展
侵袭性真菌感染诊断治疗新进展天津市人民医院ICU 田卓民真菌感染是目前临床很常见的疾病，但许多医生不认识。
既使在临床上遇到（如从各种细菌学检查报告得到的信息），对其治疗不知所措。
鉴于对此类疾病治疗的好坏直接影响病人的预后，在此，我就侵袭性真菌感染的诊断治疗问题，稍加详尽的论述，供感兴趣者参考，更欢迎提出批评意见，共同研究，共同提高。
1.真菌1.1概念真菌属微生物范畴，基本形态为多细胞丝状分枝(菌丝) 及孢子。
按感染类型分类，可分为病原性真菌和条件致病真菌。
病原性真菌：真菌本身具有致病性，致浅部真菌病（各种皮肤癣菌病）和深部真菌病（皮下组织及各脏器的真菌病）。
条件致病真菌：本身不致病，如存在于口腔、肠道少量的孢子或空气中的孢子，在机体免疫力低下时，吸入大量孢子或大量应用广谱抗生素后，正常菌群失调，真菌大量繁殖，并发生形态学改变，形成菌丝体，释放毒素，破坏组织产生疾病。
1.2真菌分类：单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括酵母菌和类酵母样菌。
酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌，而类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。
多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌等双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌等。
细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属浅部真菌：侵犯角蛋白组织如甲、毛发、皮肤角质层表面的癣菌以及粘膜的念珠菌。
深部真菌：多由于外伤所致，可由许多种真菌引起。
系统性真菌：侵犯粘膜、皮下组织、内脏的真菌。
（1）致病性深部真菌：感染的发生常有地域性分布，受感染者的免疫反应完整，主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌。
（2）条件致病性深部真菌：通常情况下，毒力低，对正常人群不致病，往往在免疫功能受损或丧失了正常的上皮屏障功能时发生的感染。
侵袭性真菌病诊治进展
２ １ ０ ０年 ５月
第２ ２卷
第 ５期
・ ４８１ ・
・
专家论坛 ・
侵 袭 性 真 菌 病 诊 治进 展
刘进
ｄ ｉ ０ ９ ９ｊｓｎ１７ —８ ０２ １．５ ０ ｏ： ． ６ ／．ｓ． １０ ０ ． ００ ． １ １３ ｉ ６ ０ ０
【 中图分类号】 Ｒ ７ 【 ３９ 文献标志码】 Ｃ
菌， 念珠 菌 中仍 以 白色念 珠菌 为主 ， 白色念珠 菌有 而临床 表 现或 放射 学检 查支 持存 在感 染 的部位 ， 非 在 增 加趋 势 ； 曲霉菌感 染 的 比例逐 年 上升 ， 已成 为重 要 无 菌 术下 取得 的标本 ， 培养 结 果呈 阳性 。（） 其 ２ 酵母
的致 死 真菌 ；确 诊病 例 中或 尸解 中发现 的侵袭 性 曲 菌 ： 非黏膜 组织采 用针 吸或 活检 取得标 本 ， 过组 从 通
【 文章编号】 １７ ．８ ０２ １）５０ ８ —４ ６ １０ ０ （０ ００ —４ １０
１ 侵 袭 性真 菌 病流 行病 学 变 化 与 高危 因素 的评估 ２１ 确 诊病 例 ． ２１１ 深部 组织感染 （ ） ．． １ 霉菌 ： 关组织 存在损 害 相
侵 袭性 真 菌病 （ ｖｓ ｅ ｕ ｇｌ ｉ ａｅ， Ｄ） ｉ ａｉ ｎ ａｄｓ ｓｓＩ 是 时 （ 下可 见或 影像 学证据 确 凿） 在 针 吸或活 检取 ｎ ｖｆ ｅ Ｆ 镜 ，
酵 母菌 ： 血液 培养 呈念 珠菌或 其他酵 母菌 阳性 ， 时 同
需要注 意 的是 ，尽 管许 多住 院 患者几 乎都 具 有 临床 症状 及体 征符 合相 关致 病菌 的感 染 。 ． 项宿 主 因素 、 项 １ 上 述 高危 因素 中 的一项 或几 项 ，但大 多数 危 险 因素 ２２ 临床 诊断 病例 至 少符 合 １ 单 个 来看对 确 定真菌 感 染帮助 不 大 ，将其 作 为一个 微 生物 学 标准 ，且 可 能感染 部位 符合 １项主 要或 ２ 连续整 体来看 非常重 要 ， 当同时存在 ≥２ 危险 因素 项次 要 临床标 准 。 种 时 ， 染 的可 能性成 指数 增加 。 感
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2011.9卫生部专家培训
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12
宿主因素
血液系统肿瘤病人 —粒细胞减少 __骨髓移植
器官移植
ICU HIV感染
广谱抗生素应用 免疫低下 静脉插管 皮质激素
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13
临床特征
• 感染的症状、体征 • 持续发热96h以上，合理、广谱抗生素抗感
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
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晕轮征
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空气新月征
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浸润及空洞
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空洞病变
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团块及空洞
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贴胸壁块状影
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贴胸壁块状影、空洞
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肺感染 CNS感染
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鼻窦感染
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鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术
手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织
培养：曲霉菌属
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唑类
棘白菌素类
烷基胺类
两性霉素B
两性霉素B 含脂制剂
氟康唑
伊曲康唑
伏立康 唑 泊沙康 唑
卡泊芬净 米卡芬净
特比奈芬
氟胞嘧啶 （非同类）
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32
抗真菌药物的作用部位
细胞膜功能 多烯类:
两性霉素B AmB lipid formulations (ABLC, ABCD, LAmB) 制霉菌素
Liposomal nystatin
感染 无真菌感染 依据
感染 真菌培养或镜 检、G或GM试 验、PCR 或
CT
感染 真菌学确诊 依据
ASH2006
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26
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30
侵袭性真菌感染治疗策略：
• 以预防为主 • 主张经验治疗 • 强调广谱强效(覆盖念珠菌和曲霉菌) • 注意支持治疗和原发病的处理
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31
抗真菌药物
多烯类
24
微生物
• 1.真菌镜检或细胞学检查：痰液、支气管肺泡灌洗液，鼻 窦抽取液、尿液
• 2.真菌培养：（上述标本） • 3.抗原检测阳性：脑脊液、支气管肺泡灌洗液、血液
G试验（1，3-β-D葡聚糖检测）： 1，3-β-D葡聚糖广泛存 在于真菌细胞壁中，占整个细胞壁成分的50%以上。 GM试验（半乳甘露聚糖检测）：半乳甘露聚糖是曲霉菌 属细胞壁上特异性抗原。
的培养物中发现真 菌感染的组织学和 微生物学证据
probable: 指免疫缺陷
患者存在与临床表现 一致的微生物学(直接
镜检或培养发现曲霉、 或免疫学检测提示曲 霉抗原阳性)和影像学 证据
possible: 指免疫 缺陷患者出现与 临床表现一致的 影像学证据，但 微生物学证据不 足
天津医科大学总医院血液科- 2005-2009年血液病合并侵袭性真菌感染患者329例临床分11析
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7
• 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI)
深部真菌感染或系统性真菌感染。如下呼 吸道，鼻及鼻窦，中枢神经系统，肝脾等 器官，真菌败血症等。
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8
侵袭性真菌感染的诊断
• 宿主因素 • 临床特征 • 微生物
• 充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病： 分为确诊、临床诊断、及拟诊三个级别
Reprinted with permission from Georgopapadakou, Walsh. Science. 1994;264:371-373.
(Modified). Copyright 1994. American Association for the Advancement of Science.
• 4.PCR等分子生物学方法检测
• 5.组织病理学检测（组织化学或细胞化学） • 6.无菌体液培养 或脑脊液镜检发现隐球菌
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25
抗真菌治疗的策略
• 插入幻灯片Risk vs Infection vs Disease
预防治疗
经验治疗
（宿主因素） （拟诊）
抢先治疗
确诊治疗
（临床诊断） （确诊）
高危 无感染依据
细胞壁合成 棘白菌素类:
Caspofungin(卡泊芬净）
Micafungin Anidulafungin(阿尼芬净)
核酸合成 5-氟胞嘧啶
Sordarins — Protein synthesis Pradimicins — Mannoproteins
麦角固醇合成
唑类: 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 拉夫康唑 普沙康唑
-
9
侵袭性真菌感染的诊断标准
级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊 +
+
+*
+
临床诊断 +
+
+
-
拟诊 +
+
-
-
注：原发性者可无宿主因素，* 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
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10
IFI患者多为临床诊断或拟诊
确诊 7例
临床 诊断 223例
拟诊 99例
proven: 无菌部位
15%
血液科IBiblioteka U免疫科感染科63%
其它科室(包括内科/ 呼吸科)
* 1C9o9r4n-e1t9m99e年t a在l.法J 国Ho进sp行In的fe前ct瞻. 2性00调2：查561241)例：I2A8结8-果29：6确- 诊病例115例，疑似病例506例
5
侵袭性真菌感染的病原学
常见致病菌为：
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌
侵袭性真菌感染诊断治疗 进展
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1
真菌分类
共12万种，与人类疾病有关的约300种。 根据致病性分为： • 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子
菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 • 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。
（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体
Courtesy of Kieren A. Marr, MD.
-
33
常用抗真菌药物的抗菌谱
两性
霉素 B
卡泊 芬净
内、外界的真菌可引起感染）
在侵袭性真菌病中，条件致病性真菌占主要地位
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2
流行病学变迁
• 真菌感染发生率呈显著增多趋势
• 白念珠菌仍然是常见临床分离致病菌
• 非白念珠菌如热带念珠菌、近平滑念珠菌、 光滑念珠菌、克柔念珠菌增多
• 曲霉已成为致死的重要病原真菌
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3
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4
侵袭性曲霉菌病的高发病科室
12% 4% 6%
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6
真菌感染特点：两高两低一快
院内感染率高:真菌是院内感染常见微生物:血 液感染的—第四位。
病死率高—40%（55%-70%）。 临床诊断率低：约有高达85%的播散性念珠菌病
患者无法获得及时和正确的诊断。 实验室诊断率低：约有高达50%的播散性念珠菌
病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才 被诊断出来。 真菌感染病情进展迅速---变化快