侵袭性真菌感染诊断治疗进展

2011.9卫生部专家培训
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宿主因素
血液系统肿瘤病人 —粒细胞减少 __骨髓移植
器官移植
ICU HIV感染
广谱抗生素应用 免疫低下 静脉插管 皮质激素
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临床特征
• 感染的症状、体征 • 持续发热96h以上，合理、广谱抗生素抗感
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
细胞壁合成 棘白菌素类:
Caspofungin(卡泊芬净）
Micafungin Anidulafungin(阿尼芬净)
核酸合成 5-氟胞嘧啶
Sordarins — Protein synthesis Pradimicins — Mannoproteins
麦角固醇合成
唑类: 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 拉夫康唑 普沙康唑
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侵袭性真菌感染的诊断标准
级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊 +
+
+*
+
临床诊断 +
+
+
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拟诊 +
+
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注：原发性者可无宿主因素，* 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
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IFI患者多为临床诊断或拟诊
确诊 7例
临床 诊断 223例
拟诊 99例
proven: 无菌部位
Reprinted with permission from Georgopapadakou, Walsh. Science. 1994;264:371-373.
(Modified). Copyright 1994. American Association for the Advancement of Science.
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• 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI)
深部真菌感染或系统性真菌感染。如下呼 吸道，鼻及鼻窦，中枢神经系统，肝脾等 器官，真菌败血症等。
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侵袭性真菌感染的诊断
• 宿主因素 • 临床特征 • 微生物
• 充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病： 分为确诊、临床诊断、及拟诊三个级别
15%
血液科
ICU
免疫科
感染科
63%
其它科室(包括内科/ 呼吸科)
* 1C9o9r4n-e1t9m99e年t a在l.法J 国Ho进sp行In的fe前ct瞻. 2性00调2：查561241)例：I2A8结8-果29：6确- 诊病例115例，疑似病例506例
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侵袭性真菌感染的病原学
常见致病菌为：
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌
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真菌感染特点：两高两低一快
院内感染率高:真菌是院内感染常见微生物:血 液感染的—第四位。
病死率高—40%（55%-70%）。 临床诊断率低：约有高达85%的播散性念珠菌病
患者无法获得及时和正确的诊断。 实验室诊断率低：约有高达50%的播散性念珠菌
病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才 被诊断出来。 真菌感染病情进展迅速---变化快
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微生物
• 1.真菌镜检或细胞学检查：痰液、支气管肺泡灌洗液，鼻 窦抽取液、尿液
• 2.真菌培养：（上述标本） • 3.抗原检测阳性：脑脊液、支气管肺泡灌洗液、血液
G试验（1，3-β-D葡聚糖检测）： 1，3-β-D葡聚糖广泛存 在于真菌细胞壁中，占整个细胞壁成分的50%以上。 GM试验（半乳甘露聚糖检测）：半乳甘露聚糖是曲霉菌 属细胞壁上特异性抗原。
感染 无真菌感染 依据
感染 真菌培养或镜 检、G或GM试 验、PCR 或
CT
感染 真菌学确诊 依据
ASH2006
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侵袭性真菌感染治疗策略：
• 以预防为主 • 主张经验治疗 • 强调广谱强效(覆盖念珠菌和曲霉菌) • 注意支持治疗和原发病的处理
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抗真菌药物
多烯类
侵袭性真菌感染诊断治疗 进展
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1
真菌分类
共12万种，与人类疾病有关的约300种。 根据致病性分为： • 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子
菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 • 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。
（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体
Courtesy of Kieren A. Marr, MD.
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常用抗真菌药物的抗菌谱
两性
霉素 B
卡泊 芬净
• 4.PCR等分子生物学方法检测
• 5.组织病理学检测（组织化学或细胞化学） • 6.无菌体液培养 或脑脊液镜检发现隐球菌
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抗真菌治疗的策略
• 插入幻灯片Risk vs Infection vs Disease
预防治疗
经验治疗
（宿主因素） （拟诊）
抢先治疗
确诊治疗
（临床诊断） （确诊）
高危 无感染依据
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晕轮征
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空气新月征
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浸润及空洞
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空洞病变
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团块及空洞
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贴胸壁块状影
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贴胸壁块状影、空洞
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肺感染 CNS感染
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来自百度文库
鼻窦感染
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鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术
手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织
培养：曲霉菌属
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唑类
棘白菌素类
烷基胺类
两性霉素B
两性霉素B 含脂制剂
氟康唑
伊曲康唑
伏立康 唑 泊沙康 唑
卡泊芬净 米卡芬净
特比奈芬
氟胞嘧啶 （非同类）
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抗真菌药物的作用部位
细胞膜功能 多烯类:
两性霉素B AmB lipid formulations (ABLC, ABCD, LAmB) 制霉菌素
Liposomal nystatin
内、外界的真菌可引起感染）
在侵袭性真菌病中，条件致病性真菌占主要地位
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2
流行病学变迁
• 真菌感染发生率呈显著增多趋势
• 白念珠菌仍然是常见临床分离致病菌
• 非白念珠菌如热带念珠菌、近平滑念珠菌、 光滑念珠菌、克柔念珠菌增多
• 曲霉已成为致死的重要病原真菌
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3
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4
侵袭性曲霉菌病的高发病科室
12% 4% 6%
的培养物中发现真 菌感染的组织学和 微生物学证据
probable: 指免疫缺陷
患者存在与临床表现 一致的微生物学(直接
镜检或培养发现曲霉、 或免疫学检测提示曲 霉抗原阳性)和影像学 证据
possible: 指免疫 缺陷患者出现与 临床表现一致的 影像学证据，但 微生物学证据不 足
天津医科大学总医院血液科- 2005-2009年血液病合并侵袭性真菌感染患者329例临床分11析