侵袭性真菌感染指南
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是一种严重的感染性疾病，常见于免疫功能低下的患者，如器官移植、恶性肿瘤化疗、长期使用免疫抑制剂等。
以下将介绍IPFI的诊断和治疗指南。
一、诊断指南：1.临床症状与体征：IPFI的典型症状为发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛。
体格检查可发现呼吸音减弱或消失、干湿性啰音、杂音等。
2.影像学表现：胸部X线检查可显示肺内斑点状或片状浸润阴影，也可见空洞形成。
CT检查能更好地显示病变的范围和性质。
3.病原学检查：支气管镜或胸腔镜检查可取得病灶组织或呼吸道分泌物进行真菌学检查，如涂片、培养和PCR等。
4.其他辅助检查：包括血常规、血培养、经导管心脏超声检查等，以排除其他感染和判断病情。
二、治疗指南：1.患者管理：密切监测患者的生命体征、症状变化和实验室指标，及时发现和处理并发症。
2.抗真菌药物治疗：根据药敏试验结果，选择适当的抗真菌药物进行治疗。
常用的抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、米卡芬净等。
根据患者的病情，可单药治疗或联合应用药物。
3.免疫增强治疗：对于免疫功能低下的患者，应积极调节免疫功能，提高机体抵抗力。
常用的免疫增强治疗包括使用重组人白介素-2、肠内营养、维生素和微量元素补充等。
4.营养支持：合理的营养支持对于患者的康复非常重要。
根据患者的情况，给予适当的高能量、高蛋白饮食，必要时可辅以肠内外营养支持。
5.手术治疗：对于病情较重、药物治疗无效或有支气管阻塞等情况的患者，可考虑手术治疗。
手术包括外科切除病变组织、支气管扩张术、胸腔引流术等。
6.病程监测：定期进行影像学、真菌学和临床症状的监测，评估疗效和调整治疗方案。
以上为侵袭性肺部真菌感染的诊治指南，旨在提供一些参考依据，但由于每位患者情况不同，请在临床实践中根据具体情况进行综合评估和处理。
侵袭性真菌感染指南.ppt
(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
▪ Ⅳ．长期应用糖皮质激素
▪ ② 高危的实体器官移植受者： ▪ I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 ▪ Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 ▪ Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 ▪ Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细 菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ▪ ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
▪ (2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
▪ ①存在免疫功能抑制的证ห้องสมุดไป่ตู้，具备下述情况之一：
▪ I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ▪ ①患者因素： ▪ I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 ▪ Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续 定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南简介侵袭性真菌感染是指由真菌引起的一种严重感染，常见于免疫抑制的患者，如重症肝炎、肿瘤等患者。
该感染的致病菌数种，如白色念珠菌、曲霉菌等，均为普通环境微生物。
重症患者因身体免疫力差，易受侵袭性真菌感染困扰，提高了治疗难度，进而影响治疗效果和预后。
因此，本文将介绍重症患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南以帮助临床医生更好地对该疾病进行诊治。
诊断流程病史采集重症患者因抵抗力较弱，更易受侵袭性真菌感染的侵袭，医生在病史采集时需要详细了解患者的病史，包括高危因素，如免疫抑制，长期使用抗生素或糖皮质激素等。
临床表现重症患者侵袭性真菌感染临床症状多样，如体温升高，白细胞减少等。
医生需通过患者的临床表现判断是否存在真菌感染，同时也需要排除其他疾病所致的表现相似的症状。
实验室检查实验室检查非常重要，主要侧重穿刺刮取病灶等样本进行真菌培养和PCR检测，以确定病种并确定真菌感染的病灶。
治疗指南治疗方案权威机构如CDC（美国疾病控制与预防中心）和IDSA（美国感染病学会）等已制定了治疗侵袭性真菌感染的指南，包括选择治疗药物等方面的内容。
治疗原则是尽早进行抗真菌药物治疗，同时联合抗生素等治疗，以提高治疗效果。
抗真菌药物抗真菌药物是治疗侵袭性真菌感染的主要药物。
针对不同的致病菌需要选择不同种类抗真菌药物，例如曲霉菌侵袭者需要选择伊曲康唑、氟康唑、甲氧苄啶等治疗药物，白色念珠菌可以使用伊曲康唑、氟康唑等。
联合治疗联合治疗是针对侵袭性真菌感染治疗的重要策略之一。
通过对感染症状、细菌药物敏感性及患者情况进行综合判断，选择正确的抗真菌药物及联合其他药物一起进行治疗，以提高治疗效果。
预防措施预防侵袭性真菌感染非常重要。
针对重症患者，建议加强住院环境的消毒清洁等工作，合理使用抗生素，以及对患者进行定期检查，及时发现问题进行治疗。
侵袭性真菌感染治疗较为困难，治疗过程中需要严格依照治疗指南进行个性化治疗，且患者的各项指标也需要时刻监测。
儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
微生物学证据
有临床诊断意义的微生物学证据: ①合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养2次以上分离到同种
真菌； ②支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； ③合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐
球菌； ④血液标本曲霉菌半乳甘聚糖(GM）实验连续2次吸光度指数
值（GMI）>0.8或单次GMI>1.5； ⑤血液标本真菌细胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原（G试验）
• 原发性免疫缺陷病: 各类原发性免疫缺陷病，尤其 是联合免疫缺陷病、细胞免疫缺陷病和慢性肉芽肿 病等
• 继发性免疫功能低下: 抗肿瘤药物导致外周血中性 粒细胞减少，长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素 以及其他免疫抑制剂；骨髓移植和器官移植后以及 HIV感染和其他严重病毒感染等。
• 侵入性操作: 包括血管内留置导管、留置导尿管、 气管插管或气管切开、机械通气、腹膜透析、血液 透析和胃肠外营养等。
血行感染或肺部感染发生播散者, 多呈弥 漫粟粒状阴影
肺炎曲霉菌病典型影像学表现
早期出现胸膜下密 度增高影的结节实 变影和（或）楔形 实变影、团块阴影, 病灶周围有晕轮征。
数天后肺部实变区液化、坏死, 出现空腔 阴影或新月型空气征。
肺炎隐球菌病典型影像学表现
免疫功能正常儿童: 多见结节状阴影，单发或多发， 常位于胸膜下，大小不一。 免疫功能低下儿童: 多见斑片状或大片状实变，单侧 或多侧，与其他病原学肺炎难以区别。
抗真菌常用药物适应征
真菌 药物
氟康唑
念曲 珠霉 菌菌
+-
伊曲康唑 + + 伏立康唑 + +
卡泊芬净 + + 两性霉素B + +
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
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建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
侵袭性真菌感染指南-医学资料
治疗指南(2019)
中华医学会重症医学分会
一、侵袭性真菌感染(IFI)流行病学
1．ICU患者IFI的发病率：占医院获得性感染的8％ ～15 ％ 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真 菌是IFI最常见的病原菌，分别占91．4％ 和5．9％ 。
2．ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉。 白念珠菌是最常见的病原菌(占40％ ～60％)。
2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。
3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
前者主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，后者主要 包括念珠菌与曲霉。
1．致病性念珠菌：
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病 性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠 菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、 季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作 为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时 才会致病。
5．致病性接合菌
接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，毛霉目所致感染 最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素， 如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激 素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中 的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺 与鼻窦最常受累。重受损者，曲霉可在肺或鼻窦 处大量生长，然后播散至身体其他器官。
②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管
侵袭性真菌感染诊疗指南
侵袭性真菌感染诊疗指南【概述】侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)是指侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症以及血行播散导致的全身皮肤黏膜感染，过去称为深部真菌感染或系统性真菌感染，现统一命名为IFI。
【IFI诊断】儿科IFI的诊断尚无标准。
根据2010《中华内科杂志》编委会制定的血液病、恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗原则(草案)，2009年《中华儿科杂志》编委会制定的儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南以及欧美国家有关诊治指南，IFI 诊断采用分级诊断模式。
分级诊断由宿主(危险)因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组成，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别：1.确诊：宿主(危险)因素+临床证据+组织病理学和(或)有确诊意义的微生物学证据；2.临床诊断：宿主(危险)因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据；3. 拟诊：宿主(危险)因素+临床证据。
【IFI治疗药物】1. 两性霉素B及其含脂制剂：适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。
用法：1)静脉滴注:①两性霉素B 0.5~1mg/(kg.d),开始先以0.1mg/(kg.d)给药,逐渐增加到足量。
②两性霉素B含脂制剂:适用于无法耐受两性霉素B患者；肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。
目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)、两性霉素B脂质体(L-AmB)。
推荐剂量：ABLC为5mg/kg，ABCD为3~4mg/kg，L-AmB为3~5mg/kg。
亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注。
2) 椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病情严重或静脉滴注失败的病例。
儿童鞘内注射：首次0.01mg,用蒸馏水稀释后缓慢注入。
以后每天1次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1mg。
以后每隔1~3天增加0.1mg，直至每次0.5mg为止，不超过0.7 mg。
儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
指南的目的和意义
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提高诊断准确率
通过明确的诊断标准和流 程，减少漏诊和误诊。
规范治疗流程
制定统一的治疗方案，提 高治疗效果和患者生存率 。
促进多学科协作
强调多学科团队协作的重 要性，提高治疗效果。
指南的适用范围
儿科医生
为儿科医生提供儿童IPFI 的诊断和治疗方法，指导 临床实践。
社区宣传
社区可通过宣传栏、微信公众号等途径，宣传儿童侵袭性肺部真菌感 染的预防知识，提高居民的防范意识和能力。
06
CATALOGUE
总结与展望
指南总结
*早期诊断与治疗是关键
儿童侵袭性肺部真菌感染的早期诊断和及时治疗对于改善 预后具有重要意义。本指南强调了快速、准确诊断的必要 性，并提供了相应的治疗建议。
相关医疗工作者
包括儿科护士、呼吸治疗 师等，提供协同治疗和护 理建议。
研究人员
为研究人员提供研究方向 和方法借鉴，促进儿童 IPFI诊疗水平不断提升。
02
CATALOGUE
病原学与流行病学特征
常见的肺部真菌种类
念珠菌
念珠菌是一种常见的真菌，可引 起肺部感染。其中，白色念珠菌 是最常见的引起侵袭性肺部感染
营养支持
肺部感染可能导致患儿食欲不振、营养不良，因 此需要合理制定饮食计划，提供足够的热量和营 养素。
免疫调节
根据患儿免疫功能状况，可酌情使用免疫调节剂 ，增强患儿免疫力，辅助抗感染治疗。切观察患儿咳嗽、咳痰、发热等临床症 状的变化，及时记录并汇报医生。
定期采集患儿呼吸道分泌物进行病原学检 查，了解病原体种类和药敏情况，指导治 疗方案的调整。
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(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
▪ Ⅳ．长期应用糖皮质激素
▪ ② 高危的实体器官移植受者： ▪ I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 ▪ Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 ▪ Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 ▪ Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细 菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ▪ ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
▪ (2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
▪ ①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：
▪ I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
2．临床特征：
▪ (1)主要特征：相应部位感染的特殊影像学改变的证据。 ▪ (2)次要特征： ▪ ①呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重；呼吸道
▪ ②治疗相关性因素： ▪ I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管
内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括 腹膜透析在内的血液净化治疗等。 ▪ Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药 物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外 营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。 ▪ Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24 h、反 复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能 导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔 手术等。
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ▪ ①患者因素： ▪ I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 ▪ Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续 定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。
(二)IFI临床诊断
▪ 至少1项危险(宿主)因素 ▪ 1项主要临床特征或2项次要临床特征 ▪ 至少1项微生物学检查结果阳性。
(三)拟诊
▪ 至少1项危险(宿主)因素， ▪ 1项微生物学检查结果阳性，或者1项主要
临床特征或2项次要临床特征。
(四)诊断IFI的参照标准
▪ 1．危险(宿主)因素： ▪ (1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96 h仍有
侵袭性真菌感染指南
一、侵袭性真菌感染(IFI)流行病学
▪ 1．ICU患者IFI的发病率：占医院获得性感染的8％ ～15 ％ 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真 菌是IFI最常见的病原菌，分别占91．4％ 和5．9％ 。
▪ 2．ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉。 白念珠菌是最常见的病原菌(占40％ ～60％)。
4．双相真菌：
▪ 双相真菌是指在人体和37~C条件下产生酵 母相，而在27~C条件下产生菌丝相的一类 真菌，为原发性病原真菌。绝大多数感染 者无症状，为自限性疾病，少数患者可发 展为严重的系统性损害。
5．致病性接合菌
▪ 接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，毛霉目所致感染 最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素， 如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激 素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中 的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺 与鼻窦最常受累。重受损者，曲霉可在肺或鼻窦 处大量生长，然后播散至身体其他器官。
▪ 前者主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，后者主要 包括念珠菌与曲霉。
3．致病性隐球菌：
▪新生隐球菌新生变种和格特变种。
▪ 当机体抵抗力下降时，病原菌才易侵入人体致病。 该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺 部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好 发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、 器官移植等患者。
▪ 2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。
▪ 3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
6．卡氏肺孢子菌
▪ 卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢 子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonitis， PCP)。主要见于AIDS与免疫功能受损者。
三、IFI的定义
▪ IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其 中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、 炎症反应的病理改变及病理生理过程。
▪ 3．ICU患者IFI的病死率：侵袭性念珠菌感染的病死率达 30％ ～60％ ，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40％。
▪ 4．ICU患者IFI的高危因素：免疫抑制基础疾病或接受免 疫抑制治疗的患者，无免疫抑制基础疾病的重症患者。
二、IFI常见病原真菌的特点
▪ IFI的病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病 菌。
四、重症患者IFI的诊断
▪ 分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI 的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、 微生物学检查、组织病理学4部分组成。组 织病理学仍是诊断的金标准。
(一)IFI确诊
▪ 1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸 检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感 染的微生物学证据(培养或特殊染色)。