提高病案书写质量工作汇报

提高病案书写质量工作汇报

提高医疗文书质量工作方案

一、病例文书质控发现问题：

自2010年3月8日以来，医务科对病例文书进行了检查，现将问题汇总如下：

1、门急诊病历书未按照卫生部下发的病历书写规范进行书写，格式不规范，缺项，漏项问题严重，用药与诊断不完全相符；复诊病历内容简单，缺少必要的辅助检查及血压的测量记录；收入院患者的病历记录内容简单，未按照首诊病历记录必要的病史信息。

2、门诊处方一般项目填写不全，诊断与用药不完全相符，处方书写完毕后无下划线，处方书写字迹不清晰，处方修改处无医师签名及修改时间，药品剂量、剂型书写不规范。

3、辅助检查申请单一般项目填写不全，B超、放射的检查缺少病史等有关指导检查的信息，医生未将检查部位及目的注明。

4、终末病例首页缺项、漏项，病程记录缺医师手工签字，拷贝病例，对诊断、治疗有价值的辅助检查缺少分析。病例不及时归档。

5、环节病例不及时打印，病程记录缺医师手工签字。

二、原因分析：

1、医务科对病例文书检查未做到位，未按照病历质控相关制度执行，对规范临床科室诊疗活动未起到监管作用。

2、医务科缺少医疗文书书写规范的培训。

3、医疗文书书写质量考核条款维护不及时，未能将反复出现的问题作为重点考核对象，阶段性加大考核力度，以控制文书书写质量。

4、未能充分利用院科两级病历质量控制组织的功能，开展院科两级病历质量控制工作。

5、病历质量控制方法不够丰富，缺少医疗文书质量点评、医疗文书书写竞赛等活动以提高医疗文书书写质量。

三、提高医疗文书质量的工作计划：

（一）工作目标：利用半年时间，加强医疗文书书写质量管理，提高病历质量，至10月份病历质量检查合格率达到90%以上。

（二）保障措施：

动员阶段（3月~4月）

1、开展病历专项检查，收集目前存在主要问题，制定整改方案。

2、结合卫生部下发《病案书写规范》的有关要求，制定医院医疗文书书写规范，与科室积极互动，收集

临床科室意见，进行规范的维护。

3、完善院科两级病历质量控制组织，制定岗位职责，完善病历质量检查参与人员的KPI，修订相关人员的岗位说明书。

4、与绩效考核部门修订院科两级病历质控工作考核条款。

5、修订《门诊病历质控检查表》、《住院运行病历质控考核表》、《住院归档病历质控考核表》、《门诊处方考核表》等，完善检查工具。

6、将医疗文书书写规范、绩效考核处罚标准、病历质控检查方法以讲座形式加强与临床的沟通。

7、开展医疗文书检查的试运行工作，在病历规范的基础上，扩大检查面，开展辅助检查单、处方书写的专项检查。

运行阶段（5月~9月）

1、收集临床科室意见，参照新版《病历书写规范》进行考核工具的修改维护。

2、对反复出现的问题，维护考核条款，对问题病历处方给予公布展览。

3、开展医疗文书书写竞赛等活动以多种方法促进全员参予医疗文书质量提高。

总结阶段（10月份）

召开总结会，统计病历质量检查工作开展以来发现的问题整改及成效。

四、医疗文书质量对医务科工作的促进作用：

医疗文书质量发现的问题，暴露了医务科在日常工作中的欠缺，通过加强医疗文书书写质量的工作，在今后的工作中有如下指导作用：

1、加强制度化建设，根据法律法规要求，加强与临床科室互动，完善制度建设并通过培训等方式以高全院规范化意识。

2、丰富质量检查方法，开展质量自查与互查工作。

3、加强医疗安全管理，完善医疗安全委员会设置，开展医疗安全委员会工作，通过院科两级安全管理体系，及时收集临床可能存在的隐患，制定整改方案，防患于未然。

4、积极学习绩效管理知识，科学维护绩效考核条款并将相关内容开展培训。

5、加强科室SOP建设，完善各种工作SOP文件，使办公程序化、规范化，提高工作效率。

附加值：通过规范化医疗文书书写，提高病历质量，保证临床医疗安全，为可能出现的纠纷留取一手资料。通过规范的病历书写，提高医务人员技术水平。

医务科

2010年3月17日

北京市羊坊店医院医疗质量质控工作计划

一、终末病历质控

1、患者自出院之日起五个工作日内病历必须装订上交病案室，病历入病案室后不得修改。

2、病案管理委员会负责对当月出院患者的终末病历进行抽查质控，重点质控死亡病例及危重患者病历，

并依据《北京市羊坊店医院住院病历书写质量评估标准》进行评分。

3、总分低于60分或被单项否决的病历为不合格病历，每份不合格病历按照科主任50元，主治医师30

元，主管医师20元的标准进行处罚，并将不合格病历在院公示栏进行公示。（自2010年10月起每份不合格病历按照科主任100元，主治医师60元，主管医师40元的标准进行处罚）

4、每三个月对终末病历书写质量进行一次评比总结，并将评比结果在院公示栏进行公示。

5、年末对全年病历书写质量进行评比总结，对评比结果为优秀的科内质控小组及个人进行绩效专项奖

励。

二、环节病历质控

1、病案管理委员会负责对病房环节病历进行抽查，每周5份，并依据《北京市羊坊店医院环节病历书

写质量检查表》进行评分。

2、总分低于60分的病历为不合格病历，不合格病历在院公示栏进行公示。

三、门（急）诊病历质控

1、病案管理委员会负责对门（急）诊病历进行抽查，每周5份，并依据《北京市羊坊店医院门（急）

诊病历书写质量检查表》进行检查。

2、不合格病例的书写医师按照每份50元标准进行处罚，并将不合格病历在院公示栏进行公示。（自2010

年10月起不合格病例的书写医师按照每份100元标准进行处罚）

四、门（急）诊处方、化验单质控

1、病案管理委员会负责对门（急）诊处方、化验单进行抽查，每月随机选择一个工作日的全部处方、

化验单进行检查，并依据《北京市羊坊店医院处方书写质量检查表》、《北京市羊坊店医院辅助检查申请单