病案首页书写规范及质量规范精品PPT课件

医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
2013年版河北省住院病案首页书写 规范及要求：
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
住院病案首页数据书写质量规范给 我们提出的要求及重点学习内容：
• 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10, 手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
• 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院 绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10 和临床版ICD-9-CM-3。
• 第二十七条 信息管理人员应当按照数据传 输接口标准及时上传数据，确保住院病案 首页数据完整、准确。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
2013年版河北省住院病案首页书写 规范及要求：
• 河北省病历书写规范（2013年版）主要体 现在第二十七条（P19---27）
• 其内容分为基本要求、部分项目填写说明 两部分，并部分举例说明。
• 住院病案首页包括患者基本信息、住院过 程信息、诊疗信息、费用信息。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
住院病案首页质量规范的法律依据
• 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据 填写质量规范（暂行）》解释：
• 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促 进精细化、信息化管理，为医院、专科评 价和付费方式改革提供客观、准确、高质 量数据，提高医疗质量，保障医疗安全， 依据《中华人民共和国统计法》、《病历 书写基本规范》等相关法律法规，制定本 规范。
医者仁心，Байду номын сангаас高医疗质量、提升服务水平
2013年版河北省住院病案首页书写 规范及要求：
• 一、基本要求 • （一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉
伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写 一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而 忘记问或忘记填写等情形。
• 如：无联系人电话，在电话处划“—”。 • 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”。 • 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因
• 第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写 疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确 诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码 员可按分类规则实施编码。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
住院病案首页填报人员要做到什么：
• 第二十六条 医疗机构应当做好住院病案首 页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准 确。
• 第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与 控制工作制度，确保住院病案首页数据质 量。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
住院病案首页填报人员要做到什么：
• 第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录 入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式 和内容及时、完整和准确填报。
• 第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊 断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
2013年版河北省住院病案首页书写 规范及要求：
• （五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设 臵的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗 机构多次住院应当使用同一病案号。
• （六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后 按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实 足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照 实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的 整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分 子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患 儿实足年龄为2个月又l5天。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
住院病案首页数据书写质量规范给 我们提出的要求及重点学习内容：
• 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、 及时、规范，项目填写完整，准确反映住 院期间诊疗信息。
• 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量 应当使用国家计量标准和卫生行业通用标 准。
• 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病 诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历 中可追溯。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
病案首页书写规范与质量规范
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
住院病案首页定义
• 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据 填写质量规范（暂行）》关于首页的定义：
• 第二条 ：住院病案首页是医务人员使用文 字、符号、代码、数字等方式，将患者住 院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中， 形成的病例数据摘要。
• （一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分 类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检 验码组成。
• （二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险； 2．城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫 困救助；5．商业医疗保险；6．全公费；7．全自费； 8．其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在 “口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、 工伤保险、农民工保险等。
素处划“—”。 • 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。 • 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
2013年版河北省住院病案首页书写 规范及要求：
• （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手 写签名或使用可靠的电子签名。
• （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
2013年版河北省住院病案首页书写 规范及要求：
• （三）健康卡号。在已统一发放“中华人 民共和国居民健康卡”的地区填写“健康 卡”号码，尚未发放“健康卡”的地区填 写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
• （四）“第N次住院”。指患者在本医疗机 构住院诊治的次数。
• （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 注：以后医疗单病种付费（简称GRDS）诊断以 病病ICD-10编码为标准；手术及操作以ICD-9CM-3编码为标准。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
2013年版河北省住院病案首页书写
规范及要求：
• 二、部分项目填写说明