精神伤残和精神损伤的司法鉴定

人体损伤鉴定标准不太可能对“损伤”与“伤残” 两种情况(前者为过程，后者为结局)齐头并进来 考虑，也就难以用同一个标准来实现。因此，至 今还没有适合于评定精神伤残的精神损伤标准。 我国精神损伤案件凡是涉及赔偿问题时，一般都 要考虑到伤者的后遗问题，即残疾的程度，因此， 尽管这类案件属于精神损伤案件，但所依据的评 定标准就不得不借用残疾的概念、采用内容比较 全面和等级程度划分比较具体的《道路交通事故 受伤人员伤残评定》或《劳动能力鉴定——职工 工伤与职业病致残等级》两个伤残标准。
即使是器质性损伤也不一定存在直接因果 关系，可能与本次受伤仅有间接因果关系， 或无因果关系。
在功能性精神损伤中，间接因果关系和无 因果关系的情况更多，从伤害因素发生至 鉴定时期的各个环节和各种情形都有可能 对被鉴定人的临床表现产生影响，甚至家 人的呵护，周围人的态度、语言都可能对 被鉴定人造成一定影响。
精神伤残和精神损伤的司法鉴定
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许亚军
第一节 精神伤残与精神损伤概述 一、精神伤残与精神损伤的概念
精神伤残是指精神损伤达到了不可逆的程 度，即出现了终身影响个体生活和社会功 能的精神障碍或精神问题。 精神伤残是发生在精神损伤的基础之上， 即精神损伤是精神伤残的基础或条件，没 有精神损伤，精神伤残就不存在；但有精 神损伤不一定有精神伤残。
(1)脑外伤所致器质性智能损害(痴呆)
这是最常见的精神损伤或伤残类型，大约占 脑挫裂伤后精神损伤、伤残鉴定中的64％ (主要是重型颅脑外伤)，
临床表现包括记忆、思维、定向、理解、计 算、学习能力、语言，及判断等认知功能障 碍。
(2)脑外伤所致器质性遗忘
脑外伤单纯以记忆损害为主的综合征比较 少见，约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定 的2％左右，但CCMD-3的器质性遗忘的诊 断标准较宽松，容易满足。
二、功能性精神损伤 功能性精神障碍目前不属于我国现有的 两个国标中的精神伤残范围。
精神损伤的鉴定中，功能性精神损伤的案 例不少，所涉及的诊断类型也是多种多样， 主要集中在应激相关障碍、癔症、神经症 胜障碍、赔偿性神经症及某些内因性精神 病性障碍。
1. 赔偿性神经症
缺乏统一的概念和诊断标准，CCMD-3中 也未列出该诊断
精神损伤案例最早多涉及精神应激因素所 引发的精神障碍，而应激相关的精神障碍 都是功能性精神障碍
以往向司法机关提供对实施伤害行为人定 罪量刑和受害人获取民事赔偿依据的精神 损伤鉴定已经成为狭义的概念 广义的精神损伤鉴定除了为司法机关提供 的“法律关系鉴定”外，还包括非人为因 素造成的精神伤残的性质、程度及其与伤 害因素之间的因果关系的鉴定，后者的目 的主要是对被伤害方提供获取理赔的依据， 如交通事故伤残和工伤伤残等精神医学鉴 定等。
很多学者对这类症状群是否属于器质性持怀疑态 度，且的确有部分患者夹杂有个体心理素质、社 会心理因素的影响，因此很难截然区分器质胜和 功能性神经症样综合征。
器质性焦虑症和器质性情绪不稳定(脆弱)在脑外 伤患者中有时可以见到，前者大多有较多躯体不 适，如眩晕、疼痛、疲乏，或虚弱等；而后者大 多被怀疑为人格改变的症状之一
(四)评定精神损伤或伤残的程度
精神损伤或伤残的程度是在做出专业评估与诊 断之后，再根据相关的评定标准做出的伤残或损 伤等级判断。
不同的标准对精神损伤与伤残的判断原则和依据 有一定差异，这些标准中的术语与精神医学临床 的专业名词也常常不吻合，加之标准本身也有不 尽完善之处，尤其对精神损伤或伤残的评定条款 比较原则性，可操作性不强，这些都增加了这类 鉴定的难度。
(五)估算被鉴定人的后续治疗费用及护理 依赖 对这类问题的评定，目前尚无法律依据， 仅在法庭特别提出时才给出一个参考意见， 但对使用较昂贵的抗精神病药治疗者后续 费用的估算应慎重处理。
若被鉴定人因精神障碍有护理依赖，还需 对其护理依赖的程度进行说明，如完全护 理、部分护理依赖(大部分时间或小部分时 间需要护理)、无护理依赖等(具体见《工 标》)。
精神伤残多为脑器质性损伤，而这类问题 涉及与脑外伤有关的法医学问题。 目前引发的脑外伤事件最多的是道路交通 事故，这类案件容易从理赔案件转化为民 事诉讼案件，而工伤事故由于有较完善的 管理体系，很少转化为民事诉讼案件。
精神损伤，是指个体遭受外来物理、化学、 生物或心理等因素作用后，大脑功能活动 发生紊乱，出现认知、情感、意志和行为 等方面的精神紊乱或缺损。 包括了器质性的损伤因素和非器质性的损 伤结果
(7)脑外伤所致器质性癔症样综合征
这种情况更为少见，约占脑外伤后精神损伤、伤 残鉴定的0.2％，多表现为癔症样痉挛发作。 其与普通癔症的区别点有： 有器质性脑损伤的证据； 常在脑外伤意识恢复后即发生； 发病前没有明显心理社会因素的诱发； 发作频率随着脑外伤的恢复而减少，除非夹杂有 伤后的社会心理因素
0x.xx81器质性焦虑症［F06.4］ 【诊断标准】 (1)符合器质性神经症样综合征的诊断标准； (2)符合焦虑症的症状标准； (3)排除焦虑症。
0x.xx82器质性情绪不稳定（脆弱）障碍［F06.6］ 【诊断标准】 (1)符合器质性神经症样综合征的诊断标准； (2)临床以情绪不稳（不能控制、不稳定）为主，可有较多 躯体不适，如眩晕、疼痛、疲乏，或虚弱等； (3)排除躯体形式障碍。
(8)脑外伤所致器质性神经症样综合征
这类情况比较多见，约占脑外伤后精神损 伤、伤残鉴定的26％左右，甚至更高
大多表现为脑震荡后综合征和脑挫裂伤后 综合征的症状，即类似神经衰弱症状群的 表现
其与普通神经衰弱的区别是： 有器质性脑损伤的证据或有昏迷史； 临床症状常受自然环境的影响，如天气变化时或 疲劳后头痛、头晕发生或加重等。
(3)脑外伤所致器质性人格改变、习惯与冲 动控制改变、性心理改变 脑外伤所致人格改变比较多见，约占脑外 伤后精神损伤、伤残鉴定的19%，左右 但CCMD-3的器质性人格改变的诊断标准 只要求符合症状标准之一，因此有的学者 认为脑外伤后这类障碍高达80％以上。
(4)脑外伤所致器质性意识障碍(如谵妄)
二、精神伤残与损伤鉴定的任务
(一)明确有无精神损伤或伤残 要确定被鉴定人有无精神损伤，即澄清 是真性精神损伤还是伪装的精神损伤，是 法医精神损伤学中要解决的首要问题。
(二)澄清精神损伤或伤残的性质
澄清精神损伤或伤残的性质就是要确定精神损伤 是器质性还是功能性。 明确是哪一类器质性精神损伤，是智力还是记忆 缺损，是人格改变还是精神病性障碍，是重的还 是轻的，等等，以及精神障碍的临床表现能否完 全用器质性因素来解释。
(3)临床表现： 赔偿性神经症表现为在一定症状的基础上的夸张 和做作；诈病者常主动暴露症状，急于在医生面 前表现自己的症状，且症状具有无中生有、瞬间 冒出来的特点，没有任何疾病基础。 (4)症状特点： 赔偿性神经症的症状较为固定，且比较单一，随 诉讼过程而持续存在，少有变化或波动，且无明 显场合性；诈病的症状不稳定，随环境、对象不 同而发生变化，具有明显的波动性和多样性。
由于赔偿性神经症的患者常常表现出多种 难以解释的精神、神经症状，有的类似神 经症或癔症样表现，但有时又有主观意识 的成分，常与伪装、癔症互为混淆。
与ICD-10配套的“跨文化精神卫生词汇”对赔偿 性神经症的解释是，“病人期望因他的症状持续 存在而得到赔偿或报酬”，并指出赔偿性神经症 是一个难治的精神科疾病，多见于在法庭上要求 赔偿的事故受害者，申领与服役有关的养老金的 退伍老兵和申请社会残疾保险救济的精神科病人。 在美国《comprehensive textbook of psychiatry，(综合精神病学)》一书中，赔偿性 神经症被认为是一种机会性诈病(opportunistic malingering)，并将它收录在诈病章节中。沈渔 村主编的《精神病学》第3版中指出，“赔偿性 神经症是癔症的一种特殊表现形式”，“有利于 患者索取赔偿”，因此将其收录在癔症章节。
精神损伤与精神伤残或精神残疾的评定密 切联系，主要表现: 1. 精神伤残与精神损伤案件的相互转化 (个体或临时雇佣鉴定，以及伤残鉴定不服) 2．精神伤残评定的时限性影响
3.精神损伤的结局与伤残程度密切相关
凡是鉴定中涉及被害人赔偿问题时，常常需 要从“致残”或“残疾”的性质和程度来判 断。 人体损伤程度鉴定标准是“以致伤因素对人 体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并 发症或者后遗症为依据”，尤其是对于“以 原发性损伤及其并发症作为评定依据的，评 定时应以损伤当时的伤情为主，结合损伤的 后果或者结局为辅，综合评定”。
临床表现： 癔症样表现 其他神经样症状
具体特点： 患者有赔偿意识，在行为上有表现 临床表现有戏剧性和夸张性，但不因环境 和对象改变 症状持续不愈，对心理和药物治疗差 患者感到苦恼，可以伴随躯体症状
赔偿性神经症和诈病的鉴别要点：
(1)起病形式： 赔偿性神经症的症状通常在受伤后即出现症状， 症状持续存在；诈病则通常在外伤的原发症状缓 解后有一段正常时期，症状间断出现。 (2)对鉴定检查的态度： 赔偿性神经症患者通常无视觉回避行为；诈病者 由于其伪装心理而常有视觉回避，低着头或看别 处，不敢与检查人员的目光对视，回答问题时故 意拖延。
(6)脑外伤所致器质性情感障碍 脑外伤后典型的器质性躁狂综合征不多见， 约占脑外 伤后精神损伤、伤残鉴定的4％左右
大多表现为欣快，或存欣快的背景上表现话多、夸大、 情绪高涨等症状，但症状有时不恒定，病程也不稳定， 甚至在每日内都有波动，且不具有快速循环性双相障 碍的规律和特点。
脑外伤后抑郁综合征比较多见，但是否为单纯的器质 性抑郁而不受伤后心理社会因素的影响尚难以定论， 有待于深入研究，因为这类病人大多为自己的伤情和 后遗症担忧，与其受伤后的处境、心理压力等有关， 抗抑郁药物治疗的效果也不肯定。
若不能，是否是或夹杂功能性精神损伤，是哪一 类功能性精神损伤，这些问题都是要在鉴定中必 须澄清的。
(三)确定精神损伤或伤残的因果关系
在精神损伤和伤残鉴定中最重要、最关键 的问题是要明确精神损伤与伤害因素之间 的因果关系
即便是器质性精神障碍也需要澄清是本次 伤害因素引起的，还是被鉴定人在本次伤 害因素发生之前就具有的病变。
常见于工伤伤残、交通事故伤残和民事纠 纷的鉴定案例。
赔偿因素既可以是经济赔偿，也可以是精 神赔偿，前者为突出。
赔偿因素在疾病的发生、发展中起着重要 的作用，而无器质性损害的基础。
赔偿性神经症的症状出现、夸大或持续存 在有潜意识机制起作用，因此可表现为癔 症样症状，但与普通癔症仍有些不同
第二节 精神份残与损伤的专业诊断
一 标准
专业标准：CCMD-3, ICD-10 行业标准 ：《工标》《道标》
二 器质性精神损伤
CCMD-3:脑外伤所致精神障碍（02.4） 由各种脑外伤导致的精神障碍和后遗综合征，诊断需标 明脑外伤或后遗综合征类型，如脑震荡后综合征编码 02.41，又如脑震荡所致遗忘综合征第5位编码为02.412。 【诊断标准】 (1)符合器质性精神障碍的诊断标准； (2)脑外伤导致不同程度的意识障碍； (3)精神障碍的发生、发展，及病程与脑外伤相关。 脑震荡所致后遗综合症（综合症）（02.41） 脑挫裂伤所致后遗综合症（综合症）（02.42）
通常发生在脑外伤后的急性期，发生率颇 高，与脑出血、颅压高、肺肿胀等因素有 关，一般患者均在神经外科住院治疗。
(5)脑外伤所致器质性精神病性症状 脑外伤所致精神病性症状约占脑外伤后精 神损伤、伤残鉴定的10％左右 症状以行为紊乱者居多，单纯的幻觉症或 妄想症十分少见，固定、成形的幻觉、妄 想者更少见，大多表现为片断零乱的幻觉 妄想，或在他们的行为中隐约发现有幻妄 想的可能。