首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查报告
2021年钢铁安全事故反思范文
Let the process speak, and the process is the only way to turn what is said into what is done.悉心整理祝您一臂之力（WORD文档/A4打印/可编辑/页眉可删）钢铁安全事故反思范文随着广东湛江钢铁基地项目、广西防城港钢铁基地项目和首钢迁钢项目三大钢铁工程陆续开工，钢企的安全生产又被提上了日程。
众所周知，安全生产是保证企业不断发展的必然要求。
据君略产业商业计划书专家表示：在企业的生产过程中，安全永远是一项艰巨、复杂、细致而又长期的重要工作。
对于一个企业来说，安全就是信誉，安全就是效益，安全就是成功。
钢铁事故年年有，而且影响也逐渐增大。
华夏模具网编辑整理了到目前为止今年所发生的重大钢铁生产事故，除了对逝者的缅怀，更多的是给出一份安全生产的警示！1、20__年1月16日21时30分左右，西林钢铁集团阿城钢铁有限公司发生一氧化碳集体中毒事故。
事故造成1人死亡，31人中毒。
事故调查是由于该公司在组织1号高炉停产维修炉顶设备时，因高炉蓬料，一氧化碳（助燃剂）自炉顶引孔泄露，致使在高炉上、下平台作业人员中毒。
2、20__年2月20日23时30分，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂铸造车间发生喷爆事故。
事故造成10人死亡、3人失踪、17人受伤。
国-家-安-全生产监督管理总局调查事故原因是：由于型腔内部或者底部残余水份过高，钢水进入型腔后，残余水份受热，短时间内迅速膨胀，造成砂型型腔喷爆。
3、20__年2月23日上午11时40分左右，南京宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司发生煤气中毒事故，造成6人死亡、7人受伤。
事故发生的原因是：施工人员在不了解回流管道内存在煤气的情况下，将加压站至煤气柜回流管盲板处的法兰螺栓拆除，导致盲板下移，致使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜，造成煤气柜内作业人员煤气中毒。
4、20__年3月15日凌晨1时许，山东省济钢集团石门铁矿有限公司基建矿井副井发生坠罐事故，造成13人死亡。
国内桥梁施工事故案例解析
国内桥梁施工事故案例解析目录一、内容概述 (3)1.1 桥梁施工的重要性 (3)1.2 施工事故的危害性 (5)1.3 本文档的目的和结构 (5)二、桥梁施工事故类型及特点 (6)2.1 常见桥梁施工事故类型 (8)2.1.1 物体打击事故 (9)2.1.2 脚手架坍塌事故 (10)2.1.3 高处坠落事故 (11)2.1.4 触电事故 (13)2.1.5 混凝土裂缝事故 (14)2.2 各类事故的特点分析 (14)2.2.1 物体打击事故的特点 (16)2.2.2 脚手架坍塌事故的特点 (16)2.2.3 高处坠落事故的特点 (17)2.2.4 触电事故的特点 (18)2.2.5 混凝土裂缝事故的特点 (19)三、国内桥梁施工事故案例解析 (20)3.1 “9.10”物体打击事故案例 (21)3.1.1 事故经过 (22)3.1.2 事故原因分析 (23)3.1.3 教训与启示 (24)3.2 “11.24”脚手架坍塌事故案例 (26)3.2.1 事故经过 (27)3.2.2 事故原因分析 (28)3.2.3 教训与启示 (29)3.3 “12.28”高处坠落事故案例 (30)3.3.1 事故经过 (31)3.3.2 事故原因分析 (33)3.3.3 教训与启示 (34)3.4 “3.28”触电事故案例 (35)3.4.1 事故经过 (37)3.4.2 事故原因分析 (38)3.4.3 教训与启示 (39)3.5 “5.16”混凝土裂缝事故案例 (40)3.5.1 事故经过 (41)3.5.2 事故原因分析 (43)3.5.3 教训与启示 (44)一、内容概述事故背景介绍：简要阐述事故发生的地点、时间、相关工程概况以及当事人员的基本情况。
事故经过描述：详细描述事故发生的具体过程，包括施工流程、操作环节、设备使用情况等。
事故原因分析：分析导致事故发生的直接原因和间接原因，包括管理不善、操作失误、设备故障、环境因素等。
唐山钢铁安全生产事故调查报告
唐山钢铁安全生产事故调查报告唐山钢铁安全生产事故调查报告一、事故概述：唐山钢铁安全生产事故是一起重大的工业事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
事故发生在2021年5月1日，当天是劳动节，唐山钢铁集团部分厂区的一座高炉发生了爆炸，导致多名工人被困，造成了严重伤亡。
二、事故原因分析：经过初步调查和现场勘查，事故的原因主要分为以下几个方面：1.生产管理不到位：在事故发生前，高炉一直存在一些潜在的安全隐患，但是由于生产管理方面的疏忽，没有及时发现和解决这些问题。
2.设备损坏：事故发生时，高炉的一台关键设备发生了故障，导致了爆炸事故的发生。
3.操作工人操作不当：爆炸事故是由于操作工人在执行工作任务时疏忽大意，没有按照操作规程进行操作，导致了设备故障和事故的发生。
三、事故责任认定：根据相关法律法规，对于这起安全生产事故，我们根据现场勘查和相关证据，初步认定事故的主要责任在于唐山钢铁集团的生产管理部门和相关操作工人。
他们对于安全生产管理的不到位和操作不当导致了事故的发生。
四、事故救援和善后工作：事故发生后，我们立即启动了事故救援工作，组织了大量的消防人员和医疗人员前往现场进行救援，成功解救出被困的工人，并对伤者及时进行了救治。
同时，我们还启动了事故善后工作，对事故现场进行了封控，开展了事故调查，并为遇难者家属提供了必要的救助和安抚。
五、事故教训和改进措施：通过对事故的调查和分析，我们从中吸取了深刻的教训，认识到安全生产工作的重要性。
同时，我们也提出了一系列改进措施：1.加强生产管理，建立健全安全生产责任制，明确各个部门和人员的责任和任务。
2.加强设备维护和检修工作，确保设备的正常运行和安全使用。
3.加强操作工人的培训和安全意识教育，提高他们的工作责任感和安全意识。
4.建立健全事故应急预案，完善救援和善后工作机制，提高应对事故的能力和效率。
六、安全警示和宣传工作：为了进一步加强安全生产工作，我们将加大安全宣传力度，通过各种渠道宣传安全生产知识，提高广大员工的安全意识和自我保护能力。
20180516近期国内外有关危险化学品事故
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
六、江西九江石化企业“3·12”爆炸着火事故
（三）事故暴露出的问题和教训
风险管控不到位，应用HAZOP等分析工具进行 风险辨识、评估和管控的能力不足，对加氢装 置高压窜低压的危害认识不足。 应急处置不到位。循环氢压缩机润滑油压低报 警后，长时间未能排除故障，处理过程中引起 润滑油压力低低联锁停机；循环氢压缩机停机 后，未能第一时间关闭加氢原料进料泵出口手 阀，切断高压窜低压的通路。
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
四、江西九江中伟科技“2·10”爆炸事故
（一）事故概况
2018年2月10日8点50分左右，上海硅品国际贸 易有限公司租赁位于湖口县金沙湾工业园的九 江中伟科技有限公司（已停产五年）储罐区一 废弃硫酸储罐，在检修违规动火作业中发生爆 炸事故，导致2人死亡。 事故原因正在调查之中。
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
二、山东2017年8月3日，金山化工安全生产许可证到期， 因装置设备设施改造，不具备安全生产条件， 当地安全监管部门未予延期，并依法责令停产 整顿；但在责令停产整顿期间，金山化工持续 非法生产氯甲基三甲基硅烷，而且2017年11月， 金山化工又将部分设施违法租赁给江苏南京希 乐化工有限公司，非法生产邻氯氯苄。 2018年2月3日，金山化工在停产整顿期间非法 违法组织生产，发生爆燃事故，造成5人死亡、 5人受伤。
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
五、河北唐山华熠实业“3·1”火灾事故
（二）事故基本情况
接到事故报告后，总局高度重视，党组书记、 局长王玉普立即派员赶赴事故现场，指导协助地 方政府全力做好伤员救治等事故处置工作，要求 河北省安监局尽快查明事故原因，查清谎报情况， 依法依规严肃迫责。
关于“10126”煤气泄漏重大死亡事故的通报
首钢总公司文件首发[2005]494号首钢总公司关于“10·26”煤气泄漏重大死亡事故的通报各子公司、直属单位、独立厂：2005年10月26日北京首钢新钢有限责任公司动力厂综合管网92号支架处转炉煤气排水器发生煤气泄漏，造成 9人中毒死亡的重大事故。
事故发生后，总公司按“四不放过”原则，配合市事故调查组进行了认真全面地调查分析，查清了事故原因，分析了事故所暴露出的各方面管理问题，提出了对责任者的处理意见。
为吸取此次事故教训，强化规章制度的管理和落实。
现将事故的调查分析和对有关责任人员的处理情况通报如下：一、事故经过2005年10月26日15时30分左右，北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班职工宗淑俊、韩秀玲、张满红等3人，在完成打扫任务后途经综合管网92号支架处,来到位于该处的转炉煤气管道排水器北侧围挡与宣传墙壁之间的夹道内停留。
此后，北京首钢冶金工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修改造中使用的，北京兴隆工贸公司雇工张利、张小宝、范少科、白青平、韩禄和王金生等6人下班途中在该排水器南侧的消防通道上休息。
此时，排水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述9人煤气中毒。
15时40分左右,首钢总公司设备维检中心陈立勇从精品棒材车间高压值班室骑自行车返回办公室路上，看到马路上躺着两个人，其中一个人嘴角有白沫，同时闻到一股异味，感到情况异常，然后憋住呼吸立即冲了过去，向正在厂房东侧２号门巡视的保安中队队长董德斌和队员于学明进行了报告。
董德斌等人立即赶到事故地点，看到92号支架下方的煤气排水器附近倒卧多人，且处于昏迷状态。
根据出事地点靠近煤气排水器的实际情况，董德斌怀疑是煤气中毒，当即向厂保卫科干事陈曦和生产计划科安全专业员李鸿源报告，李鸿源立即向首钢总公司安全处煤气防护站报告，并通知本厂四作业区作业长刘连会等人立即赶到现场抢救中毒人员。
煤气防护站有关人员迅速赶到事故现场，切断气源并投入抢救工作。
五矿钢厂火灾事故调查报告
五矿钢厂火灾事故调查报告一、事件概况五矿钢厂是一家规模较大的钢铁生产企业，位于中国的东部地区。
该钢厂占地面积广阔，生产设施完备，年产能较大。
然而，在最近的一次火灾事故中，该钢厂遭受了重大损失，造成了巨大的经济损失和人员伤亡。
事故发生在2021年5月15日的凌晨，当时正值该钢厂的生产高峰时段，大量的工人和设备正在进行生产作业。
据目击者和现场工作人员的描述，火灾突然在一处炼钢车间的一台高炉附近爆发，随后迅速蔓延到了周边的设施和建筑物。
钢厂的应急救援团队迅速出动，但由于火势过大，无法控制。
最终，火灾在几个小时后才得以完全扑灭。
火灾事故造成了重大的经济损失，不仅炼钢车间的大部分设备被毁，周边建筑物也遭受了不同程度的损坏。
更为严重的是，事故导致了多人伤亡，其中包括了工人和应急救援人员。
整个事件给五矿钢厂和相关的企业带来了极大的伤害，也对当地的经济和社会稳定造成了不小的影响。
二、事故原因初步分析为了对此次火灾事故做出深入的调查和分析，我们组成了一支由钢铁生产专家、火灾灾害救援人员和相关企业代表组成的调查组，前往现场进行了详细的勘察和采访工作。
根据初步调查和现场勘察的结果，我们初步认为此次火灾事故的发生可能与以下几个方面的原因有关。
首先，钢厂内部的管理和安全生产制度可能存在缺陷。
在采访了一些工人和管理人员后，我们发现了一些不容忽视的问题。
例如，钢厂的应急预案不够完善，火灾发生后的应急救援工作并不够有序和迅速。
同时，钢厂在日常生产中对安全风险的评估和控制工作也存在不足，一些生产设施的安全隐患并未及时得到排除。
其次，火灾的发生可能与一些设备的质量问题有关。
在现场勘察中，我们发现了一些与火灾相关的设备和管道出现了问题。
例如，炼钢车间的高炉附近的一台设备出现了异常，很可能成为了火灾发生的诱因。
钢厂的设备质量和维护工作可能存在不足之处，导致了火灾的发生。
最后，火灾的发生可能也与操作人员的操作失误有关。
在采访了一些参与火灾现场救援工作的人员后，我们发现了一些有关操作人员的操作不规范、忽视安全操作规程等问题。
首钢机电公司迁安机械修理分公司物体打击事故
首钢机电公司迁安机械修理分公司物体打击事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司“8·16”物体打击事故一、事故发生单位概况二、事故发生及救援经过（一）事故发生经过。
2014年8月16日8时，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司一期厂房包胶作业区胶辊包胶班组开始作业。
10时左右，胶辊包胶班组硫化工李玉善开始进行硫化罐开盖取工件作业，李玉善走到1号硫化罐南侧直接启动硫化罐罐门开启按钮，罐门未打开，李玉善随即查看硫化罐上方压力表，发现压力指针未归零，他立即启动硫化罐罐门的关闭按钮。
等待两三分钟后，李玉善再次到硫化罐南侧确认罐门情况，当李玉善走到硫化罐罐门南侧，发现硫化罐罐门仍处于关闭状态，转身准备进行减压操作时，硫化罐罐门突然开启，李玉善背部被开启的罐门撞击，导致受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，正在包胶作业区进行浇注合模作业的包胶班组车工王会东听到左后方一声巨响，回头看到1号硫化罐罐口冒起一团红锈色的烟，硫化罐罐门敞开着。
正在包胶作业区进行车胶打磨作业的包胶班组班长鲍庆宇立即清点作业人员，发现硫化工李玉善不在。
鲍庆宇、王会东、及包胶班组车工高海波走到1号硫化罐西南侧，发现李玉善趴在地上，后背左侧有血印，左臂有些肿大，呼之不应，但有呼吸。
鲍庆宇立即拨打“120”急救电话并将事故情况向公司安保部部长贺长海、项目经理闫超进行了报告。
闫超接到事故报告后立即电话向当天值班的公司副经理裘伟峰进行了报告。
10时26分左右，裘伟峰赶到事故现场，安排人员保护现场并疏散作业人员。
10时30分左右，“120”救护车到达现场，将李玉善送往迁安市人民医院抢救。
8月20日5时18分左右，李玉善经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质（一）直接原因。
李玉善在进行硫化罐开盖取工件作业时，违反安全操作规程，未按规定对硫化罐手动放压，在开启硫化罐罐门前未观察硫化罐压力表压力指针是否归零，直接启动硫化罐罐门开启按钮，导致罐门在罐体压力的作用下突然开启并将其撞击倒地，导致受伤。
迁安爆炸调查结果报告
迁安爆炸调查结果报告
据悉，发生爆炸的是迁安市沙河驿镇潘庄子村中溶科技酒精化工厂。
此前，当地政府回应极目新闻记者表示，目前事故原因仍在调查中。
唐山消防发布通报称，据初步了解，无人员受伤被困。
极目新闻记者查询注意到，该公司要从事非粮无水乙醇、醋酸乙酯、天然气等化工产品的研发与生产经营。
在唐山市行政审批局官网，与该公司相关有环境评估相关文件。
有网友表示，担心工厂爆炸发生化工物泄漏，污染环境。
24日晚10时许，极目新闻记者就此联系迁安市环保局，工作人员表示，目前已有相关人员去现场进行调查，暂不知道爆炸是否会对环境造成影响。
煤矿水害事故典型案例分析
4.3 事故教训与防范措施................................23
三、煤矿水害事故预防与应对.................................24
1. 加强煤矿水文地质勘探工作.............................25
2.2 事故原因分析......................................12
2.3 事故教训与防范措施................................13
3. 西山煤电集团有限责任公司屯兰煤矿“2·22”事故...........14
3.1 事故经过..........................................15
2. 阳泉煤业集团石港煤矿“3·15”事故
在煤炭产业，矿井水害作为一种严重的矿山事故类型，具有不可预测性和巨大的破坏性。阳泉煤业集团石港煤矿发生的“315”便பைடு நூலகம்一起典型的煤矿水害事故。此次事故不仅给煤矿生产带来了巨大损失，也为行业敲响了警钟。
阳泉煤业集团石港煤矿位于某地质条件复杂的地区，经过多年的开采，积累了诸多地质资料和数据，但部分地质数据尚无法完全精准掌握。在XX年XX月XX日的一个采煤过程中，随着工作的深入进行，突然发生矿井水害事故。该事故导致矿井内部大量积水，并引发水流冲击，造成人员伤亡和设备损失。
煤矿安全生产关系到企业的可持续发展，煤矿事故不仅会造成生产中断，影响企业的经济效益，还可能导致企业声誉受损，甚至面临破产的风险。只有加强煤矿安全生产管理，降低事故发生率，才能保障企业的稳定发展。
近几年国内发生窒息安全事故案例汇总
近几年国内发生窒息安全事故案例汇总安全部二〇一六年七月目录河北首钢京唐钢铁有限公司“3·21”窒息事故 ................................ - 1 -唐山钢铁集团有限责任公司“8·28”氮气窒息事故 .......................... - 2 -文安县新钢钢铁有限公司二期工程“9.5”事故 ............................ - 6 -南京钢铁氩气窒息事故 ....................................................................... - 8 -邯钢集团钢茂工程技术有限公司“1·2”中毒窒息事故.................. - 8 -邯郸钢铁集团有限责任公司动力厂“4·26”窒息死亡事故........ - 11 -中国某冶金建设集团公司机电公司“8.28”氮气中毒窒息事故 .. - 13 -中国某冶金建设公司“3.21”窒息死亡事故................................... - 14 -某国有大型钢铁集团公司“8.14”窒息死亡事故 .......................... - 14 -某炼铁厂“1.18”氮气窒息事故 ...................................................... - 15 -某能源中心“11.20” 窒息事故........................................................... - 16 -某检修中心“8.10”窒息事故............................................................... - 17 -某单位氮气贮罐检修窒息事故 ......................................................... - 18 -山东滨化集团化工公司4.15氮气窒息事故 .................................... - 18 -河北首钢京唐钢铁有限公司“3·21”窒息事故2009 年3 月21 日下午14 时左右，中国第四冶金建设公司在首钢京唐钢铁有限公司连铸车间水泵房进行除盐水池防渗漏修护作业时，发生一起窒息事故，造成5 人死亡。
包钢重大火灾事故调查报告
包钢重大火灾事故调查报告一、事件概况2023年9月12日凌晨，包钢集团一座位于河北省唐山市的钢铁生产厂发生了一起重大火灾事故。
事故发生时，厂区内有数百名工人在进行生产作业。
火灾迅速蔓延，造成了巨大的人员伤亡以及严重的财产损失。
事故发生后，包钢集团立即组织救援力量前往现场进行灭火和救援工作，并启动了事故调查程序。
二、事故调查结果1. 事故原因经初步调查，火灾的起因是由于生产厂房内一台热处理设备发生了故障，导致设备过热并最终引发了火灾。
而事故的严重性主要是由于当时厂区内的消防设备和应急预案不完善，以及防火材料不足导致火势无法及时控制。
2. 管理风险事发厂区为包钢集团的主要生产基地，涵盖了一系列的钢铁生产设备和生产线。
然而，调查发现，厂区内部分设备在事故发生前未能及时进行维护和检修，且缺乏全面的风险管理计划。
同时，在事发时，厂区内消防设备的使用和维护人员没有得到有效的培训和指导，造成了无法有效防范和灭火。
3. 应急响应在火灾发生后，包钢集团及时组织了救援队伍，并调动了附近的消防力量进行灭火和救援工作。
然而，因为受到事故规模和火势的限制，救援力量无法迅速到位，导致了火灾的蔓延和人员伤亡。
4. 法律责任包钢集团在事故发生后未能及时向当地政府部门和相关监管机构报告事故。
同时，调查发现，该厂区在安全生产方面存在着一些违规行为和管理漏洞。
因此，包钢集团存在部分法律责任，并需要承担相应的处罚和赔偿责任。
三、事故对策1. 完善安全管理制度包钢集团将在全公司范围内加强安全生产管理，建立健全完善的安全管理制度和应急预案，确保生产设备的正常运行和人员的安全。
2. 加强风险管理和维护对厂区内的生产设备进行定期维护和检修，加强风险管理，并定期进行演练和应急响应培训，提高员工的安全意识和应急处置能力。
3. 加强消防设备和防火措施对厂区内的消防设备进行全面检查，并进行技术升级和更新，加强防火材料的储备和使用，并设置自动报警系统和火灾监测设备，以便在事故发生时能够迅速发现和控制。
迁安市火灾事故调查报告
迁安市火灾事故调查报告一、事件概况迁安市火灾事故发生在2022年6月3日凌晨2点左右，地点在迁安市某化工厂的厂房内。
事故发生后，消防人员迅速前往现场进行救援，并在短时间内将火势控制住。
然而，在灭火过程中，有多名工人受伤，并有一名消防队员不幸牺牲。
事故造成了较大的人员伤亡和财产损失，引起了社会各界的广泛关注。
二、调查过程1. 调查组组建迁安市政府高度重视此次火灾事故，立即组建了调查组对事故进行调查。
调查组由市监察局、市公安局、市消防局等部门的专业人员组成，负责全面深入地分析事故的原因和责任。
2. 采集证据调查组首先到达火灾发生现场，收集和保留了大量的现场证据。
同时，对事故发生前后的监控视频、通讯记录、现场指挥记录等进行了调取和分析。
此外，还对事故发生的化工厂进行了全面的勘察和检查，确定了火灾发生的具体位置和原因。
3. 调查问询调查组对事故发生前后的相关人员进行了详细的问询。
包括化工厂的负责人、工人、消防人员等，以了解他们对事故的认识和看法，掌握更多的实时信息。
4. 专家论证调查组还邀请了多位专家对事故进行了专业的论证和分析。
他们根据现场调查和证据分析，提出了许多有价值的意见和建议，为调查组的工作提供了有力的支持。
5. 形成报告在对相关资料进行充分的分析和比对后，调查组形成了一份详细的报告，对事故的原因及责任进行了全面的分析和说明，并提出了相应的整改措施和建议。
三、事故原因通过调查和分析，我们发现此次火灾事故的主要原因包括：1. 企业管理不善化工厂存在安全隐患，企业管理混乱，责任不明确。
管理层对生产现场的安全管理不到位，缺乏有效的预防措施和紧急处理预案，导致安全生产管理混乱，事故易发生。
2. 安全防护不足在化工厂的生产现场，存在大量的易燃易爆物品，危险化学品的存放管理不当，安全防护措施不够完善，使得一旦发生火灾事故，后果不堪设想。
3. 消防设施不全在火灾事故发生的厂房内，消防设施建设不全，消防器材不足，消防通道被堵塞，消防水源不足等问题普遍存在。
包钢烧伤事故调查总结汇报
包钢烧伤事故调查总结汇报尊敬的领导及相关人员：我是包钢公司安全调查小组的成员，负责调查包钢烧伤事故并撰写总结汇报。
根据我们的调查结果，以下是我们的总结：事故概述包钢烧伤事故发生在2021年5月1日，地点是包钢公司的一家钢铁生产车间。
在此期间，一名工人因为操作不当，导致液态金属溅到了他的身体上，造成严重烧伤。
事故发生后，受伤者立即送往医院进行救治，目前已经脱离生命危险。
事故原因我们的调查显示，该烧伤事故的发生主要有以下原因：1. 操作不规范：受伤者在进行操作时没有按照操作规程进行，没有正确穿戴防护装备，并且没有使用安全设备。
2. 缺乏安全培训：在调查过程中我们发现，受伤者并没有接受过必要的安全培训，对于液态金属的危险性和安全操作流程缺乏必要的了解。
3. 缺乏监管：在我们的调查中，我们发现包钢公司在安全管理方面存在缺陷。
没有建立有效的安全监管机制，没有严格执行安全规章制度。
事故影响此次烧伤事故对包钢公司造成了较大的负面影响：1. 生产延误：事故发生后，车间的生产受到了影响，造成了生产延误，给公司带来了经济损失。
2. 员工情绪低落：事故的发生给包钢公司的员工带来了恐慌和不安，员工对公司的安全管理失去了信心。
对策建议为了防止类似事故再次发生，我们提出以下对策建议：1. 全面加强安全培训：包钢公司应全面加强员工的安全培训，特别是针对液态金属操作的安全培训。
确保所有员工都理解并遵守安全操作规程。
2. 强化安全检查机制：包钢公司应建立更加严格的安全检查机制，确保生产车间的安全设备完好并经常进行维护。
加强对员工操作的监督和检查，及时发现和纠正不规范操作。
3. 建立安全文化：公司应大力弘扬安全文化，让员工深刻认识到安全的重要性。
通过开展安全教育活动，提高员工的安全意识和自我保护能力。
4. 加强安全管理：包钢公司应加强对安全管理的监管力度，建立科学的安全管理体系，确保安全规章制度的执行。
总结烧伤事故的发生提醒我们，安全永远是企业发展的重中之重。
河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“11·21”机械伤害事故调查报告
河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“11·21”机械伤害事故调查报告2013年11月21日20时20分，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机在电机更换后调试运行时爆裂，风机转子、机壳碎片飞出击中现场作业人员，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失600余万元。
11月22日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局和市总工会相关人员组成的河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“11·21”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开调查。
在调查中，事故调查组聘请省、市安全生产领域4位冶金、机电技术专家组成专家组，分析、查找事故发生的直接原因和责任人。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司2010年成立，民营企业，是河北钢铁集团公司的成员单位，每年向河北钢铁集团公司缴纳管理费500万元，并接受其业务指导，与河北钢铁集团公司无资产关系。
营业执照注册号130400000065355；经营地址位于武安市上团城乡崇义村东；法人代表王建兵；注册资本3亿元；公司类型为有限责任公司；主要经营精密铸铁件、铸钢件、铸锻件的制造与销售及生铁冶炼、烧结矿、钢铁制品、钢坯、特钢、轧钢、线材的生产与销售等。
该公司下设8个分厂、14个部室，员工5000余人，年产生铁300万吨，钢坯300万吨,中厚板100万吨。
二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。
2013年11月21日凌晨5时左右，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机电机在运行中发生弧光接地故障，造成停机，经检查确认为电机线圈烧坏（电机型号为YKK560-8）。
包钢脱硫塔火灾事故调查报告
包钢脱硫塔火灾事故调查报告一、引言包钢集团是我国重要的钢铁生产企业，其位于山西省晋城市阳泉市境内，是全国脱硫塔投资最大、生产规模最大的热电企业之一。
然而，近日发生了一起严重的脱硫塔火灾事故，造成了重大经济损失和人员伤亡。
为了彻底查清事故的原因并提出改进建议，我们组织了一支专业的调查组前往现场展开调查。
二、事故概况2019年12月12日凌晨1时许，包钢集团脱硫塔A区发生火灾事故。
事发时，脱硫塔A区正在正常运行，突然传出爆炸声并伴随着火光。
火势迅速蔓延，现场工人和消防队员纷纷撤离，但因火势过大，造成了数名工人和消防队员不幸身亡。
同时，火灾还导致了脱硫塔A区的严重损毁，造成了巨大的经济损失。
三、事故调查过程我们组成了一支由消防专家、环保专家、技术工程师和企业管理人员组成的调查组，前往包钢集团进行现场调查。
在调查过程中，我们采取了以下步骤：1. 调查现场：首先前往事故现场对脱硫塔A区进行了全面的勘察，以了解火灾的起火原因、火灾扩散情况以及脱硫塔A区的结构和设备完好程度。
2. 调查证据：对事故现场的监控录像、电气设备记录、工作人员的口供等相关证据进行了搜集和分析，以便为事故原因的查明提供依据。
3. 面谈工作人员：对脱硫塔A区相关工程师、操作工人及相关管理人员进行了深入的访谈，了解他们对事故起因的认识和看法。
4. 理化分析：对事故现场的灰烬进行了理化分析，以了解火灾的燃烧物质和温度，从而为确定火灾起因提供依据。
综上所述，我们的调查工作总结如下：在火灾发生前，脱硫塔A区存在着一些潜在的安全隐患（尚需具体说明），这些隐患极有可能是导致火灾发生的主要原因。
四、事故原因分析及改进建议在调查过程中，我们发现导致脱硫塔A区火灾的主要原因是由于设备维护不及时，操作不规范，管理不到位等原因导致的。
1. 设备维护不及时：脱硫塔A区的设备在经过一段时间的使用后，由于润滑油和密封等部件未能及时更换，导致了一些设备的故障和损坏，从而造成了火灾事故。
迁西矿井事故调查总结汇报
迁西矿井事故调查总结汇报迁西矿井事故调查总结汇报一、事故概述：迁西矿井位于中国河北省迁安市，是一家具有多年采矿经验的煤矿企业。
今年X月X日，该矿发生一起严重的事故，造成多人死亡和伤亡。
事故发生后，有关部门迅速调查，进行事故原因的查明和责任追究工作。
二、事故调查及分析：1.事故原因：经调查，事故的直接原因是井下瓦斯爆炸。
事发当时井下瓦斯浓度超过安全范围，造成爆炸事故。
矿工在作业过程中未按照规定进行瓦斯检测，矿井管理人员未能及时采取有效的安全措施，对井下瓦斯进行监测和处理。
2.管理不善：事故的根本原因是矿井管理不善。
矿井管理人员缺乏足够的安全意识和专业知识，疏于履行职责，没有制定严格的作业规范。
矿井内安全设备更新欠缺，安全管理制度执行不力，对员工的安全教育与培训不够，导致了事故的发生。
3.缺乏监督与管理：事故发生期间，相关监管部门的监督与管理不到位，对矿井的安全问题没有及时发现和解决。
监管部门在事故预防和事后处理方面未尽到应有的责任，缺乏有效的监督和处罚措施。
三、事故教训与改进措施：1.加强安全意识：矿井管理人员应提高安全意识，切实履行职责，加强对员工的安全教育与培训，提高整体安全素质。
2.严格执行规程：矿井应制定严格的作业规范，确保矿工在作业过程中按照规定进行瓦斯检测和安全措施操作，防止类似事故的再次发生。
3.加强监管：监管部门应加强对矿井的监督与管理，及时发现和解决矿井的安全问题。
对安全设备的更新、安全管理制度的执行、员工的安全教育等方面进行全面监管。
四、责任追究：根据调查结果，对事故中的责任人员进行追究。
涉事矿井管理人员和相关监管部门应承担相应的责任，对事故中的疏忽和失职进行追责。
五、预防措施：为了避免类似事故再次发生，应加强矿井的安全管理，监测瓦斯浓度。
定期检查矿井内的安全设备，并定期进行员工的安全培训与教育。
六、结语：迁西矿井事故是一次严重的安全事故，给矿区及家属造成了重大的伤害。
对于此次事故，我们要深刻吸取教训，加强矿区的安全管理，提高矿工的安全意识和安全素质。
20140923河北省唐山安泰钢铁有限公司“9·23”坍塌事故调查报告 (2)
唐山安泰钢铁有限公司“9·23”坍塌事故调查报告发布时间：2015-05-18发布部门：事故调查处点击次数：6022 2014年9月23日17时左右，唐山安泰钢铁有限公司烧结厂竖炉车间发生一起电除尘器积灰仓坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失232.89万元。
事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，9月24日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和滦县人民政府等单位人员参加的“唐山安泰钢铁有限公司‘9·23’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故相关单位概况（一）唐山安泰钢铁有限公司。
安泰钢铁公司成立于2002年4月，位于滦县东安各庄镇北，法定代表人高雄，企业类型为有限责任公司，工商注册号130223000000802，注册资金1.6亿元，占地面积1507亩，是一个具有烧结、球团、炼铁、炼钢、连铸、轧钢、制氧及石灰生产等配套工艺、连续深加工的中型钢铁企业。
公司现有120m2步进式烧结机一台、180m2烧结机一台、10m2矩形竖炉一座、450m3高炉一座、1080m3高炉一座、全氧顶吹35t转炉二座、32t转炉一座、高速线材轧机一套、7500m3/h制氧机组一台套、3200m3/h制氧机组一台套以及与上述设备相匹配的环保、水电气运等设施。
公司下设办公室、财务处、企管处、安全处、生产处、设备动力处、质计处、供销处及烧结（竖炉）、炼铁、炼钢（制氧）、轧钢四个分厂。
首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查报告
首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查报告2015年9月2日13时43分，位于河北省迁安市的首钢股份公司迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。
事故发生后，省长张庆伟，省委常委、组织部长梁田庚，省委常委、唐山市委书记焦彦龙，副省长张杰辉等领导立即做出批示，要求唐山市、迁安市全力搜救失踪人员，妥处善后，排查安全隐患，防止次生灾害发生，并做好各方工作。
国家安监总局四司、国家应急救援中心派员赶赴现场指导应急救援工作。
省安监局、唐山市安监局有关领导带领专家立即赶赴现场指导事故救援。
9月2日晚，迁安市委、市政府连夜下发关于做好安全生产大检查工作的通知，再次部署安全生产隐患排查工作，确保“抗战胜利70周年纪念活动”期间安全生产形势稳定。
按照国务院安委办《关于对首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故查处挂牌督办的函》（安委办函〔2015〕112号）提级调查的要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，9月16日，省政府成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和唐山市政府等有关单位和人员组成的首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，同时聘请7名专家组成专家组，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅相关资料、调取设备参数、调查相关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施。
现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故企业基本情况。
1、首钢股份公司迁安钢铁公司。
安全经验分享-迁安钢铁公司9 2淹溺事故
迁安钢铁公司“9·2” 淹溺事故
三、事故原因
直接原因
作业人员被冲渣水冲至旋流沉淀池淹溺死亡， 是事故的直接原因。
作业人员未认真落实清渣作业有关要求； 在作业中未采取任何安全防护措施； 作业前未进行危害因素辨识； 员工操作、安全培训不到位； 未对承包商安全资质进行审查把关，危险因素告知书辨识 不充分，安全交底、危险告知不到位； 主管领导安全生产责任落实不到位，监督检查流于形式， 存在失职行为。
间接原因
迁安钢铁公司“9·2” 淹溺事故
四、事故防范措施
严格落实企业主体责任，特别是各级主管领导的责任；
在危险区域和部位加设安全防护设施，增加安全技术防护水平；
在多方协同作业中，严格执行沟通、汇报程序，杜绝联系协调出现 脱节和漏洞； 严格承包商管理，严禁与没有资质的单位签订协议，从源头把好安 全生产关； 加强外协队伍施工人员以及劳务派遣工的安全生产教育培训工作；
迁安钢铁公司“9·2” 淹溺事故
一、事故要
2015年9月 2日13时43分，首钢股份公司迁安钢铁公司热轧 作业部2160 热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发 生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。
迁安钢铁公司“9·2” 淹溺事故
二、事故经过
9月2日，承包商员工对迁安钢铁热轧作业部加热炉区域粗除鳞渣沟进 行清渣作业； 在作业过程中，承包商主管擅离职守，在缺乏现场监管的情况下，工 人擅自操作阀门并冒险违规作业；迁安钢铁主管在没有与现场进行确认的 情况下，违规开启系统水泵，导致除鳞渣沟水量突然增加，流速骤然加快， 达到 2.2m/s ，将承包商在此作业的 10 人中的 7 人冲倒，经粗除鳞渣沟 16.34m池口冲入深-33.2m的旋流沉淀池内，经抢救无效死亡，其余3人未 被水流冲倒经观察窗逃生。
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首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查报告2015年9月2日13时43分，位于河北省迁安市的首钢股份公司迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。
事故发生后，省长张庆伟，省委常委、组织部长梁田庚，省委常委、唐山市委书记焦彦龙，副省长张杰辉等领导立即做出批示，要求唐山市、迁安市全力搜救失踪人员，妥处善后，排查安全隐患，防止次生灾害发生，并做好各方工作。
国家安监总局四司、国家应急救援中心派员赶赴现场指导应急救援工作。
省安监局、唐山市安监局有关领导带领专家立即赶赴现场指导事故救援。
9月2日晚，迁安市委、市政府连夜下发关于做好安全生产大检查工作的通知，再次部署安全生产隐患排查工作，确保“抗战胜利70周年纪念活动”期间安全生产形势稳定。
按照国务院安委办《关于对首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故查处挂牌督办的函》（安委办函〔2015〕112号）提级调查的要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，9月16日，省政府成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和唐山市政府等有关单位和人员组成的首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，同时聘请7名专家组成专家组，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅相关资料、调取设备参数、调查相关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施。
现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故企业基本情况。
1、首钢股份公司迁安钢铁公司。
首钢股份公司迁安钢铁公司（以下简称迁安钢铁公司），于2002年12月18日注册成立，独立法人单位，注册地河北省迁安市西部工业园区兆安街25号。
2010年12月30日，北京首钢股份有限公司启动对迁安钢铁公司资产置换方案，?2014年3月12日，迁安钢铁公司完成营业执照变更，注册地为迁安市西部工业区兆安街025号，迁安钢铁公司由原独立法人单位变更为首钢股份公司分公司负责人单位。
2014年4月25日，首钢股份有限公司完成对迁安钢铁公司资产置换工作，迁安钢铁公司资产正式置换进入首钢股份。
迁安钢铁公司年产铁780万吨、钢800万吨、热轧板带钢780万吨和冷轧硅钢120万吨。
设备主要有2座2650m3高炉，1座4000m3高炉，5座210吨转炉，4台双流板坯连铸机，1条2160mm热轧生产线、1条1580mm热轧生产线，冷轧包括2条常化酸洗生产线、1条酸轧生产线，3个二十辊轧机机组，6条连续退火生产线。
公司下设11个生产作业部，13个职能专业部（室），54个作业区，691个班组，在册职工8593人（其中安全管理人员133人）。
2、葫芦岛市东华炉窑有限公司。
葫芦岛市东华炉窑有限公司原名为葫芦岛市威远炉窑有限公司，于2003年10月9日注册成立，2012年3月更名为葫芦岛市东华炉窑有限公司，法定代表人梁宁，炉窑工程专业承包贰级；经营范围：钢结构铆焊、清洗，通用机械设备加工，建筑材料、耐火材料销售，炉窑设计。
在辽宁省住房和城乡建设厅发放的炉窑工程专业承包贰级资质证（证书编号：B2514021140101-4/3）中载明企业法定代表人梁宁为公司董事长、赵玉久为经理、梁伟民为技术负责人，该公司自2012年3月由葫芦岛市威远炉窑有限公司更名为葫芦岛市东华炉窑有限公司后，炉窑工程专业承包贰级资质证进行了正常更名与审核。
由于梁宁长期不在单位主持工作，2014年12月31日签署授权书委托金满恒全权负责迁安分公司业务。
2015年7月23日，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司与迁安钢铁公司签订了《设备维护检修经济技术协议》，承揽迁安钢铁公司热轧作业部加热炉区域设备检修维护施工项目。
葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司下属四个专业队，由炉窑、设备检修、金结制作安装、土建施工等专业组成，公司职工人数150人。
（二）事故生产区域基本情况。
该起事故发生在迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产区域，其基本情况如下：1.2160热轧卷板生产线。
2160热轧卷板生产线，年设计生产能力400万吨，主要产品为结构钢、汽车用钢、焊管用钢、管线钢、船舶用钢、容器用钢等。
原料板坯规格：坯厚230mm，宽度750-2150mm，长度8000-10500mm。
产品规格：热轧卷最大重量38.5吨，厚度1.5-1.9mm。
原料板坯经步进式加热炉加热到1300℃后（共4台加热炉，3用1备、加热能力为250t/h），板坯由出钢机托运至加热炉出炉辊道，经出炉辊道送入轧线，经过粗除鳞高压水除鳞器（压力为18Mpa）进行一次破除氧化铁皮，氧化铁皮掉入渣沟，板坯通过定宽压力机、粗轧R1/R2两架轧机轧制成40-60mm中间坯，中间坯经飞剪切头后，通过精除鳞高压水除鳞器（压力为19Mpa）进行二次破除氧化铁皮，通过6架精轧机组轧制到成品规格，经过层流冷却系统对薄板进行冷却后满足性能要求，经卷取机成卷、包装，成品入库。
2.2160热轧卷板生产线粗除鳞渣沟。
粗除鳞渣沟总长289.009m，总标高差12.640m，沟宽0.6m，沟底呈半径为0.3m的半圆形，底面贴附光滑的铸石板，按坡度和走向分为两段。
东西线从冲渣水阀门（标高-3.7m）起，至粗轧出口辊道（标高-11.574m），长度为165.925m，标高差7.874m；南北线从粗轧出口辊道（标高-11.574m）起，至旋流沉淀池入水口（标高-16.340m），长度为123.084m，标高差4.766m。
3.2160热轧卷板生产线粗除鳞渣沟水处理系统。
粗除鳞渣沟清理作业采用启动水泵借助水流清理的工作方式。
粗除鳞渣沟水共有四个来源：即DC6冲渣水系统（冲渣水来自旋流沉淀池，设计2台水泵，1用1备，设计单台流量1320m3/h，扬程62m，直接供给加热炉区域冲渣，出水口直径DN250，回水通过渣沟又回到旋流沉淀池）、DC3中水系统（渣水来自平流沉淀池，设计7台水泵，4用3备，设计单泵流量1918m3/h，扬程137m，给轧线用水后通过渣沟回到旋流沉淀池，当日未对事故段供水）、DC2中水系统（渣水来自平流沉淀池，设计3台水泵，2用1备，设计单泵流量2018m3/h，扬程52m。
因当日检修，DC2系统供给粗轧前用水为200 m3/h，通过渣沟回到旋流沉淀池）、杂动水系统（由加热炉汽化排污水、地下渗漏水等汇入八个集水坑，通过八台潜水泵自动排入粗除鳞渣沟，集水坑随满随排，水量不稳定）。
DC6冲渣水泵开启之前，来自DC2中水系统的水量在粗除鳞渣沟内水位高度为65mm，来自杂动水系统的水量在粗除鳞渣沟内水位高度平均为60mm，两者合计高度125mm。
DC6冲渣水泵启动后，总计水位高度为1025mm，流速为2.2m/s。
二、事故发生经过及抢险救援情况（一）事故发生经过。
2015年9月2日，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司按照与迁安钢铁公司签订的《设备维护检修经济技术协议》和与迁安钢铁公司热轧作业部签订的《一热轧中修安全协议书》约定，开始热轧作业部加热炉区域粗除磷渣沟清渣作业。
9时16分，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司加热炉维护大班长张文茹电话联系迁安钢铁公司热轧作业部设备管理室计划员李强问何时可以供水，李强经询问后答复大约11时后，供水时通知张文茹。
10时左右，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司金满恒打电话问李强什么时候启动DC6水泵，李强回答要等到中午。
11时左右，李强给迁安钢铁公司热轧作业部2160轧钢作业区甲班小作业长张晓强打电话，要求启动DC2和DC6水泵。
张晓强通知迁安钢铁公司动力作业部二供水作业区2160水处理丙班司泵工李雅如启动DC2和DC6水泵。
李雅如让本班司泵工张忠信向本班正值班窦宝杰报告，请示启动DC2和DC6水泵，经窦宝杰同意后启泵。
11时32分，李强电话通知张文茹DC6水系统马上供水，让张文茹做好现场确认。
随后，张文茹告诉本单位张成家和郭华如何开启DC6水系统粗除鳞渣沟冲渣水系统阀门。
11时37分，李雅茹启动DC2系统1#水泵。
11时45分左右，李雅如启动DC2系统3#水泵。
从11时9分至12时16分窦宝杰又分别启动了DC3系统的1#、2#、3#泵，至此DC2、DC3系统全部启动。
12时3分，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司金满恒安排临时负责人张荣国等10人开始作业。
张荣国派本单位职工张成家开启位于加热炉前的DC6粗除鳞渣沟冲渣水系统阀门，张成家（已死亡）将阀门开启到最大开度，粗除鳞渣沟内水位高度125mm，张成家来到粗除鳞渣沟对在此清渣的临时负责人张荣国说，阀门开到最大了，水量就这么大了，并开始清渣作业。
此时，粗除鳞渣沟内的水来自于DC2水系统和杂动水。
李雅如12时38分启动DC6水系统2#水泵，由于旋流沉淀池水位低，第一次起泵失败，窦宝杰告诉李雅如停泵，开泵至停泵时间为1分钟。
12时53分，窦宝杰第二次通知李雅如启动DC6水系统2#水泵，启泵仍未成功，窦宝杰告诉李雅如停泵，开泵至停泵时间为5分钟。
由于两次均因旋流沉淀池水位低启泵未成功，窦宝杰到联合泵站开启3#电动阀给旋流沉淀池补水，13时40分左右水位达到启泵条件，13时43分窦宝杰通知李雅如第三次启动DC6水系统2#水泵，水泵启动成功。
此时，粗除鳞渣沟水量突然增加，流速骤然加快，流速达到2.2m/s，将葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司在此作业的10人中的7人经粗除鳞渣沟-16.34m池口冲入深-33.2m的旋流沉淀池内，经抢救无效死亡，其余3人未被水流冲倒经观察窗逃生。
（二）抢险救援情况。
事故发生后，张荣国电话报告金满恒，金满恒在去往定于14时召开的热轧作业部中修平衡会（每日例会）途中立刻赶回事故现场。
正在2160生产线作业区域的葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司史凤宇听到金满恒的呼喊声，立刻跑到旋流沉淀池要求动力作业部二供水作业区赵永权立即停泵，赵永权用对讲机通知主值窦宝杰停泵，并向上级报告事故。
迁安钢铁公司总经理王建伟得到报告后，立即安排安全部安全室主任王洪向迁安市安监局进行报告，并组织救援。
迁安市委、市政府迅速组织公安、安监、卫生等相关部门和力量赶赴现场，成立救援小组，开展现场救援工作。
河北省委、省政府接到事故报告后，省长张庆伟，省委常委、组织部长梁田庚，省委常委、唐山市委书记焦彦龙，副省长张杰辉等领导立即做出批示，要求唐山市、迁安市全力搜救失踪人员，妥处善后，排查安全隐患，防止次生灾害发生，做好各方工作。