康复科病历书写要求
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
精神康复科病人个案病历书写
精神康复科病人个案病历书写精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。
虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。
就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。
因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。
一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。
2.主诉疾病的主要症状及病程。
3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
（1）具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。
此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
（2）发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间（3）起病形式及早期症状。
（4）根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。
（5）应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
（6）病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
（7）病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
（8）应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
（9）注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。
4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。
2023版康复科病历书写质量评价标准A3版
2023版康复科病历书写质量评价标准A3
版
为了确保康复科病历书写的质量和准确性，制定以下评价标准。
1. 病历纪录的完整性
- 书写病历时，必须包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等关键内容。
- 康复治疗过程中的重要观察指标、评估工具和评估结果要详
细记录。
2. 病历书写的规范性
- 使用标准化的病历书写格式，包括文字描述、符号和缩写的
使用规定。
- 病历中的内容要简明扼要，不应出现冗长的叙述或文字。
3. 用词准确性和统一性
- 使用准确和专业的词汇描述患者的症状、疾病和治疗过程。
- 避免使用模糊或不明确的词语，确保病历中各项数据和信息
的一致性。
4. 时间记录的准确性
- 记录治疗过程中的各项时间，包括就诊时间、药物使用时间、治疗时间等。
- 时间记录要准确无误，避免错漏或不一致。
5. 签名和批示的规范性
- 所有关键信息、诊断结果和治疗方案等必须由医生本人亲自
签名确认。
- 医生的签名必须清晰可辨，以便审核人员确认。
6. 病历书写的可追溯性
- 病历中的各项内容应该有明确的来源和依据，如检查报告、
医学文献等。
- 不得随意引用无法核实的内容，确保病历书写的科学性和可
靠性。
以上标准将有助于提高康复科病历书写的质量和可信度。
每位
医生应该严格遵守这些标准，确保病历纪录的准确性和完整性。
康复soap病历书写范文
康复soap病历书写范文# 康复SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者张三，男，45岁，是个超级有趣的大叔，做销售工作的，平时那嘴皮子可溜了，就靠着这本事在商场上“闯荡江湖”。
不过呢，最近被伤病折腾得没了往日的神采。
# （二）现病史。
1. 受伤经过。
大叔回忆说，那是一个月黑风高的晚上（其实就是普通的傍晚啦），他下班着急回家看球赛，下楼梯的时候光顾着看手机上的赛事直播比分了，没注意脚下，“哐当”一下就踩空了好几级台阶，右踝关节当时就疼得他嗷嗷叫。
他说感觉就像被无数根针扎一样，那疼痛的感觉，一下子就把他从球赛的兴奋劲儿里拽了出来。
2. 疼痛与功能障碍。
从那之后啊，这右踝关节就一直疼得厉害，尤其是刚下地走路的时候，每走一步都像是踩在刀尖上，疼得他直咧嘴。
而且，这脚肿得像个大馒头似的，原本帅气的鞋子都穿不进去了。
他说以前走路那是健步如飞，现在只能一瘸一拐的，像个小老头，工作也受到了影响，好多客户都得让同事帮忙去拜访，这可把他急坏了。
3. 治疗经过。
受伤后，他自己先在家里冰敷了一会儿，然后让老婆帮忙找了点跌打损伤的药油擦了擦。
但是过了好几天，疼痛和肿胀都没有明显的好转，这才来到咱们康复科。
# （三）既往史。
大叔身体还算不错，就是平时应酬多，喜欢抽烟喝酒。
不过他也知道这对身体不好，一直想戒，但是总被那些生意场上的朋友“诱惑”，没成功。
没有什么重大疾病史，就小时候得过一次肺炎，早就好了。
# （四）社会心理史。
他这人性格特别开朗，在单位人缘很好。
这次受伤之后，他的那些同事经常来看他，给他带好吃的。
但是他心里还是很焦虑，一直担心脚好不了，影响工作不说，还不能陪儿子去打篮球了。
他儿子可是学校篮球队的主力呢，大叔可宝贝他儿子了，经常以儿子为荣，一说起儿子就眉飞色舞的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 视诊。
右踝关节明显肿胀，皮肤颜色有点发红，就像被煮熟的小龙虾一样。
康复科 病历书写规范
第四章病历书写规范与病房管理第1 节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或者慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心 (disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，特别重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略(采取的途径、重点等)。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或者残疾对患者生活、上学或者就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。
由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
康复科病历书写
准确、及时、完整、规范的原则。
康复科与临床专科病历要求比 较
着眼 点
现病
史 专科 检查 病程 录
临床专科病历 疾病
康复科病历 功能障碍
疾病的发生、发 功能障碍的发生、发
展，药物（手术）
展，临床措施及其疗 效，Hale Waihona Puke 复治疗及其疗及其疗效效
按专科病历要求 专科要求+功能评定
– 功能障碍的内容、性质及程度；
– 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生 的影响（注意是患者正常状态下的能力）；
12/4/2020 – 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
• 既往史：
12/4/2020
– 重点记录可能与此次发病有关的病史 （比如多发性动脉炎需描述有无自体免 疫性疾病史 ）；
– 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他 疾病史；
12/4/2020
实验室及器械检查
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
12/4/2020
入院记录——入院诊断
恢复期） 危）
病因病理诊断
主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症
主要合并症
名： 名：
1 脑梗死（左基底节区
右侧肢体偏瘫 混合性失语 2 高血压病（3级
– 引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地 点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因
– 主要功能障碍的特点及其发展变化情况
– 与疾病相关的主要并发症
– 发病后临床诊疗经过及结果；
– 康复治疗经过
– 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响： 进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、 行走、上下楼等情况；
康复科病历书写要求
康复科病历书写要求病历是医生在诊断和治疗患者时记录相关信息的重要工具，对于康复科而言，病历的书写更加重要。
良好的病历书写可以确保医生对患者的全面了解，为康复治疗提供准确的依据。
本文将介绍康复科病历书写的要求，以帮助医护人员提高病历质量。
1. 病历的基本结构康复科病历应包含以下基本结构：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
每一部分内容应清晰、简洁明了，切勿出现遗漏或重复的情况。
(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
确保信息的准确性，特别是在多位患者具有相同或类似姓名的情况下。
(2) 主诉：患者当前的主要症状和问题，以患者自述为基础进行描述。
注意要客观详实，尽量避免使用模糊或主观性的词语。
(3) 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
对于康复科而言，患者过去的疾病和治疗经历对康复方案的制定有着重要影响，必须详细记录。
(4) 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统、肌力等方面。
详细记录体征的变化和程度，为后续康复治疗提供准确参考。
(5) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
要记录检查项目的名称、结果以及相关的诊断意义。
(6) 诊断：综合分析患者的症状、体征和辅助检查结果，提出明确的诊断。
诊断应准确明确，避免诊断模糊或使用缩略语。
(7) 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的康复治疗计划。
计划应具体、可行，并应列出康复目标、治疗方法和时间节点等。
2. 病历书写的注意事项(1) 笔迹清晰：医生应使用工整清晰的书写方式，确保患者信息和诊疗内容的可读性。
特别对于姓名、药物名称等敏感信息，要特别小心书写，避免造成误读或误解。
(2) 逻辑清晰：病历的内容应按照时间先后或逻辑顺序进行排列，使读者能够清晰地跟踪和理解病情的发展过程。
避免出现信息断层或部分信息缺失的情况。
(3) 专业术语正确：康复科病历中常涉及专业术语，医生应确保术语的准确性和一致性。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。
1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。
遂就诊于我科。
既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。
治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。
2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。
3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。
随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。
2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。
康复科病历规范
康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出.格式及内容如下：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系）:出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉:系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯,个人生活的重大变化等。
婚育史,女性患者的月经史.家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢,神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征.包含：脑高级功能(神志，精神,语言,认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
康复科病历书写规范
能康复的战略(采取的途径、重点等)。
3•综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教
育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方
式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患 者生活、上学或就业的影响。
躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社
会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。这样，在对患者的情况有
了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。
病历采集、体检和总体评估的基础上，经协作组做出综合全面的评估，并以此为依据对经过
康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。
4.跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组
来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、 全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业
治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理
3、项目内有 “_”者需填写；提供选择项目者仅需在相应项上打“V”即可；
五、病历的内容
以下为推荐的病历格式
（一）一般情况
姓名性别（男、女）年龄籍贯婚姻（已婚、未婚）
职业文化程度（大学、中学、小学、其他）
单位邮编电话
主要联系人姓名与患者关系邮编 电话
住址邮编
（二）主诉（疾病和残疾的主诉）
（三）现在史
1.疾病和残疾的现在史
运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生
康复病历书写模板
康复病历书写模板
康复病历书写模板可能因地区和机构而异，以下是一个基本的康复病历书写模板供您参考：
康复病历书写模板
一、基本信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
地址：
职业：
二、病史
简要描述患者的病史，包括主要诊断、手术或治疗情况。
列出任何与康复相关的既往病史。
描述患者当前的症状和状况。
三、体格检查
描述患者的整体状态，包括精神状态、营养状况等。
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
对患者的局部或特定区域进行详细的体格检查，包括但不限于关节活动度、肌肉力量、感觉功能等。
四、诊断与评估
根据病史和体格检查结果，给出初步诊断或评估。
列出需要进行哪些康复评估或测试。
根据评估结果，制定个性化的康复计划。
五、康复计划
描述具体的康复目标，如改善关节活动度、增强肌肉力量、提高日常生活
活动能力等。
制定实现这些目标的康复计划，包括物理治疗、职业治疗、心理咨询等。
确定治疗频率、治疗期限等。
六、注意事项
提醒患者和家属在治疗过程中的注意事项，如按时服药、定期复查等。
提供紧急情况下的联系方式。
这只是一个基本的康复病历书写模板，实际使用时可能需要根据具体情况进行调整和补充。
在书写康复病历时，请务必注意遵守医疗记录的法律法规和伦理规范。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历编号：XXXXX患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因交通事故导致左腿多发性骨折，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
现病史：患者因交通事故于XXXX年XX月XX日入院，入院时左腿多发性骨折，经过手术治疗，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
患者在外院接受了一段时间的康复治疗，但效果不佳，现转入我科继续治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平素体健，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：无特殊。
体格检查：入院查体左下肢肌肉明显萎缩，左腿活动受限，步态不稳，左膝关节活动度明显受限，无压痛、肿胀及畸形。
生理检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
神经系统检查：左腿肌力2级，左腿感觉减退，左下肢反射消失。
辅助检查：X线片示左腿多发性骨折愈合，未见明显异常。
CT示无明显异常。
MR示左腿肌肉萎缩严重，未见明显异常。
EMG示左腿神经传导速度明显受损。
综上所述，患者左腿多发性骨折后出现肌肉萎缩、活动受限，需进一步康复治疗。
诊断：左腿多发性骨折后遗症，左腿肌肉萎缩、活动受限。
治疗方案：采取多学科综合治疗方案，包括物理治疗、康复训练、中药调理等。
具体治疗方案如下：1.物理治疗：采用热敷、理疗、电疗等物理治疗手段，促进肌肉松弛、增加血液循环。
2.康复训练：针对患者步态不稳、肌肉萎缩、活动受限等问题，制定综合性的康复训练计划，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
3.中药调理：辅助采用中药调理，促进神经修复，增强肌肉功能。
4.改善生活方式：指导患者合理饮食、规律作息，促进康复效果。
治疗过程：患者入院后，立即开始上述治疗方案。
经过连续的物理治疗、康复训练和中药调理，患者肌肉力量逐渐恢复，步态逐渐稳定，活动范围逐渐增加。
出院情况：经过XX天的治疗，患者步态明显改善，肌肉力量明显增强，活动范围明显恢复。
患者自主要求出院，现自行居家康复。
出院医嘱：1.合理作息，适当锻炼，避免过度疲劳。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。
伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。
之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。
求进一步诊治。
现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。
但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。
近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。
既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无药物过敏史。
个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。
辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。
CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。
诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。
治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。
2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。
物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。
2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。
3.超声治疗：促进受损组织修复。
康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。
2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。
预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。
随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。
复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范一、住院记录书写要求：1．入院记录是住院病历的缩影,要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌,但内容要重点突出，简名扼要。
2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成.3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2．因新发疾病而再次入院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略,有新情况应加以补充.4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容.2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍,需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历,原则上与住院病历相同,但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度,患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划.2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点.3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名.5．分科性康复病历由专科治疗师书写,内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
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康复医学科相关医疗文书书写要求如下:一、入院记录书写要求与格式(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
(住址要具体到门牌号)。
(二)主诉就是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
(三)现病史:应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括:1、发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
(功能障碍的内容、性质及程度)。
3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断与手术名称需加引号(“”)以示区别。
5、发病以来一般情况:患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6、发病以来日常生活活动能力(ADL)描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
(四)既往史就是指患者过去的健康与疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
记录患者平素生活与工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果就是脑瘫患儿,应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史及遗传病史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门,外生殖器,脊柱,四肢等。
(七)专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。
某病没有出现症状与体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。
如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。
具体说明如下:1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写;2、“运动”项下“肌张力”处:对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写。
3、“运动”项下“肌力”处:自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述,如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。
对于周围神经的病损,要按肌群详细填写。
4、“运动”项下“关节活动度”处:对患者各个关节活动情况自行描述,如颈椎、肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等。
5、“运动”项下“骨科其她情况”处:如涉及到骨科其她检查内容,如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式,可在此处文字描述,如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征等内容。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其她医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(九)入院诊断就是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
注意疾病诊断书写在前,功能诊断书写在后。
如:1、脑梗死(左侧基底节,恢复期), 右侧肢体偏瘫混合性失语ADL部分依赖2、高血压病(3级极高危)这样描述符合病历书写对诊断的通用规则与一贯原则,也便于在卫生统计时对疾病谱与一段时间住院患者疾病构成比的准确统计,也能明确引起某种障碍的疾病及数量。
(十)书写入院记录的医师签名、上级医师签名。
(十一)书写入院记录时间。
格式[示例]入院记录普通格式广西医院入院记录住院号姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 民族: 籍贯:出生地: 户籍所在地职业:单位: 电话:身份证号码:住址: 省(区) 市(州) 县(区) 乡(镇) 街(路、村、组) 号入院日期: 年月日时分病史陈述者: 主诉: 现病史:既往史: 个人史: 月经及婚育史:家族史:体格检查T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg一般情况: 皮肤粘膜: 淋巴结: 头部及其器官: 颈部: 胸部: 胸廓: 肺脏: 心脏: 周围血管: 腹部: 肛门、直肠、外生殖器: 脊柱四肢: 神经系统: 专科情况:辅助检查血尿常规: 血液生化:心电图: B超、X光及其她特殊检查结果: 初步诊断:1.2. 入院时病例分型:医师职称或类别签名:年月日时分修正诊断:1.2.补充诊断:1.医师签名: 日期年月日时病例分型修正:医师签名: 日期年月日时二、首次病程记录与日常病程记录的书写要求与格式(一)首次病程记录要求首次病程记录就是指患者入院后由经治医师或值班医师(首诊医师)书写的第一次病程记录,在患者入院8小时内完成。
(二)首次病程记录内容1、一般项目:患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日(时、分)急诊或非急诊入院。
2、病例特点:应当在对病史、体格检查与辅助检查进行全面分析、归纳与整理后写出本病例特征,包括阳性发现与具有鉴别诊断意义的阴性症状与体征等。
3、初步诊断:包括主要、次要的疾病,对待查病例应列出可能性较大的诊断。
4、诊断依据:根据病例特点,提出诊断依据。
如脑卒中后康复病历则应提出定位诊断及定性诊断。
5、鉴别诊断:对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析,包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。
对诊断明确的可不与其她疾病鉴别,但必须表述该疾病已确诊。
6、诊疗计划:常规检查、其她鉴别诊断的检查、药物治疗,请上级医师制定康复计划,提出注意事项。
(三)日常病程记录内容患者的主诉;医务人员检查,包括体检、实验室及器械检查资料;医师根据前二项资料对病情与治疗作出的分析与判断;进一步检查与治疗的计划。
包括下列各项:1、患者的病情变化情况:包括患者的主观感觉与医务人员客观检查所见,如患者的症状、体征,尤其就是新出现的症状与体征,以及患者的一般情况,包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等,同时对发生变化的原因加以分析讨论。
患者康复训练进展过程,如存在问题,提出问题并制定相应康复治疗以促进肢体功能恢复。
2、诊疗计划执行情况:各种诊疗措施的效果及出现的不良反应,原诊疗计划就是否继续执行或修改、补充及其依据;医嘱增加、更改、停止的理由;患者入院后3天内完成康复功能初级评定,并制定相应康复治疗计划及训练方法,记录康复训练内容,对康复训练进展明显情况或无明显进展情况应及时记录,并分析原因,制定下一步治疗方案。
3、各种会诊的意见及执行情况;除单独专页的“会诊单”外,(见《会诊记录》节),当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见,包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。
4、重要的实验室及器械检查结果,并进行前后对比,分析其在诊断及治疗上的意义,提出应采取的措施。
5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。
诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目,按照操作规程作好相关记录(大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录),有操作者、记录者签名。
6、病程记录中应有出院前一天(或出院当天)的情况记录,包括症状、体征、上级医师就是否同意出院的意见、出院带药、出院后继续行康复训练的项目以及向患者及其亲属交待的事项。
(四)首次病程记录、日常病程记录书写内容与格式[示例]病程记录2010－3－1 8:00一般项目: 病例特点: 初步诊断: 诊断依据:1.2.鉴别诊断:1.2.诊疗计划:1.2.医师职称: (签名)2010－3－1 10:30(签名)三、上级医师查房记录要求及格式上级医师查房包括主治医师、副主任医师、主任医师查房,查房时应有经治医师与相关人员参加;高级职称医师或科主任(基层医院)查房每周1次,每周1次查房记录;主治医师或科主任(基层医院)查房每天1次,每周1-2次查房记录。
查房一般在上午进行。
上级医师查房记录可由经治医师书写,也可由试用期医学毕业生及实习医师书写,但须经具备合法执业资格的带教医师修改、审批并签名,上级医师审阅后签名。
记录内容要求文字清晰简练,重点突出。
1.对主治医师查房记录的要求:(1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。
72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。
(2)病重患者入院后,24小时内要有主治及以上医师查房记录。
(3)一般患者入院后,48小时内要有主治医师首次查房记录。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
(4)查房内容:要求核实下级医师书写的病史有无补充,体征有无新的发现,陈述诊断依据与鉴别诊断,提出下一步诊疗计划与具体医嘱,查房时对下级医师的病历书写要进行检查,及时发现问题,并给予具体指导。
(5)结合患者病史、症状、体征及检查结果,确定诊断,并进行初步康复功能评定,制定相应康复治疗计划。
(6)对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师(副主任医师)查房及专科会诊协助解决。
(7)对疑难病例及有教学价值的病例,提请主任组织定期的全科查房。
2.对主任医师及副主任医师查房记录的要求(1)新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例必须按时限要求,落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录(以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行);查房时要求下级医师及有关人员参加。
(2)通过病史、全面体检、必要的实验室等医技检查、专业评估量表(如偏瘫功能评估表、Berg-平衡量表、Barthel指数评分表),结合PT、OT与/或ST、康复护士、支具师、针灸推拿医师的分析意见,制定出治疗的近期与远期目标,再根据近期目标确定目前的康复治疗方案、治疗要点与注意事项,预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。
(康复训练包括:关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、平衡功能训练、运动疗法、手功能训练、作业疗法、吞咽功能训练、构音障碍训练等。
物理治疗包括:中频脉冲电刺激、气压治疗、红外线治疗、超短波治疗、超声波治疗等。
传统保健疗法包括:针灸、推拿、中药熏药等)。
(3)解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题,决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等,做出肯定性的指示。