通用教师及幼儿园隔离14天情况统计表
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教师及幼儿园幼儿返校前居家隔离14天情况统计表班级：姓名：
注：1、是否有发热、咽痛胸闷、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、腹泻等症状，如没有填无，如有请写清状况；
2、健康状况，如正常请填写正常，如有异常请写明状况；
3、是否与外来人员接触，没有填无，有请写明状况；
4、旅行史，如有请写清目的地和用时，无则写无。