合作双向转诊合同协议书范本

甲方：

乙方：

为了更好的充分利用、合理优化现有的医疗资源，达到优势互补，医疗资源共享，降低医疗费用，方便患者就医的目的，按照医院管理的相关规定。特签署本协议。

一、双向转诊的临床标准

1、甲方向乙方转诊的临床标准

（1）各种危、重症患者经过救治后，病情稳定或缓解进入疗养康复期者；

（2）诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者；

（3）各种恶性肿瘤的晚期临终关怀；

（4）老年护理患者；

（5）经治疗后病(伤)情稳定具有出院指征,家属要求继续康复治疗者。

2、乙方向甲方转诊的临床标准

（1）各种损伤(工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等)，伤情严重或较重者；

（2）各种急性中毒(毒物、毒气、毒品等)症状严重或较重者；

（3）各种原因致大出血、咯血者；

（4）急、慢性疾病，病情较危、重者；

（5）诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例；

（6）凡属《手术分级管理规范》的甲、乙类较大手术病例；

（7）患恶性肿瘤需要化疗者。

所有需要双向转诊的病人，转出方必须与病人和/或家属充分沟通，征得病人和/或家属的同意后方可进行。

二、双方的责任和义务

1、甲方的责任和义务

（1）病人转出前应事先电话通知乙方，以做好必要的收治准备工作。

（2）向乙方提供必要的病历资料（包括辅助检查的结果）。

（3）向乙方提供转出病人的诊疗计划。

（4）转出病人在诊疗过程中遇到乙方不能解决的医疗问题时，甲方无条件的向乙方提供医疗支持。

（5）转出病人在诊疗过程中发生病情变化需要转回甲方时，甲方无条件地接受。

（6）甲方负责将本方转出病人送到乙方；如乙方向甲方转出病人乙方无转送车辆时，由甲方负责安排车辆接回。

2、乙方的责任和义务

（1）病人转出前应事先电话通知甲方，以做好必要的收治准备工作。

（2）向甲方提供必要的病历资料（包括辅助检查的结果）。

（3）转出病人在病情稳定后需要转回乙方时，乙方应经可能的优先安排接受。

本协议的解释权归甲乙双方。

本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：