焦虑障碍防治指南(完整版)

抗焦虑药物治疗策略
• 为预防焦虑复发，近年来主张12-24个月的长期治疗，个别 患者尤其是GAD患者，可能需要终生治疗。 • 小剂量开始，1-2周后加量，在治疗1周时评价患者的耐受 性、对医嘱的依从性和治疗的进展，4-6周采用推荐剂量， 以后每1-2周评估一次。
理想的抗焦虑药物标准
• • • • • • 能消除焦虑，但无过度的镇静作用 作用快，见效快 能产生松驰作用，不引起锥体外系症状或共济失调 不抑制呼吸 对记忆等认知功能无损害 其他：安全系数高、治疗指数高、无成瘾危险、耐 受性好、停药后无“反跳”作用、应用范围广泛、对 老年人也适用、使用方便
如何评估
• 病史采集：特殊性，信息来源，患者 ，知情者，观察、叙述。 • 焦虑的内容、症状特点和发生背景是 病史采集的重点
病史采集
• • • • • • • • 发病年龄 相关躯体、心理和社会因素 发作的临床现象学特征 病程特征 既往病史和共病 治疗情况 个人史 家族史
体检和实验室检查
• 合理地进行体检与实验室检查十分必 要
• 焦虑障碍的治疗
治疗目标
• 提高临床治愈率、恢复患者社会功能 • 治疗持续12-24个月，加强长期随防， 减少复发率 • 改善预后，减少社会功能缺损
抗焦虑药分类
• • • • • 苯二氮卓类药物 5-羟色胺（5-HT）1A受体部分激动药 肾上腺素β受体阻滞药 三环类抗抑郁药 治疗药物首选5-HT与去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs） ：文拉法辛（venlafaxine）和度洛西汀（duloxetine） • 5-HT再摄取抑制药（SSRIs） • 5-HT、多巴胺受体选择性再摄取抑制
抗焦虑药物的种类
• 苯二氮卓类 • 5-HT1A受体部分激动剂 • 抗抑郁剂
苯二氮卓类药物
• 优点：作用强、起效快、疗效好、副作用小、安全可靠 、价格低廉 • 缺点：耐药性、依赖性、共济失调、镇静作用、记忆下 降、肌肉松驰
– 中枢神经抑制作用明显，如镇静、白天困倦、药物过量时出现 共济失调或言语不清，记忆减退最为突出； – 长期使用容易产生耐受性和依赖性。停用苯二氮卓类药物，将 有30%~90%的患者出现痛苦的戒断症状，或可能会引起癫痫发作 ，甚至患者原来的症状可能复发。
常用药物的特点
5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （SNRI）
• 文拉法辛 有速释剂和缓释剂两种。具有5-HT和NE双重抑 制的作用。起效相对较快，对焦虑障碍伴有明显躯体症状 的患者有较好的治疗作用。 • 常用剂量150mg/日。 • 禁忌证：无特殊禁忌证，严重肝肾疾病，高血压、癫痫患 者慎用。 • 禁与单胺氧化酶抑制剂和其他5-HT激活药联用。 • 不良反应：常见为恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤 、阳痿和射精障碍，大多与剂量相关。
药物治疗原则
• • • • • • • • 根据诊断的亚型，临床表现特点选择 考虑到可能合并躯体疾病等情况因人而异地施以个体化用药 对于妊娠和哺乳期的用药应特殊关注 注意安定类药物依赖记忆受损和停药综合征 一般单一使用抗焦虑药，足量、足疗程。 治疗期间密切观察病情变化和不良反应 治疗前告知药物性质、作用、可能发生的不良反应及对策 非典型抗精神病药物的使用（二线），抗抑郁剂的使用（一 线）
焦虑障碍的共病现状
• 指南认为焦虑障碍的共病率高，可以同时共一种或一 种以上的精神障碍。 • 全美共病调查表明，3/4的焦虑患者在一生中至少会 共病一种其他精神障碍任何一种焦虑障碍（74.1%） ；惊恐障碍（92.2%）；场所恐惧（87.3%）；社交 恐惧（81%）；特殊恐惧（83.4%）；广泛性焦虑（ 91.3%）
焦虑障碍的概念
• 焦虑障碍，又称焦虑症或焦虑性疾病 ，是一组以焦虑症状为主要临床相的 精神障碍 • 当焦虑的严重程度与客观的事件或处 境不相称或持续时间过长时则为病理 性焦虑，临床上称之为焦虑症状
焦虑症状（anxiety disorder）
• 精神症状：是指一种提心吊胆、恐惧 和忧虑的内心体验伴有紧张不安 • 躯体症状：是在精神症状基础上伴发 自主神经功能亢进症状，如心悸、气 短、胸闷、口干、出汗、肌紧张性震 颤、颤抖或颜面潮红、苍白等
焦虑障碍的分类情况
• CCMD-3：惊恐障碍和广泛性焦虑 • ICD-10：分两大类： ＊恐怖性焦虑障碍：广场恐怖、社交恐怖（SAD）、 特定（孤立的）恐怖 ＊其他焦虑障碍：惊恐障碍（PD）、广泛性焦虑障 碍（GAD）、混合性焦虑和抑郁障碍 • DSM-4：焦虑障碍所涵盖的种类最多，包括ICD-10中 除焦虑抑郁混合状态外的全部病种，还包括强迫障碍 、急性应激障碍、创伤后应激障碍和躯体疾病或物质 应用所致焦虑障碍等
焦虑是一种保护性反应
• 焦虑是生活中的一个正常部分，焦虑的体验是非常正 常的，适度的焦虑将有利于发挥才能，甚至当情形所 需还应该有高度焦虑，身体利用这种方法告诉我们， 某些事情不大对头。它以提醒我们快速行动，逃离或 避开危险。 • 人们在不同的场合会体验不同程度的焦虑并会力图预 防引起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑的活动， 这就是一种保护性反应。
抗抑郁剂
• TCAs：丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平，以及四 环类马普替林 • SSRIs ：帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普 兰、艾司西酞普兰 • SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 • NaSSAs：米氮平 • SARIs：曲唑酮 • 其它：噻奈普汀、圣约翰草、黛力新、普萘洛尔、非典型 抗精神病药物（小剂量合并使用）、舒肝颗粒
• 近年FDA已批准艾司西酞普兰为治疗PD和GAD的一线抗 焦虑药物。
– 西酞普兰常用剂量为20~40mg/日，艾司西酞普兰常用剂量为 10~20mg/日
常用药物的特点
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）
• 镇静作用较轻，可白天服药，如出现嗜睡无力可改在晚上服 用。 • 为减轻胃肠道刺激，通常在早餐后服药。 • 年老体弱者宜从半量或1/4量开始。 • 没有证据显示SSRI类药物可以导致依赖性，长期使用后突然 停药可出现停药症状，建议逐渐停药，减药时间可持续几周 ，甚至更长时间。 • 禁忌证：对SSRIs过敏者，严重心肝肾功能不良患者慎用， 禁与单胺氧化酶抑制剂、色氨酸联用。 • SSRI类停用14天后才能开始使用单胺氧化诶抑制剂，停用 单胺氧化酶抑制剂14天后才能开始使用SSRIs类药物。
常用药物的特点
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）
不良反应
• • • • 胃肠道：口干、恶心、便秘、腹泻； 中枢神经系统； 镇静、失眠、头晕和震颤； 性功能障碍：男性射精延迟，女性性高潮延迟或缺乏。
常用药物的特点
5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （SNRI）
• 2003年2月，文拉法辛缓释剂获FDA批准用于GAD治疗， 它是第一个获准用于GAD治疗的抗抑郁药物。多个国家和 组织推出的指南均将其作为一线抗焦虑药物。其疗效显著 ，长期治疗药效稳定，耐受性好。其主要不良反应有恶心 、头晕、嗜睡和口干，随用药时间延长，不良反应逐渐减 低。 • 2007年，度洛西汀获FDA批准用于GAD治疗，目前尚需要 多循证研究证实其疗效和安全性。
焦虑障碍防治指南 简介
陈瑞玲 药剂科 主任医师 首都医科大学附属北京天坛医院
指南简述
• 指南共分四部分 ＊总论 ＊惊恐障碍（PD） ＊广泛性焦虑障碍（GAD） ＊社交焦虑障碍（SAD）
总论部分
• 概念、流行病学、防治现状、危险因 素、临床评估和诊断分类、治疗、特 殊人群的焦虑障碍、人群的防治等
各论部分
焦虑障碍的发病情况
• 焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，患病率高 ，疾病负担重 • 焦虑障碍常与其他精神障碍，如抑郁症、酒精滥 用或依赖等合并存在，各种焦虑障碍也可能共同 存在，使诊断和治疗更为困难
焦虑障碍的预后
• 与个体素质和临床类型有关 • 经恰当的治疗，多数患者可在半年内好转 • 病程长短、症状轻重、病前社会适应能力是否完好、有 无刺激因素、个性有无缺陷均可作为预后的参考因素 • 对于广泛性焦虑，需长期治疗以预防复发
精神检查与量表
• 系统地精神状况检查 • 量表对诊断的辅助作用
• 什么情况下焦虑会成为一个问题并足 以诊断为“障碍”呢？
诊断问题
• 焦虑障碍是以过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫 性仪式动作等为主要特征的组合，达到损害功能或 引起患者明显苦恼的程度。 • 结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯和期待 等各方面背景考虑，其严重程度和持续时间超出通 常所理解或期待的范围 • 导致职业、社会或人际交往功能的损害甚至丧失 • 为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动 • 包括出现有临床意义的、难以解释的躯体症状和强 迫症状等
常用药物的特点
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）
• 美国食品药品监督管理局（FDA）批准帕罗西汀用于焦 虑障碍5种亚型的治疗。
– 适应症：广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍、社交焦虑障 碍、创伤后应激障碍 – 常用剂量为20~40mg/日。
• 舍曲林可治疗除GAD外的其余4种亚型。
– 是强效的SSRIs，常DA定为B类药物。
焦虑障碍的危险因素
• 家族史 • 儿童期或青春期焦虑障碍病史，严重的害羞、早年 的不良教育方式 • 应激性生活事件或创伤事件 • 女性、未婚、离异、丧偶、教育程度低、失业、低 收入 • 共病精神障碍，尤其是抑郁症
焦虑障碍的临床评估
• 评估作用：确认焦虑症状是否存在， 焦虑的特征、内容和严重程度；掌握 发作及波动情况、持续时间、病程特 点；了解对患者社会功能的影响和精 神痛苦感；了解患者的人格特征，探 询有无可能的诱发因素及其他可能引 起此种情况的危险因素，从而为诊断 和制定合理的治疗方案提供依据
• 短期内优先使用安定类：
＊短期应激所致GAD样反应； ＊伴有严重的焦虑（惊恐）发作； ＊存在躯体疾病时，需要尽快控制焦虑
戒断综合征
• 焦虑、易激惹、失眠、疲倦、头痛、肌肉抽搐或疼痛、 震颤、摇摆、出汗、头晕、注意力集中困难、恶心、食 欲减退、明显抑郁、人格解体、现实解体、感知觉增强 等。
5-HT1A部分激动剂
• 各论包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍 、社交焦虑障碍三部分 • 每一部分包括以下内容：概述、临床 评估与诊断分类、治疗、规范化治疗 程序、特殊人群的焦虑性障碍、康复 和预防。与总论部分篇章布局一致。
焦虑的概念
焦虑，就是我们常说的心情烦躁，表 现为坐立不安，忧心忡忡地似要发生 什么可怕的事情，常伴有头疼、头昏 、心慌气短、易出汗、口干、尿频等 躯体不适。对于不确定的、麻烦的或 者感到措手不及的情境，焦虑是一种 常见的令人不快的情绪反应。
常用药物的特点
苯二氮卓类
• 常用的药物有阿普唑仑（常用剂量0.2~2.0mg/日） 、劳拉西泮（常用剂量：1.0~4.0mg/日）、艾司唑 仑（常用剂量1.0~2.0mg/日）、地西泮（常用剂量 5.0~20mg/日）、氯硝西泮（常用剂量2.0~6.0mg/ 日）。 • 本类药物主要用于广泛性焦虑，可改善睡眠，但不 宜长期使用，一般只需3~6周。停药应缓慢减量。 • 优点：抗焦虑作用强、起效快、疗效好、不良反应 小、安全可靠，临床应用广泛。
• 包括丁螺环酮（常用剂量：15~60mg/日）和坦度 螺酮（常用剂量：20~60mg/日） • 药物无耐受性和依赖性，停药后无戒断反应 • 与其他类苯二氮卓类药物无交叉耐受现象 • 镇静作用轻，不易引起运动障碍，无呼吸抑制作用 ，对认知功能影响小 • 起效相对较慢，需2-4周，个别需6-7周方能见效， 持续冶疗可增加疗效 • 不良反应：头晕、头痛、恶心、不安等，孕妇及哺 乳期不宜使用，心肝肾功能不全者慎用，禁止与单 胺氧化酶抑制剂联用
流行病学资料
• WHO调查资料：人群中焦虑障碍终身患病率 13.6%-28.8%；年患病率5.6%-19.3%。 • 特殊恐惧障碍最多，其次社交恐惧障碍 • 我国的发病情况(中国浙江省为4.3%，河北省为 5.3%)
焦虑障碍的发病年龄
• 80%-90%在35岁以前发病，其发病高峰年龄是1025岁，不同焦虑障碍亚型的发病年龄有所不同 • 特殊恐惧障碍与社交恐惧障碍通常发病于童年期或 青春早期，一般不超过20岁 • 广泛性焦虑障碍、惊恐发作及场所恐惧障碍多发病 于青春期后期和成年早期，平均首发年龄在25-30 岁