儿童支气管哮喘急性发作期治疗进展(最全版)

儿童支气管哮喘急性发作期治疗进展（最全版）

支气管哮喘(简称哮喘)是一种特应性疾病，其特点是慢性呼吸道炎症，临床表现为不同程度和不同时间出现的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，伴有可逆性的呼气气流受限[1]。2010年国内儿童哮喘流行病学调查显示，中国城区儿童哮喘总患病率为3.02%，比10年前上升了52.53%[2]。随着哮喘发病率的增高，国内外针对哮喘的诊治指南也有较快的更新。哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作的定义根据2017年版全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma，GINA)[1]是指哮喘症状和肺功能急性或亚急性加重，包括呼吸困难、咳嗽、喘息、胸闷等症状加重及肺功能进行性下降。哮喘急性发作会导致患儿急诊就诊和住院，严重者甚至威胁生命。因此，急性发作期的有效治疗与哮喘缓解期的控制治疗同等重要。现主要比较不同指南在儿童哮喘急性发作期治疗方面的异同，包括总体治疗原则、呼吸支持、抗哮喘药物等方面。

1 治疗原则

2016年版儿童哮喘诊断与防治指南(2016年国内指南)[3]指出在哮喘急性发作期的治疗主要是根据年龄、急性发作的严重程度及诊疗条件选择治疗方案，连续评估治疗反应，在原基础上进行个体化治疗。2017年版GINA与之相仿，并建议在哮喘急性发作期间及之后继续使用原控制治疗药物(D级)。

急性发作期治疗分为家庭管理、门诊急诊初级治疗、住院治疗及随访(2017年版GINA)。家庭管理时强调早期治疗，越早期的治疗干预越能有

效减轻或预防哮喘急性发作。(1)家庭管理：包括制定哮喘行动计划(何时及怎么应对哮喘急性发作)，药物治疗有速效β2受体激动剂(short－acting beta 2 agonists，SABA)、口服糖皮质激素(GC)、吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)联合福莫特罗单一制剂。(2)门诊急诊初级治疗：包括吸氧、SABA、GC、抗胆碱能药物等。对于中重度哮喘患儿低氧血症时予吸氧，SABA间歇或持续治疗，如对以上治疗效果欠佳，则加用全身GC。

(3)住院治疗：如初始治疗1 h肺功能未改善[治疗后第1秒用力呼气容积(FEV1)或呼气流量峰值(PEF)<40%]，则建议住院治疗，采用联合其他药物治疗，包括静脉滴注硫酸镁或氦氧吸入治疗。(4)随访：多个指南均建议任何一次哮喘急性发作控制后均要早期随访，病情控制后何时随访有少许差异，如2007年版美国国家哮喘教育和预防计划(National Asthma Education and Prevention Program，NAEPP)建议为3～5 d[4]；2017年版GINA建议为2～7 d。随访内容根据2017年版GINA包括哮喘行动计划内容回顾，评估哮喘症状、危险因素、检查吸入装置、治疗依从性及肺功能，制定长期控制治疗方案并维持原控制剂量2～4周(D级)，或考虑升级治疗。

2 呼吸支持

关于氧疗的氧饱和度每个指南有少许不同，2016年版国内指南建议存在低氧血症哮喘患儿采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在94%以上；2017年版GINA建议氧饱和度维持在93%～95%(6～11岁为94%～98%)；2014年版英国哮喘指南(Scottish Interco－llegiate Guidelines，SIGN)建议氧饱和度维持在94%～98%[5]；2012年版儿童哮喘国际共识

(International Consensus on Childhood Asthma，ICON)建议氧饱和度>95%[6]。对未行气管插管者，国内外指南多建议禁用镇静剂(D级)，有研究显示镇静剂与哮喘死亡存在关联[7]。机械通气的使用证据不足，2017年版GINA指南未提供相关推荐，2014年版SIGN建议低氧血症或高碳酸血症加重、意识模糊或呼吸停止等病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗，并严密监测病情。

3 抗哮喘药物

3.1 吸入SABA

吸入SABA是所有哮喘患儿首选的缓解药物，是哮喘急性发作时的一线用药，近期荟萃分析表明SABA[异氰酸酯胶(pMDI)经储物罐给药]治疗使哮喘急性发作年幼儿的住院率下降44%，使年长儿的急诊住院时间缩短33 min[8]。2014年版SIGN建议应尽可能早期使用，药物选择及剂量：每次吸入沙丁胺醇2.5～5.0 mg或特布他林5～10 mg，以上2种药物疗效无明显差异，但异丙肾上腺素雾化吸入疗效不如前者[9]。使用方法：氧驱动(氧气流量6～8 L/min)或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20 min 1次，以后根据病情每1～4 h重复吸入治疗。或使用pMDI经储雾罐吸药，每次单剂喷药，2017年版GINA指出中重度哮喘发作时，第1小时SABA连用4～10喷，每20 min 1次，可及时有效改善气流受限[10](A 级)，2012年版ICON建议为2～10喷。之后每3～4 h 4～10喷，最多每1～2 h 6～10喷(2017年版GINA)。如在3～4 h接受10喷SABA治疗后仍未改善，则需住院治疗(D级)。2017年版GINA和2016年版中国指南对吸入SABA的药物剂量及使用方法的推荐类似。2017年版GINA

和2014年版SIGN均认为对中重度哮喘患儿，pMDI经储物罐吸药较雾化器更有效[11,12]。研究发现，pMDI经储物罐吸药的急诊住院时间较短，但2种给药方法在肺功能改善方面的疗效相当[9,13,14](A级)。

如无条件使用吸入SABA，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生。药物剂量及使用方法：2007年版NAEPP建议每次皮下注射1 1 000 (1 mg/mL)肾上腺素0.01 mL/kg，最大剂量不超过0.5 mL。必要时可每20 min重复1次，但不超过3次。2017年版GINA指出肌肉注射肾上腺素是与血管神经性水肿或过敏相关哮喘的标准治疗，但不推荐用于其他因素引起的哮喘急性发作。

β2受体激动剂静脉应用不推荐作为严重哮喘的常规治疗[15](2017年版GINA, A级)。β2受体激动剂静脉应用的药物剂量及方法：2014年版SIGN同2016年版国内指南，即沙丁胺醇15 μg/kg缓慢静脉注射并持续10 min以上；病情严重需静脉维持滴注时剂量为1～2 μg/(kg·min)[≤5 μg/(kg·min)]。关于特布他林的静脉使用，2017年版GINA指出，在<5岁儿童中，特布他林2 μg/kg静脉注射5 min以上，之后5 μg/(kg·h)持续静脉注射[16](C级)。指南指出，β2受体激动剂静脉应用时易出现低钾血症和心律失常等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，期间需严密观察患儿，并做心电图、血气及电解质等监护，根据临床症状和不良反应及时调整剂量。

关于特布他林的皮下注射，研究显示特布他林持续皮下注射可能对严重哮喘有益，但随机对照试验并未评估其疗效和安全性[17,18,19]。2007年版NAEPP建议特布他林0.01 mg/kg皮下注射，每20 min重复1次(最