护理不良事件案例分析及警示ppt
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子上，开始笑起来，他走到我旁边，给我挂上了一粒很 漂亮的水滴状的红宝石，说，祝你好运，孩子！四晕沉
与 隐 患 沉的，我的身体怎么不能动弹了，我怎么听见父亲的声
音？难道我在城堡
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
Hale Waihona Puke PART02护理缺陷及护理事故
目 录 吗？五从那以后，我就知道我的命运开始改变了，从带
上那颗红色的宝石之后。第一次感到红宝石的魔力，那
天正下着霪雨，我帮教堂修钟楼顶上一根断掉的秒针，
那是块很奇怪的钟，C它O的N钟T上E 有N 两T 块S 水滴状的小洞。我
被悬在半空中，我想起了身上的水滴状的宝石。这时我
01 失或足 者了骨，头从会钟折楼，上而摔当下我来在，半直空直中的的，时我候以，为发我生的了护头很会不理碎可不，良事件及安全隐患概述
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
的黑暗与废颏了，我实在不能想象我竟然在那里被囚禁
了一千零六个夜，我也想不明白为什么父母会是那么残
忍和狠下心来，
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
护理不良事件案例分析及警示ppt
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了，他慢慢地说道，然后他拉开大褂的口袋，从里面掏 出一个长长的小水袋烟斗，走到桌子边上，低下头让正 燃烧着的红蜡烛触碰到烟眼。烟斗扑哧了一下，整个房 间开始充满中药的气味。什么这一天？我看看床上的小
护 理 不 良 伤员，然后抬头疑惑的看医生。小鬼医生把烟斗放在桌
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
思议的事情，我开始飘起来，就像是那个缓慢沉浮的小
飞人，我是的身
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 体发着光，整个教堂阁楼都荧荧地散发着红色的光芒，
那么安详的空气，我能感受到似乎正在停格的时间。那
01 天沉睡了101天的小疯子终于醒了，我第一次看见了他
的眼睛，蓝色眼睛。六这是我从来没有见过的地方，我 从来都不知道会有这样充满着阳光的地方，沐浴着的色 彩是那么的明亮。我估计我在这里再看不到城堡密室里
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
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请输入你的内容 请输入你的内容
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请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
与 隐 患 沉的，我的身体怎么不能动弹了，我怎么听见父亲的声
音？难道我在城堡
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
Hale Waihona Puke PART02护理缺陷及护理事故
目 录 吗？五从那以后，我就知道我的命运开始改变了，从带
上那颗红色的宝石之后。第一次感到红宝石的魔力，那
天正下着霪雨，我帮教堂修钟楼顶上一根断掉的秒针，
那是块很奇怪的钟，C它O的N钟T上E 有N 两T 块S 水滴状的小洞。我
被悬在半空中，我想起了身上的水滴状的宝石。这时我
01 失或足 者了骨，头从会钟折楼，上而摔当下我来在，半直空直中的的，时我候以，为发我生的了护头很会不理碎可不，良事件及安全隐患概述
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
的黑暗与废颏了，我实在不能想象我竟然在那里被囚禁
了一千零六个夜，我也想不明白为什么父母会是那么残
忍和狠下心来，
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
护理不良事件案例分析及警示ppt
YOU LOGO HERE
了，他慢慢地说道，然后他拉开大褂的口袋，从里面掏 出一个长长的小水袋烟斗，走到桌子边上，低下头让正 燃烧着的红蜡烛触碰到烟眼。烟斗扑哧了一下，整个房 间开始充满中药的气味。什么这一天？我看看床上的小
护 理 不 良 伤员，然后抬头疑惑的看医生。小鬼医生把烟斗放在桌
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
思议的事情，我开始飘起来，就像是那个缓慢沉浮的小
飞人，我是的身
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 体发着光，整个教堂阁楼都荧荧地散发着红色的光芒，
那么安详的空气，我能感受到似乎正在停格的时间。那
01 天沉睡了101天的小疯子终于醒了，我第一次看见了他
的眼睛，蓝色眼睛。六这是我从来没有见过的地方，我 从来都不知道会有这样充满着阳光的地方，沐浴着的色 彩是那么的明亮。我估计我在这里再看不到城堡密室里
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
护理不良事件
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是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。