(推荐)肺炎教案

肺部感染性疾病

第一节肺炎概述

面临新的挑战：

⑴易患人群结构改变

⑵病原体变迁

⑶耐药菌株增加

定义

肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡和肺间质在内的炎症。

病因: 感染, 免疫损伤, 理化因素, 药物, 过敏

发病机制:1、病原体（数量多、毒力强）,

2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力) 受损，病原体进入下呼吸道

分类:

一、解剖分类

二、病因分类

三、患病环境分类

分类: 解剖学分类

1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)

2、小叶性肺炎（支气管肺炎）

3、间质性肺炎

1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)

病原菌肺泡炎症肺段、肺叶的实质炎症

特点：肺段、肺叶，不累及支气管

病原体：多为肺炎球菌

X 线：肺段、肺叶分布的均质性阴影，内可见支气管气道征2、小叶性肺炎（支气管肺炎）

病原体经支气管细支气管终末细支气管肺泡炎症特点：小叶性，累及支气管、肺泡

病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等

X 线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊3、间质性肺炎病变累及支气管壁支气管周围肺泡壁

特点：以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少X 线：不规则索条状阴影

从肺门向外伸展

可交织成网状

分类:病因分类

（一）细菌性肺炎

（二）非典型病原体所致肺炎

（三）病毒性肺炎

（四）真菌性肺炎

（五）其他病原体所致肺炎

（六）理化因素所致的肺炎

分类:患病环境分类

一、社区获得性肺炎

（community acquired pneumonia，CAP）

诊断依据：1咳嗽、咳痰，2发热，3体征

4W B C，5X线

常见病原体：肺炎球菌(50%)

二、医院内获得性肺炎

（hospital acquired pneumonia，HAP）

临床表现

症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热

体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀

肺实变期：实变体征、湿啰音

并发胸腔积液时：胸腔积液体征

诊断与鉴别诊断

一、确定肺炎诊断

二、评估严重程度

三、确定病原体

诊断与鉴别诊断

——确定肺炎诊断

一、诊断

二、鉴别诊断

1、肺结核

2、肺癌

3、急性肺脓肿

4、肺血栓栓塞症

4、非感染性肺部浸润

1、肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多

在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。

2、肺癌

⑴肺癌

a、多数不发热或仅有低热

b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞

c、CT、MRI、纤维支气管镜检查

⑵伴发阻塞性肺炎时

a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张

b、炎症消退慢、同一部位反复出现

c、痰、CT、MRI、纤支镜等

3、急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆

菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平

肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影

诊断与鉴别诊断

——评估严重程度

三个主要因素：1、局部炎症程度

2、肺部炎症的播散

3、全身炎症反应程度

危险因素：

（一）病史年龄、基础疾病或相关因素

（二）体征R、P、B P、T、意识、肺外感染病灶

（三）实验室和影像学异常

1、血常规：白细胞、血红蛋白

2、血气指标：P a O2、P a O2/F i O2、P a C O2

3、肝功：白蛋白

4、肾功能：C r e、B u n

5、弥漫性血管内凝血的证据

4、X线胸片

重症肺炎：a、需要呼吸支持、循环支持

b、需要加强监护和治疗

我国制定的重症肺炎标准：

1、意识障碍

2、呼吸>30次/分

3、P a O2<60m m H g、P a O2/F i O2<300，需行机械通气治疗

4、血压<90/60m m H g

5、胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变

扩大≥50%

6、少尿：尿量<20m l/h,或<80m l/4h，

或急性肾衰竭需要透析治疗。

——确定病原体

（一）痰液检查：

（1）痰涂片：

（2）痰培养：24-48h 确定病原体

常规留痰方法：

无菌生理盐水漱口2-3次后，

咳出深部痰，即刻送检（2小时内）

（二）经纤维支气管镜

或人工气道吸引

（三）防污染毛刷

（四）支气管肺泡灌洗

（五）经皮细针抽吸

非常规留标本方法

治疗

一、抗感染治疗——最主要环节

经验治疗

抗病原体治疗

1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（C A P）

2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎

3、医院获得性肺炎(H A P)

4、重症肺炎：（重拳出击）

首选广谱抗菌药、足量、联合应用

治疗—抗感染治疗

常用抗菌药物（一）

青霉素类：青霉素、氨苄青霉素、

阿莫西林（阿莫仙）、

美洛西林、哌拉西林、

替卡西林

碳青霉烯类：亚胺培南 +西司他丁（泰能）

美罗培南（美平）

常用抗菌药物（二）

头孢菌素类：（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢唑啉（先锋Ⅴ）、头孢拉定（先锋Ⅵ）、头孢羟氨苄

（第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）、头孢克罗（第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮

头孢他啶（复达欣、凯复定）

（第四代）头孢吡肟（马斯平）

常用抗菌药物（三）

大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（希舒美）

喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、

左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、

加替沙星、莫希沙星

氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等

β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（青霉烷砜）

他佐巴坦（三氮甲基青霉烷砜）

二、抗生素治疗后病情评估

1、有效

2、无效原因病原体

宿主因素

误诊

药物热

预防

增强体质

减少危险因素

流感疫苗、肺炎疫苗

第二节细菌性肺炎

肺炎链球菌肺炎

pueumococcal pneumonia

定义1、肺炎链球菌引起的急性肺部炎症

2、呈肺段或肺叶分布

3、急性起病，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛

病因：肺炎球菌特点：

1、G+双球菌、有荚膜、86个血清型

2、成人致病菌以第3型毒力最强

3、不产生毒素

4、荚膜侵袭肺组织

5、口腔及鼻咽部的正常菌群

发病机制和病理

诱因-呼吸道防御功能受损-细菌进入下呼吸道-荚膜的侵袭-肺泡壁水肿、白细胞与红细胞渗出-经Cohn孔-(累及肺段或肺叶累及胸膜

病理分期

充血期

红色肝变期

灰色肝变期

消散期

机化性肺炎

临床表现

一、诱因受寒、淋雨、醉酒、病毒感染

二、典型临床表现症状—寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛体征—肺实变体征：触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音

临床表现

全身呼吸系统循环系统消化系统神经系统

有败血症时皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染

并发感染性休克

血压降低（收缩压〈 80 mmHg），四肢厥冷，多汗、发绀、心动过速，心律失常，可无体温上升，咳嗽、胸痛也可不突出

并发症

感染性休克

胸膜炎

脓胸

肺脓肿

实验室检查

1、血常规：WBC 10-20×109/L NE 80%以上，

核左移，中毒颗粒

2、痰液检查：

（1）痰涂片：G+带荚膜的双球菌

（2）痰培养：24-48h 确定病原体

（3）聚合酶链反应（PCR）

注意留痰方法

2、血培养和胸腔积液培养：

抗菌药使用前作血培养

X线检查

早期：

肺纹理增粗，受累肺段、叶稍模糊

典型实变期：

可见均质性阴影，其内可见支气管气道征，病变限于肺叶或肺段，肋膈角可有少量积液。

消散期：

阴影变淡，“假空洞”征，3-4周恢复正常

诊断与鉴别诊断

1、病史

2、典型的临床表现

3、胸部X线片

4、血常规

5、痰细菌培养

治疗

一、抗菌药物治疗

⒈原则:

⑴立即用药

⑵药物剂量

⑶疗程：通常为14天或热退后3天

⒉常规选择用药

⑴首选青霉素G

⑵青霉素过敏或耐药菌株感染者：喹诺酮类、头孢菌素、多重耐药菌株可用万古霉素

二、支持疗法

1、卧床休息，加强营养，吸氧

2、不用阿司匹林等退热剂

3、不用抑制呼吸镇静剂和强烈镇咳药

4、保持水电解质平衡

5、腹胀、鼓肠：腹部热敷和肛管排气

肠梗阻、胃扩张：胃肠减压

三、并发症处理

脓胸：

排脓引流，局部加用青毒素

胸腔积液：

随肺炎好转而吸收，不用特殊处理

脑膜炎：

鞘内注药

)葡萄球菌肺炎

staphylococcal pneumonia

定义1、是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症

2、常发生于有基础疾病或原有支气管肺疾病者

病因和发病机制:葡萄球菌-致病物质-（毒素与酶）-分凝固酶阳性（金葡菌）-球菌致病力强）与凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌）

（

病理

化脓、坏死

呼吸道吸入支气管肺炎肺气囊肿

气胸、脓气胸、支气管胸膜瘘

血源性感染多处肺实变、化脓、坏死，单个或多发肺脓肿临床表现

症状：起病急、病情重

高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳脓性痰

痰带血丝或呈脓血状、粉红色乳状痰毒血症状明显

体征;早期可无体征

湿啰音

肺实变体征

气胸、脓气胸

实验室及X线检查

1、血常规：白细胞大于15×109/L，可达50×109/L

2、X线：多样性、易变性①实变、空洞②小叶状浸润、液气囊腔

诊断

症状、体征、血常规、X线，病原学检查

治疗

①清除引流原发灶

②选用敏感抗菌药物

耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素

＋氨基糖苷类

③M R S A：万古霉素

第三节其他病原体所致肺炎

肺炎支原体肺炎

肺炎衣原体肺炎

病毒性肺炎

真菌性肺炎

卡氏肺囊虫肺炎

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。

病因和发病机制

?肺炎支原体是能独立生活的最小微生物无细胞壁

?呼吸道传播，可引起散发小流行

?病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质

?致病性：可能为过敏反应

病理

支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎

临床表现

症状：起病缓、症状轻类似感冒的症状

中度发热、乏力、食欲不振、肌肉酸

痛、头痛、咽痛、咳嗽，咳少量粘痰

体征：

咽充血肺部可无明显阳性体征

儿童偶可并发中耳炎、颈淋巴结肿大

实验室和其他检查

1、血常规：白细胞正常或略高

2、冷凝集试验阳性：滴度大于1：32

3、血清支原体抗体:I g M I g G

4、直接检查抗原:P C R

5、X线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。

诊断

临床表现X线表现及血清学检查

治疗

无细胞壁:青霉素、头孢菌素无效首选大环内酯类如：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等

喹诺酮类亦可

病毒性肺炎

viral pneumonia

是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致

的肺部炎症，可暴发或散发流行

传染性非典型肺炎

定义是由S A R S冠状病毒引起的一种具有明显传

染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫

生组织（W H O)将其命名为严重急性呼吸综合征

（s e v e r e a c u t e r e s p i r a t o r y s y n d r o m e,S A R S）

病死率高：9.3％

病原体

S A R S病毒，一种全新的冠状病毒

发病机制和病理

通过短距离飞沫，或接触污染物品传播

病理：弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，肺水肿，透明膜形成，肺出血，明显的纤维增生

临床表现

症状：1、潜伏期2—10天，起病急

2、多以发热为首发症状，咳嗽、少痰、心悸、气促，甚至呼吸窘迫

3、可伴有上感症状

体征：肺部体征不明显

实验室和其他检查

1、血常规：白细胞正常或降低

2、血清转氨酶，乳酸脱氧酶可升高

3、X线①早期可无异常

②一周内逐渐出现间质性改变及片状阴影，2－3天波及一侧肺叶或两肺特点：病变进展迅速

③后期：部分患者有纤维化改变

4、病原诊断病毒分离、血清抗体

诊断

1、病史

2、临床表现

3、W B C X线

4、S A R S病原学检测

治疗

1、一般治疗

2、抗病毒治疗

3、糖皮质激素

4、无创机械通气

5、有创机械通气

6、针对多器官功能障碍，给予相应的治疗

7、若合并细菌感染抗菌治疗

抗病毒药物

①利巴韦林②阿昔洛韦

③更昔洛韦④奥司他韦

⑤阿糖腺苷⑥金刚烷胺

真菌性肺炎

1、最常见的深部真菌病

2、多发生于机体免疫力下降的人群

3、真菌多在土壤中生长，孢子飞扬于空气中

4、有些真菌为寄生菌

5、吸入性感染、血源性感染

6、真菌孢子易致敏——过敏性肺泡炎

7、肺念珠菌病：痰粘稠，干浆糊状，胶冻状，酵臭味，时有咯血。诊断：痰培养3次以上阳性。治疗：氟康唑、两性霉素B 8、肺曲霉病：治疗：两性霉素B、伊曲康唑

卡氏肺囊虫肺炎p n e u m o c y s t i s c a r i n i i p n e u m o n i a,P C P

1、免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病之一

2、卡氏肺囊虫（P C）广泛分布于自然界，可寄生于健康人体，3种形态：滋养体、包囊、子孢子（囊内体）

3、感染途径：空气传播，体内潜伏状态P C激活

4、病理：肺实变、体积增大、肺间质充血、水肿

5、临床表现：低热、腹泻、消瘦、干咳、呼吸困难

6、X线：早期为肺间质改变，迅速进展为肺实变

7、病原学检查：标本染色观察、P C R

8、诊断

9、治疗：复方磺胺甲噁唑、氨苯砜