肺炎教案
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肺部感染性疾病
第一节肺炎概述
面临新的挑战:
⑴易患人群结构改变
⑵病原体变迁
⑶耐药菌株增加
定义
肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡和肺间质在内的炎症。病因: 感染, 免疫损伤, 理化因素, 药物, 过敏
发病机制:1、病原体(数量多、毒力强),
2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力) 受损,
病原体进入下呼吸道
分类:
一、解剖分类
二、病因分类
三、患病环境分类
分类: 解剖学分类
1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)
2、小叶性肺炎(支气管肺炎)
3、间质性肺炎
1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)
病原菌肺泡炎症肺段、肺叶的实质炎症
特点:肺段、肺叶,不累及支气管
病原体:多为肺炎球菌
X 线:肺段、肺叶分布的均质性阴影,内可见支气管气道征2、小叶性肺炎(支气管肺炎)
病原体经支气管细支气管终末细支气管肺泡炎症
特点:小叶性,累及支气管、肺泡
病原体:肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等
X 线:沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘模糊3、间质性肺炎病变累及支气管壁支气管周围肺泡壁
特点:以肺间质为主的炎症,呼吸道症状轻,体征少X 线:不规则索条状阴影
从肺门向外伸展
可交织成网状
分类:病因分类
(一)细菌性肺炎
(二)非典型病原体所致肺炎
(三)病毒性肺炎
(四)真菌性肺炎
(五)其他病原体所致肺炎
(六)理化因素所致的肺炎
分类:患病环境分类
一、社区获得性肺炎
(community acquired pneumonia,CAP)
诊断依据:1咳嗽、咳痰,2发热,3体征
4W B C,5X线
常见病原体:肺炎球菌(50%)
二、医院内获得性肺炎
(hospital acquired pneumonia,HAP)
临床表现
症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热
体征:早期:重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀
肺实变期:实变体征、湿啰音
并发胸腔积液时:胸腔积液体征
诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断
二、评估严重程度
三、确定病原体
诊断与鉴别诊断
——确定肺炎诊断
一、诊断
二、鉴别诊断
1、肺结核
2、肺癌
3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症
4、非感染性肺部浸润
1、肺结核:结核中毒症状,痰中可找到结核菌,X线病变多
在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散慢,可形成空洞,易肺内播散,抗结核治疗吸收慢,抗炎治疗无效。
2、肺癌
⑴肺癌
a、多数不发热或仅有低热
b、白细胞不升高,痰中可找到癌细胞
c、CT、MRI、纤维支气管镜检查
⑵伴发阻塞性肺炎时
a、抗炎治疗后肿瘤明显,可见肿大淋巴结及肺不张
b、炎症消退慢、同一部位反复出现
c、痰、CT、MRI、纤支镜等
3、急性肺脓肿:大量脓臭痰,致病菌多为金葡菌、克雷白杆
菌、厌氧菌,X线示脓腔和液平
肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病,胸痛、咯血多见,晕厥,呼吸困难较明显,肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影
诊断与鉴别诊断
——评估严重程度
三个主要因素:1、局部炎症程度
2、肺部炎症的播散
3、全身炎症反应程度
危险因素:
(一)病史年龄、基础疾病或相关因素
(二)体征R、P、B P、T、意识、肺外感染病灶
(三)实验室和影像学异常
1、血常规:白细胞、血红蛋白
2、血气指标:P a O2、P a O2/F i O2、P a C O2
3、肝功:白蛋白
4、肾功能:C r e、B u n
5、弥漫性血管内凝血的证据
4、X线胸片
重症肺炎:a、需要呼吸支持、循环支持
b、需要加强监护和治疗
我国制定的重症肺炎标准:
1、意识障碍
2、呼吸>30次/分
3、P a O2<60m m H g、P a O2/F i O2<300,需行机械通气治疗
4、血压<90/60m m H g
5、胸片双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变
扩大≥50%
6、少尿:尿量<20m l/h,或<80m l/4h,
或急性肾衰竭需要透析治疗。
——确定病原体
(一)痰液检查:
(1)痰涂片:
(2)痰培养:24-48h 确定病原体
常规留痰方法:
无菌生理盐水漱口2-3次后,
咳出深部痰,即刻送检(2小时内)
(二)经纤维支气管镜
或人工气道吸引
(三)防污染毛刷
(四)支气管肺泡灌洗
(五)经皮细针抽吸
非常规留标本方法
治疗
一、抗感染治疗——最主要环节
经验治疗
抗病原体治疗
1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎(C A P)
2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎
3、医院获得性肺炎(H A P)
4、重症肺炎:(重拳出击)
首选广谱抗菌药、足量、联合应用
治疗—抗感染治疗
常用抗菌药物(一)
青霉素类:青霉素、氨苄青霉素、
阿莫西林(阿莫仙)、
美洛西林、哌拉西林、
替卡西林
碳青霉烯类:亚胺培南+西司他丁(泰能)
美罗培南(美平)
常用抗菌药物(二)
头孢菌素类:(第一代)头孢噻吩、头孢氨苄(先锋Ⅳ)、头孢唑啉(先锋Ⅴ)、头孢拉定(先锋Ⅵ)、头孢羟氨苄
(第二代)头孢呋辛(西力欣、力复乐)、头孢克罗(第三代)头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮
头孢他啶(复达欣、凯复定)
(第四代)头孢吡肟(马斯平)
常用抗菌药物(三)
大环内酯类:红霉素、罗红霉素、阿奇霉素(希舒美)
喹喏酮类:诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、
左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、
加替沙星、莫希沙星
氨基糖甙类:庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等
β-内酰胺酶抑制剂:克拉维酸、舒巴坦(青霉烷砜)