脊髓损伤病人的疑难病例讨论新

中医辨证
• 根据望、闻、问、切四诊资料，结合临床症状、 体征，属祖国痿病范畴，病机为瘀血阻滞筋脉， 以致气血不能调畅，气血留滞经络，不能营养四 肢，故四肢活动不利；舌暗红，苔薄白，脉弦均 为瘀血阻络之象。
• 二、症状/症候施护
症状/症候
• • • • • • • • • • • • 1.泌尿系感染 与长期留臵尿管有关 2.压疮 与长期卧床有关 3.肢体活动不利 与颈髓损伤有关 4.自理能力缺陷 与颈髓损伤有关 5.大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关 6.焦虑 与担心疾病的预后有关 潜在并发症： 7.肺炎 与肺部病变有关 8.坠床 与长期卧床有关 9.尿管滑脱 与长期留臵尿管引起尿道松弛有关 10.肢体废用综合征 与长期卧床有关 11.深静脉血栓 与长期卧床有关
肌力检查法
级别 名称 标准 相当于正常肌力% n 0 零0（zero） 测不到肌肉收缩 0
n
n
n n n n
1 微T（trace 仅有轻微收缩，不能使相应关节活动 10 2 差P (poor) 减重情况下可使相应关节全范围活动， 25 3 尚可F（fair） 抗重力，使相应关节全范围活动， 50 但不能抗阻力 4 良好G（good） 抗重力及抗一定阻力 75 5 正常N（normal）抗重力及抗充分阻力 100
症状/症候施护（十）
• 潜在并发症：肢体废用综合征 与长期卧床有关 1.按摩肌肉改善肌肉韧带营养，用手指或手掌进 行轻柔按摩患者肢体的远端和近端。运动时禁忌 过度牵伸松弛的肌肉。 2.指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤。 3.鼓励病人进行四肢主动活动，如上肢外展、两 手捏橡皮球，健肢帮患肢活动等。 4.进行患肢的被动运动。髋关节练习伸直外展活动，防 止发生屈曲、内收、内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防 止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂。 5.配合中医康复技术，如：电针疗法、生物反馈、偏瘫 肢体综合训练等进行康复锻炼。
• 1.做好安全宣教，教会患者家属正确使用床栏， 保持拉起状态。 • 2.勤巡视病房，帮助得力。 • 3.24小时陪护。 • 4.滑轮处于刹车状态。
症状/症候施护（九）
• 潜在并发症：尿管滑脱 与长期留臵尿管尿道松 弛有关 • 1.妥善固定管道。 • 2.在患者翻身时注意不要牵脱尿管。 • 3.训练患者膀胱功能，将尿管处于夹闭状态，每2 小时开放一次，教会患者学会夹臀等动作。 • 4.定期更换尿管。 • 5.每班交接尿管臵入长度。
诊断
中医诊断： 痿病 瘀血阻络证 西医诊断：C3-6颈髓损伤 高位截瘫 C6棘突骨折 泌尿系感染 血脂代谢异常 窦性心动过缓
西医治疗
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1.绝对卧床休息，给予颈部制动 2.一级护理，密切观察生命体征，告病重。 2.予以头孢他啶阿米卡星抗炎、奥美护胃治疗 3.防褥护理每天三次 4.膀胱冲洗每天两次，尿道口护理每天两次，以 预防尿路感染
一、病情介绍
• • •
陈道清，男，67岁 主诉：四肢活动不利1月余 现病史：患者于2017年06月23日因车祸致头颈部等多处外伤，当时患者意识清楚， 四肢不能活动，送往黄冈市中心医院行颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘突骨折， 于2017.06.27在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”，术后行抗感染、脱水、 营养神经及对症治疗，症状明显好转，仍遗留四肢活动不利等症，今为求进一步 康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“颈髓损伤”收入我科。起病来，患者神清， 精神欠佳，四肢活动不利，饮食睡眠一般，大、小便不能控制。
• 1.每天进行2-3次以上的呼吸和排痰训练，勤翻身 扣背，指导有效排痰，训练缩唇呼吸。 • 2.病室内定时开窗通风，保持一定的温湿度，每 日行空气消毒。 • 3.指导多饮温开水 • 4.必要时遵医嘱使用药物 • 有效咳嗽的方法.docx
症状/症候施护（八）
• 潜在并发症：坠床 与肢体活动不利有关
3.如何帮助患者恢复自主排尿？
答：水出入量控制训练 定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练 的基础措施。 安全生理容量400 ml，每次饮水量以450~500 ml 为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左 右。每日总尿量1400 ml左右。 饮水和排尿的间隔一般在1~3 h，与体位和气温 有 关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。
中医治疗 • 1.予普通针刺治疗每日一次，取穴内关、人中、 三阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏 通上肢经络；取穴膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、 太冲、解溪疏通下肢经络。 • 2.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈 每日一次以促进患肢康复。 • 3.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、 足三里，以温经活络。
防止肩关节僵硬：平 卧于床上，两手相握， 肘部保持伸直，以健 侧手牵拉患侧肢体向 上伸展，越过头顶， 直至双手能触及床面。
症状/症候施护(四)
自理能力缺陷 与颈髓损伤有关 1.保持颈部制动，正确佩戴颈托固 定，以保持颈椎稳定，翻身时行轴线翻身。 2.在洗脸、刷牙、饮水时避免颈部过伸过屈活动。 3.每日进行肢体按摩，防止废用综合征的发生。 4.24小时专人陪护。 5.做好生活护理，满足生活所需，协助患者刷牙、 洗脸、刮胡、理发、如厕等。
实验室检查
• 4/8 急查血常规示：白细胞11.4x10^9/L，血红蛋白 99g/L 尿常规示：白细胞3+，尿糖+-，蛋质+-，尿胆原 1+。 • 5/8 心电图示：窦性心动过缓， • 肝功能示：总蛋白47.1g/L，白蛋白28.4g/L，球蛋白 18.70g/L； • 电解质示：血钾3.16mmol/L；CRP97.5mg/L； 总胆固醇2.56mmol/L，高密度脂蛋白0.6mmol/L • 8/8胸部CT示：考虑慢支、肺气肿并双肺肺大泡形成；双 下肺少许渗出性改变；双侧胸腔少量积液；主动脉硬化； 心包膜稍增厚等。
•
既往史：2017.06.23在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”；2017.06.23车 祸外伤；否认心脏病、高血压、糖尿史，否认乙肝、结核等传染病病史，否认输 血病史；否认药物食物过敏史。
查体：T:39.4专科检查：右上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘 肌力4级，左上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力3级，双侧 屈指肌群、手内在肌肌力0级，双上肢感觉减退。自第4肋以 下水平浅感觉减退。右下肢肌力3-级，左下肢肌力1+级。球 海绵体反射（+），肛门括约肌收缩力弱，霍夫曼征阳性。 阳性指标：2017.06.23黄冈市中心医院颈部MRI示：C3-6 颈髓损伤，C6棘突骨折。
浙江省人民医院
康复医学科
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肌张力评定
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Байду номын сангаас分级
改良Ashworth评定标准
评定标准 肌张力不增加，被动活动肢体在整个ROM范围内均无阻力
• 0
• 1
• 1+
肌张力稍增加，被动活动肢体到终末端时有轻微阻力
起始50%ROM有轻微“卡住”感，终末50%ROM有轻微阻力
• 2
• 3 • • 4
肌张力轻度增加，被动活动大部分ROM均有阻力，但仍可活动
症状/症候施护（二）
• 压疮 与长期卧床有关 • 1.予以防褥护理每天三次。 • 2.做好基础护理工作，保持床单位清洁干燥，避 免局部潮湿。 • 3.勤翻身扣背，每日4-6次，每次1-2分钟，力度 适宜，避免骶尾部受压，预防压疮的发生。 • 3.在右手大鱼际处喷取适量1%当归红花液，于受 压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到 重，再由重到轻。 • 4.使用气垫床。
五、护理难点
• 1.患者已有肺部病变，如何预防肺部感染？ • 2.如何帮助患者恢复肛门括约肌功能？ • 3.如何帮助患者恢复自主排尿？
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六、解决措施 1.患者已有肺部病变，如何预防肺部感染？ 保持病室内空气清新，温湿度适宜，每日进行空 气消毒 每日饮水1500ml以上，指导患者有效咳嗽，每日 行翻身扣背，促进痰液排出。 教会患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸。
症状/症候施护（十一）
• 潜在并发症：深静脉血栓 与长期卧床有关 1.戒烟，控制原发病 2.偏瘫患者避免患侧输液 3.避免在同一静脉进行多次穿刺 ，推广普及留臵导管针 4.刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道 5.尽量减少扎止血带的时间 6.抬高下肢，促进静脉血液回流，尽量避免膝下垫枕， 过度屈曲，影响静脉回流，鼓励病人 深呼吸及咳嗽 7.指导患者在床上做屈伸运动，教会家属每日按摩下肢 腿部比目鱼肌和腓肠肌。
脊髓损伤病人的疑难病例讨论
康复科
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讨论时间：2017.8.25 讨论科室：康复科 讨论地点：医生办公室 主持人：贾冬萍 记录人：沈敏 责任护士：周文娟 参加人员：护理部、各科室护士长及护理骨干
目录
一、病情介绍 二、症候/症状及施护 三、护理效果评价 四、现场查看患者 五、护理难点 六、解决及讨论 七、总结及评讲
症状/症候施护（五）
• 大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关 • 1.指导家属协助便后及时清洗，保持床单位、皮肤清洁干 燥，避免局部潮湿。 • 2.指导勤翻身扣背，每日4-6次，每次1.2分钟，力度适宜， 避免骶尾部受压，预防压疮的发生。 • 3.指导家属协助右手大鱼际处喷取适量1%当归红花液，于 受压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到重，再 由重到轻。 • 4.行留臵导尿术。 • 5.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里， 以温经活络。 • 6.指导患者进行夹臀、提睾等动作以训练膀胱功能。
症状/症候施护（六）
• 焦虑 与担心疾病的预后有关
1.耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，开导劝慰， 避免 焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通 2.保持良好的情志，使脏腑气血功能旺盛，促使疾 病痊愈 3.向患者及家属介绍同种疾病治疗成功病例，缓解 其焦虑情绪
症状/症候施护（七）
• 潜在并发症：肺炎 与肺部病变有关
三、护理效果评价
• • • • • 1.泌尿系感染得到有效控制 2.患者皮肤完整 3.自理能力有所提高 4.患者情绪平稳 5.无肺炎、深静脉血栓、肢体废用综合征、管道 滑脱等并发症的发生
四、现场查看患者
与患者沟通，取得患者的配合 针对患者症候/症状询问患者目前的情况 运用四诊（望、闻、问、切）
症状/症候施护(三)
肢体活动不利 与颈髓损伤有关 • 1.观察肌力、肌张力、关节活动度。 • 2.指导患者家属协助患者进行主动训练，以防止肌肉挛 缩、关节畸形。 • 3.予普通针刺治疗每日一次，其中取穴内关、人中、三 阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏通上肢经 络；取穴膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲、解溪疏 通下肢经络。 • 4.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈每日一 次以促进患肢康复。 • 5.指导良姿位摆放，防止关节脱位、血供不足等。 • 6.指导患者行功能锻炼。
2.如何帮助患者恢复肛门括约肌功能？
• 答：芒硝敷脐 • 指导患者进行深呼吸 • 指导患者便秘时避免用力排便，尽量使用开塞露 • 指导患者做提肛运动，能改善局部血液循环，改善 肛门括约肌功能，预防肛门松弛。在提肛运动中，肌肉 的间歇性收缩起到“泵”的作用，改善盆腔的血液循环， 环节肛门括约肌，增强其收缩能力。采取仰卧位，全身 尽量放松，双手重叠于小腹做腹式深呼吸。吸气时腹部 鼓起，呼气时，腹部凹陷，夹腿提肛，仰卧，双腿交叉， 臀部及大腿用力夹紧，肛门逐渐用力上提，持续5秒钟 左右，还原，可逐渐延长提肛的时间。
症状/症候施护（一）
• 泌尿系感染 与长期留臵尿管有关 • 1.给予头孢他定、阿米卡星静滴消炎，膀胱冲洗 每日两次，尿道口护理每日两次，定期更换尿管、 尿袋,导尿管定时开放。 • 2.各项操作前后严格遵守无菌技术。 • 3.指导患者多饮水，每日2000-2500ml，以冲洗尿 道。 • 4.指导患者家属每日做好患者的皮肤清洁工作， 勤洗手，每次便后清洁会阴及肛门皮肤。
肌张力中度增加，被动活动在整个ROM内均有阻力，活动比较 困难 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困
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• 良姿位摆放
• 功能锻炼
保持患臂水平外展：患者平卧， 两手相握，向上举过头顶，然后 由助手抓住患臂，保持伸直并慢 慢水平移动，直至手臂平臵于床 面上， 掌心向上，患肢与身体成90°； 再将其大拇指拉直、外展，并将 其余患指伸展。在锻炼时，患者 背部垫枕头，可增强锻炼的效果， 同时还 可以使胸椎保持伸直。