脊髓损伤病人的疑难病例讨论新
脊髓损伤病案讨论
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姓名:王曦桐病历号：0006714714 性别：女年龄：4岁入院时间：2011-9-20 17：15主诉：外伤后双下肢活动感觉障碍10小时现病史：10+小时前患儿不慎摔伤（其母述说不慎被绊倒，摔坐在地上，背部撞到洗衣机上），伤后患儿诉右侧髋部疼痛，但是未给予特殊处理，5小时前患者因腹痛在外院就诊，外院行相关检查后考虑急性尿潴留，给予导尿后腹痛好转，此时患儿父母发现患儿下肢活动不能，感觉障碍，为求进一步诊治来我院。
患者近1年来有哭闹时头痛病史2次。
既往史：否认高血压病史，糖尿病病史，否认传染病病史，否认疫区接触史过敏史：否认过敏史免疫接种史：正规接种免疫，有按时服用脊灰疫苗糖丸。
体格检查患儿神志清楚，查体不完全配合，头面部无特殊，瞳孔等大等圆，双侧直径3mm，对光反射灵敏，呼吸道畅通，胸廓挤压征（-），呼吸正常，双侧呼吸音对称，腹部无开放性创口，全腹部无压痛反跳痛，四肢骨盆无开放性创伤，骨盆挤压征（-），脊柱腰椎骶部有叩痛，耳鼻喉正常，颈部正常，北部无开放性创口，双下肢腹股沟以下深浅感觉消失，双下肢肌力0级，病理征及腱反射均未引出。
辅助检查血常规：Hb:131g/l；Hct：0.39；PLT：351*10^9/l;WBC:11.33*10^9/l;N:79.1%生化1+4：无明细异常胸椎腰椎X线未见明细异常外院腹部ct及腹部彩超未见明细异常初步诊断：双下肢感觉运动障碍待诊：脊髓损伤？患儿入院后出现发热，T：38度入院后行脊髓MRI：颈胸腰椎序列线连续，曲度正常，各椎体信号未见明显异常，椎间隙未见变窄，T8平面以下脊髓呈条状稍长T1、长T2信号，蛛网膜下腔无明显变窄，结合病史，考虑脊髓挫伤可能，请结合临床。
脊髓损伤2病例分析课件
第三组人员安排： PPT：
1 2 3 4 5
病史简介 ICF分析 康复评定 康复目标 康复治疗
脊髓损伤
病史简介
患者李某，男，28岁，摄影师，已婚，育一子4岁 ，妻子初中老师，家住二楼，二年前因重物砸伤致 腰背部疼痛，活动受限，急诊入当地医院经查诊断 为“ 腰 2 、 3 压缩性骨折 ”，行“切开复位内固定术 ”，术后予抗感染，营养神经、骨骼药物应用，病 情稳定后转入康复科治疗。 现患者二便可自控，双下肢感觉无明显异常；双 上肢肌力正常； 左屈髋时可抗较大阻力，右侧屈髋 时不能抗阻力，双侧被动伸髋5°，主动伸展不能，
3.参与局限：工作、社交不能独立进行； 4.情境性因素：居住2楼、出行不 运动功能评定 损伤平面与功能预后 心理评定 肌张力、肌力 运动平面确定 Hoffer步行指数分级 ADL评定
脊髓损伤
康复评定
脊髓损伤
肌张力评定
• 肌张力评定：
康复评定
脊髓损伤
Hoffer步行指数分级
脊髓损伤
康复治疗
治疗方案 物理治疗 运动治疗 中医传统疗法
并发症防治
脊髓损伤
康复治疗
物理治疗
功能性电刺激
压力疗法
脊髓损伤
康复治疗
运动治疗
手法治疗
操作演示 平衡杠内训练 站立训练 下肢肌力训练 他动态平衡训练
减重训练
脊髓损伤
操作演示
手法治疗：
屈髋肌群肌力训练
髋后伸肌群肌力训练
屈膝肌群肌力训练 伸膝肌群肌力训练 踝背屈肌群肌力训练 踝屈肌肌群肌力训练
•
ADL评定
改良Barthel指数评定： • 0-20分=极严重功能障碍 • 25-45分=严重功能障碍 • 50-70分=中度功能缺陷 • 75-95分=轻度功能缺陷 • 100分=ADL自理 结果：中度功能缺陷
脊髓损伤病人的疑难病例讨论新
实验室检查
• 4/8 急查血常规示：白细胞11.4x10^9/L，血红蛋白 99g/L 尿常规示：白细胞3+，尿糖+-，蛋质+-，尿胆原 1+。 • 5/8 心电图示：窦性心动过缓， • 肝功能示：总蛋白47.1g/L，白蛋白28.4g/L，球蛋白 18.70g/L； • 电解质示：血钾3.16mmol/L；CRP97.5mg/L； 总胆固醇2.56mmol/L，高密度脂蛋白0.6mmol/L • 8/8胸部CT示：考虑慢支、肺气肿并双肺肺大泡形成；双 下肺少许渗出性改变；双侧胸腔少量积液；主动脉硬化； 心包膜稍增厚等。
症状/症候施护（五）
• 大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关 • 1.指导家属协助便后及时清洗，保持床单位、皮肤清洁干 燥，避免局部潮湿。 • 2.指导勤翻身扣背，每日4-6次，每次1.2分钟，力度适宜， 避免骶尾部受压，预防压疮的发生。 • 3.指导家属协助右手大鱼际处喷取适量1%当归红花液，于 受压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到重，再 由重到轻。 • 4.行留臵导尿术。 • 5.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里， 以温经活络。 • 6.指导患者进行夹臀、提睾等动作以训练膀胱功能。
五、护理难点
• 1.患者已有肺部病变，如何预防肺部感染？ • 2.如何帮助患者恢复肛门括约肌功能？ • 3.如何帮助患者恢复自主排尿？
• • •
•
六、解决措施 1.患者已有肺部病变，如何预防肺部感染？ 保持病室内空气清新，温湿度适宜，每日进行空 气消毒 每日饮水1500ml以上，指导患者有效咳嗽，每日 行翻身扣背，促进痰液排出。 教会患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸。
一、病情介绍
• • •
陈道清，男，67岁 主诉：四肢活动不利1月余 现病史：患者于2017年06月23日因车祸致头颈部等多处外伤，当时患者意识清楚， 四肢不能活动，送往黄冈市中心医院行颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘突骨折， 于2017.06.27在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”，术后行抗感染、脱水、 营养神经及对症治疗，症状明显好转，仍遗留四肢活动不利等症，今为求进一步 康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“颈髓损伤”收入我科。起病来，患者神清， 精神欠佳，四肢活动不利，饮食睡眠一般，大、小便不能控制。
脊髓损伤护理查房护理查房病例讨论通用PPT
康复治疗
肢体功能锻炼
正确指导功能锻炼，经常肌肉活动和 锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反 之就会出现废用性肌萎缩，护士应向 病人及家属讲解功能锻炼的意义，使 病人及家属能主动配合，提高功能锻 炼效果，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉 和关节的活动：
（5）鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如 上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球或毛巾的训 练以及手指的各种动作；
（1）按摩肌肉，为使肌肉韧 带营养得到改善，用手指或 手掌进行轻柔按摩患者肢体 的远端和近端，每日3次， 每次10分钟。做足趾的屈、 伸、分趾、并趾，踝跖屈、 背伸、内翻、外翻，膝关节 的屈伸。运动时禁忌过度牵 伸松驰的肌肉，嘱患者有意 识的用力，促进周围神经功 能的恢复，促进血液循环,使 瘫痪的肌肉收缩
2、饮食摄取上应避免 高热量食物如：油炸、 肥肉、甜点、蛋糕、冰 淇淋或汽水、红茶饮料 等。
3、煮食烹调时应避免 使用猪油，另外应减 少蛋黄、内脏类、过 量的海鲜等高胆固醇 之食物，而应增加的 是高纤维类食物如： 蔬菜、谷类、水果与 足够水分。加强营养， 给予高蛋白、高热量、 高维生素、富含纤维 素、易消化的食物， 补充丧失的能量，以 加强营养，预防便秘。
运动障碍 脊髓损伤平面以下脊神经所 支配肌肉的随意运动消失或 肌力下降。
反射障碍 脊髓休克期，中枢反射消失 休克期之后反射亢进和病理 反射。
其他障碍 呼吸困难、排痰困难，体温 调节障碍、低血压或相对性 缓脉，可有阳痿、月经失调 等。
脊髓损伤知识
Barthel指数评定内容及方法
ADL项目
进餐 洗澡 修饰（洗脸、梳头、 刷牙、刮脸）
（2）进行瘫痪肢体的被动 运动。髋关节练习伸直.外展 活动，防止发生屈曲.内收. 内旋畸形，膝关节练习伸屈 活动，防止膝关节强直，踝 关节练习背屈活动，防止发 生足下垂，影响行走功能， 以上功能锻炼应每日3-4次， 每次15-20分钟。
脊髓损伤病例分析
病例分析指导老师：竺佳晟学生：陈佳梅一、医学信息1，基础信息路切开复位内固定术”，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复治疗，腰椎骨折术后”收入我科。
既往史:患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。
3，社会情况家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿女孝顺。
经济：患者是家长主要劳动力，年收入为10+万，其余家庭成员收入尚可，为小缩明显，肌力下降，右腿尤甚。
患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。
患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。
2，感觉检查1，浅感觉（感觉正常2分，感觉减弱1分，感觉消失0分）跟—膝—胫动作无法完成9，ADL评定（barthel指数）总___40_分（满分为100）析11，功能恢复分级脊髓损伤程度L1,不完全损伤，ASIA：C级（损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌力3级以下）三、主要问题（1）、身体功能与结构损伤四、治疗目标六，讨论患者诊断为L1椎体骨折并前后植入内固定后，L1椎体骨折，L1棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋骨骨折。
L1平面以下浅深感觉减退，双下肢肌力下降，双下肢屈髋关节活动度下降。
目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮椅到床的体位转移。
ADL评定为40（满分100）。
并且座位平衡一级，立位平衡无法完成。
我认为患者为一个L1椎体的不完全损伤未来恢复前景好，可以在支具的少量帮助下可以实现步行。
因此患者需在继续服用营养神经的药物加快神经的生长，促进感觉和肌力的恢复的前提下进行康复训练。
康复治疗还是以四肢的肌力训练，双下肢的直腿抬高训练和体位转移训练为主，并不断加强患者的座位平衡训练，并在。
整合式脊髓疾病的病例讨论(五年制)
• T3、T4、TRAb以及TPOAb均正常，TSH 0.007uIU/ml↓。 • 血清 CRP、RF、ASO以及血清IgA、IgM、IgG、IgE均在正
• 内科系统体格检查：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼 吸18次/分，血压142/72mmHg
• 心肺腹（-）。 • 眼科检查：右眼视力0.6，左眼视力1.0 • 神经系统专科检查： • 精神智能状态：神清，计算力、记忆力及空间定向
力均正常。
体格检查-2
• 颅神经：右眼视力0.6， 左眼视力1.0。双瞳孔等大 等圆，直径3.0mm，直接及间接光反射均存在。双 眼睑无下垂，闭目有力，双眼球各向活动充分，未 见眼震。两侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中， 悬雍垂居中，咽反射迟钝，腭弓上抬尚可，余颅神 经正常。
• 既往史：甲状腺功能亢进，平时服用甲硫咪唑治疗。否认自 身免疫性疾病史，否认高血压、糖尿病、冠心病史。4年前有 右眼视力下降，激素治疗后视力部分恢复。
• 个人史：长期生活于上海地区，否认疫水疫区接触史，否认 近亲结婚史及冶游史。无特殊药物毒物接触史。
• 家族史：否认家族遗传病史及肿瘤家族史。
体格检查-1
常范围内。HIV及梅毒抗体检测（-）。 • 血清AFP、CA125、CA199、fPSA、PSA、NSE均在正常范
围内。
实验室检查-2
• 脑脊液：压力140mmH2O，有核细胞5X106/L，蛋白 482mg/L，糖2.86mmol/L（同步血糖5.2mmol/L）， 氯化物125mmol/L，血清和CSF均未见寡克隆带；乳 胶凝集试验（-），细菌、真菌及抗酸杆菌涂片和培 养（-）；未见异型淋巴细胞。
脊髓病变 疑难病例讨论 6月4日
（2021-03-23 华北石油总医 院）颈椎MRI： 颈椎退行性改 变；颈3-7椎 间盘突出，颈 5-7椎管略窄。
（2021-03-23 华北石油总医 院）颅脑MRI： 脑内少许小缺
血灶，老年性 脑改变。
（2021-03-23 华北石油总医 院）颅脑MRI： 脑源自少许小缺血灶，老年性 脑改变。
神经系统查体
• 神志清楚，言语流利，查体合作。记忆力、计算力、定向力 正常。脊柱无畸形，椎旁无压痛。双侧嗅觉、视力粗测正常， 视野粗测无缺损，眼底未窥入。双眼睑无下垂，眼裂正常，眼 球无凹陷，眼球向各个方向活动自如，无眼震。面部痛温觉对 称，张口下颌居中，咀嚼有力，角膜反射正常。双侧额纹对称， 双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜。伸舌居中，无舌肌萎缩及 肌束颤动。双上肢肌力5级，肌张力正常，双上肢不自主抖动， 双下肢肌力5-级，肌张力正常，双下肢不自主抖动，以右侧为 著，四肢肌容积正常。双侧指鼻试验欠准确（考虑与肢体抖动 有关），双侧跟膝胫试验尚稳准，Romberg征检查阳性。肢体 痛温觉对称，双侧关节位置觉对称存在，双侧上肢音叉震动觉 对称存在，双侧髋关节以下音叉震动觉减退。双侧肱二、三头 肌反射减退，双侧膝腱反射、踝反射减退，无阵挛。双侧 Babinski征（-），Chaddock征（-）,Gordon征（-）,Oppenheim 征（-）。颈软，无抵抗，双侧Kernig征（-）,Brudzinski征（）,Laseque征（-）。自主神经功能检查正常。
（2021-03-23 华北
石油总医院）腰 椎MRI：腰椎退行 性改变；腰3-5椎 间盘膨出，腰5-骶 1间盘膨突出；腰 4-5椎间盘膨突出，
右侧椎间孔变小， 椎管狭窄；腰4-骶 1双侧黄韧带肥厚。
（2021-03-23 华北
脊髓损伤的护理病历讨论
病情介绍
辅助检查：
颈椎CT:颈4棘突骨折 颈椎MRI:颈4椎体滑脱；颈 3-5椎体异常信号，考虑骨挫 伤；颈4水平颈髓损伤；颈3-5后方软组织挫伤。
治疗计划
1.完善相关检查，请骨科会诊。
2.中医依据“急则治其标，标本兼治”原则。
3. 西医治疗予激素冲击、促进神经修复，减轻水肿，抑酸 护胃及对症支持治疗等。
2、定时翻身拍背。
3、适时湿化，按需吸痰，严格遵守无菌原则。 4、呼吸机冷凝水及时倾倒。 5、导尿时、更换尿袋时严格执行无菌操作。 6、尿袋放置位置低于膀胱水平，保持尿液引流通畅。 7、尿袋、尿管按包装要求及时更换。
潜在并发症-坠积性肺炎、尿路感染、深静脉血栓
护理目标：并发症得到预防、及时发现和处理 护理措施 ： 8、每天口腔护理4次，会阴护理3次。 9、观察痰液、尿液的颜色、形状，必要时留取标本送检。 10、做好手卫生。
颈髓损伤相关知识
症状：视损伤程度和部位而定。
1.颈上段脊髓损伤
易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常
致患者迅速死亡。 2.颈下段脊髓损伤
在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍
。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功 能障碍和Horner综合征。
颈髓损伤相关知识
ICU护理病例讨论
时间：2018-04-17 地点：ICU病房 参加人员：全体ICU护理人员
病人信息
床 号：3床 姓 名：乔孝清 性 别：男 年 龄：59岁 住 院 号：230764
诊断 中医诊断：外科病 西医诊断：颈部脊髓损伤 不完全性瘫痪 颈4椎体不稳 颈4棘突骨折 高血压
有皮肤完整性受损的危险-与昏迷有关
病例讨论总结精选全文完整版
精选全文完整版病例讨论总结第一篇：病例讨论总结脊柱手足外科护理病历讨论程序时间：2010年11月25日18:00 地点：脊柱手足外科主持人：护理部主任、脊柱手足外科护士长参加人员：脊柱手足外科全体护理人员邀请：临床各科护士长现场讨论记录人：一、病历讨论目的：护士长1、了解颈椎骨折合并脊髓损伤的概念2、了解颈椎骨折合并脊髓损伤的处理原则3、应用护理程序进行颈椎骨折合并脊髓损伤截瘫患者围手术期的护理二、患者的病史介绍、护理评估、辅助检查：（活动室）三、术前护理诊断及护理措施：（活动室）四、术后护理诊断及护理措施：活动室）五、术后康复知识的指导：（活动室）六、各位护士长及老师讨论补充批评指正七、总结2011-11-25 18:00讨论发言1护士长：我们的护理病历汇报完毕，请大家讨论补充、批评、指正。
我首先提出我们这次护理病历讨论的不足之处，准备时间有些仓促，准备不充分，评估患者过于简单，病史介绍照抄医生的病历记录，缺乏护理方面的评估。
2护士长：针对颈椎骨折合并脊髓损伤截瘫患者，在病情危的情况，护理措施到位，针对患者术前术后护理问题/诊断细致，护理措施到位。
护理诊断与措施里面既有专科护理知识又有基础护理。
3护士长：（1）针对高热患者，告知并指导患者及家属饮水量2000ml/日，温开水。
（2）针对降温后患者，护士应铺中单防止汗渍污染冰毯与气垫床，预防冰毯与气垫床的破损，减少科室费用及支出。
（3）针对长期留置导尿患者，遵医嘱给予膀胱冲洗，预防泌尿系感染，并告知指导病人家属每2小时开放引流管一次，预防膀胱萎缩。
李雪萍护士长：重视病人心理需要而忽视了患者家属的心理护理，针对此类患者，由于卧床时间较长，康复后期对于患者及家属心理问题给予针对性的指导。
栾晓丽护士长：（1）观察患者的心理变化，避免使用打击患者积极性的语言。
（2）针对患者饮食：告知并指导患者家属对患者维生素C的摄入，指导患者家属水果及果汁的合理使用。
病例讨论总结巴州人民医院外科科护士长兼脊柱手足外科护士长总结：2011年11月25日巴州人民医院脊柱手足外科收集颈椎骨折合并脊髓损伤病人病例资料后，邀请全院外科护理骨干进行了认真的讨论，大家的主要意见基本一致，针对细节提出了各自的看法，我同意几位护士长提出的问题，给我们平时护理工作中的薄弱环节指明了方向。
脊髓损伤病例讨论
目前患者情况：肺部感染，DIC不能排除，肾功 能不全，肺部感染。
Байду номын сангаас
作为责任护士或值班护士
我们应该怎么做？做什么？为什么这样做？
今天讨论的内容：
1、如何护理颈髓损伤病人 2、学习脊神经相关知识 3、简单判断脊神经支配平面及阶段 4、相关病理征及查体
常见的护理诊断及护理措施
一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有 关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制 口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的 吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教 育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获 得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、 易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、 呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜 水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润， 清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、 氨基酸等。
基本理论的学习
C1
脊神经构成、分部和 纤维成分
由前根（运动性）和后根（感觉性） 在椎间孔处汇合形成一条脊 神经，共31对。后根在椎间 孔附近有膨大的脊神经节。
CV4 CV7
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2
TV4
T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10
TV8
TV12
T11 T12 L1 L2 L3
体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的 调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增 加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 1、 了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保 护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水 肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监 测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂 性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活 动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 6、用枕头抬高 浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免 在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健 康教育，用药指导。
骨科疑难病例讨论解析
脊髓自上而下共31对脊神经分布到全
脊神经 身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：
颈8、胸12、腰5、骶5、尾1
脊髓的结构
脊髓节段 与同序数椎骨对应关系
C1-C4 C5-T4 T5-T8 T9-T12
与同序数椎骨同高 比同序数椎骨高1个椎骨 比同序数椎骨高2个椎骨 比同序数椎骨高3个椎骨
L1-5 S1-Co
平对第10～12胸椎体 平对第1腰椎体
脊髓的功能
功能
传导：脊髓
是脑与周围神经联 系的桥梁，具有传 导功能。大脑到躯 干、四肢及大部分 内脏的各种刺激
反射：可完成
一些简单的反射活 动，如膝跳反射、 跟腱反射等。
分类
按病理改变分类： ✓ 脊髓震荡 ✓ 脊髓休克 ✓ 脊髓损伤√ ✓ 马尾神经损伤
按损伤程度分类： ✓ 完全性：在脊髓损伤平面以下
三 相关检查：血红蛋白
结果提示：轻度贫血。
三 相关检查：C反应蛋白
正常范围：0-10
C反应蛋白升高程度与感染呈正相关！
三 相关检查：痰培养
结果提示：鲍曼不动杆菌感染，无耐药。
体温变化趋势
体温变化趋势
体温变化趋势
三 相关检查：生化
结果提示：低蛋白血症
三 相关检查：生化
电解质结果提示：低钠、低钙
三 相关检查：D-二聚体
结果提示：有深静脉血栓潜在风险。
四 专科情况—骨科
✓ 脊柱生理曲度消失，局部压痛，肌肉痉挛，C3椎旁压痛叩击痛阳性， ✓ 双肩部感觉麻木，双侧肘外侧以下感觉消失 ✓ 腹壁反射未引出，提睾反射未引出，肛门指检括约肌无收缩力 ✓ 双侧肱二头肌及肱三头肌肌力0级，手腕背伸肌力及手内在肌力0级 ✓ 双下肢肌力0级，肌张力未见异常，浅感觉消失 ✓ 膝反射及跟腱反射未引出，病理反射未引出
疑难病例讨论记录范文
疑难病例讨论记录范文
在临床医学实践中，我们经常会遇到一些疑难病例，这些病例可能是因为病情复杂、症状不典型或者治疗效果不佳而让医生们感到困惑。
在这种情况下，医生们通常会通过讨论、交流和共享经验来寻求解决方案。
下面，我将记录下一例疑难病例的讨论过程，希望对大家的临床实践有所帮助。
病例简介，患者为一名45岁女性，主要症状为进行性肌无力、肌肉萎缩和双下肢瘫痪。
经过详细的体格检查、实验室检查和影像学检查，排除了颅脑疾病、脊髓疾病和周围神经疾病。
经过多科会诊和讨论，仍未明确诊断。
讨论过程：
1.神经内科医生提出可能是神经肌肉疾病，建议进行肌肉活检和神经电生理检查。
2.内分泌科医生认为患者的症状与内分泌失调有关，建议进行血清激素水平检测。
3.风湿免疫科医生指出患者的症状与风湿免疫疾病有关，建议进行抗核抗体和抗磷脂抗体检测。
4.神经外科医生提出可能是脊髓肿瘤或脊髓损伤导致的症状，建议进行脊髓MRI检查。
5.康复医学科医生建议进行康复评定和康复训练，以改善患者的肌力和运动功能。
结论：
经过多学科的讨论和交流，我们对这一疑难病例有了更深入的了解。
最终，我们决定进行肌肉活检、神经电生理检查、血清激素水平检测、抗核抗体和抗磷脂抗
体检测，以及脊髓MRI检查。
同时，进行康复评定和康复训练，以改善患者的生活质量。
通过这一病例的讨论，我们不仅加深了对疾病的认识，也提高了多学科合作的能力。
希望在今后的临床实践中，能够更好地应对疑难病例，为患者的健康提供更好的服务。
脊髓损伤病人的疑难病例讨论新 PPT
查体：T:39.4专科检查：右上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘 肌力4级，左上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力3级，双 侧屈指肌群、手内在肌肌力0级，双上肢感觉减退。自第4 肋以下水平浅感觉减退。右下肢肌力3-级，左下肢肌力 1+级。球海绵体反射（+），肛门括约肌收缩力弱，霍夫 曼征阳性。
一、病情介绍
• 陈道清，男，67岁
• 主诉：四肢活动不利1月余
• 现病史：患者于2017年06月23日因车祸致头颈部等多处外伤，当时患者意识清 楚，四肢不能活动，送往黄冈市中心医院行颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘 突骨折，于2017.06.27在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”，术后行抗感 染、脱水、营养神经及对症治疗，症状明显好转，仍遗留四肢活动不利等症，今 为求进一步康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“颈髓损伤”收入我科。起病来， 患者神清，精神欠佳，四肢活动不利，饮食睡眠一般，大、小便不能控制。
• 2.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈 每日一次以促进患肢康复。
• 3.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、 足三里，以温经活络。
中医辨证
• 根据望、闻、问、切四诊资料，结合临床症状、 体征，属祖国痿病范畴，病机为瘀血阻滞筋脉， 以致气血不能调畅，气血留滞经络，不能营养四 肢，故四肢活动不利；舌暗红，苔薄白，脉弦均 为瘀血阻络之象。
阳性指标：2017.06.23黄冈市中心医院颈部MRI示：C36颈髓损伤，C6棘突骨折。
实验室检查
• 4/8 急查血常规示：白细胞11.4x10^9/L，血红蛋白 99g/L 尿常规示：白细胞3+，尿糖+-，蛋质+-，尿胆 原1+。
脊椎骨折和脊髓损伤病人的护理病案分析
脊椎骨折和脊髓损伤病人的护理病案分析患者，女性，28岁，工人。
不慎从3.5m高处坠落，后颈部、肩部着地，昏迷约5分钟后苏醒，主诉头部、颈部疼痛，四肢不能活动，失去感觉。
患者入院后，体格检查：T38℃，枕部及后颈部肿胀、压痛，双肩胛后背部以下、前胸第2肋以下、双上臂肩关节8cm以下皮肤感觉完全消失，四级肌力0级，腹壁反射、提睾反射、膝反射、跟腱反射均消失，MRI、X线摄片示颈4椎体前脱位。
1、同事迅速拦了辆的士，将患者送往医院的急诊室，请问这一做法是否妥当？分析：不妥当。
因为此患者从高处坠落后，主诉头颈部疼痛，肢体感觉、运动消失，提示颈椎可能因压缩、屈曲发生了骨折或脱位，造成脊髓受压损伤，这时搬运患者急送医院时应特别注意禁止将脊柱处于屈曲状态。
当2至3人将病人抬起，或单人背起病人，或一人托起病人头部另两人抬上身与下肢等运送病人到医院的做法，都是错误的，均可能使骨折块移位进一步使脊髓受压。
，应采取正确的搬运方法。
值得注意的是对从高处坠落或外力打击造成的颈部疼痛，即使无肢体感觉、运动障碍的患者，现场救护搬运时，也要按脊椎骨折或脊髓损伤病人正确搬运方法实施。
有许多病例在受伤现场并无肢体瘫痪，而是因搬运不当、送往医院后发生了脊髓继发损伤。
2、根据护理评估的效果，如何判断该患者脊髓损伤的平面及程度？分析：通过MRI、X线摄片报告结果，可以看到颈4锥体有前脱位，按照解剖位置特点，颈4锥体对应的脊髓锥节平面是颈5脊髓节段，故其脱位可能造成颈5脊髓损伤。
通过体检可以进一步来证实损伤平面。
因为颈5脊髓保持正常感觉（皮肤痛觉、触觉）关键点是在肘前窝外侧，保持正常运动功能的关键肌是屈肘肌（肱二头肌，肱肌）。
而该患者肩部感觉存在（颈4感觉关键点），肩关节8cm以下皮肤感觉完全消失，四肢肌力0级，即肱二头肌无收缩运动，不能屈肘，感觉、运动水平均提示颈5脊髓节段受损，因此可以做出判断：患者损伤平面是颈5脊髓损伤，损伤程度为完全性四肢瘫痪。
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• 1.每天进行2-3次以上的呼吸和排痰训练，勤翻身 扣背，指导有效排痰，训练缩唇呼吸。 • 2.病室内定时开窗通风，保持一定的温湿度，每 日行空气消毒。 • 3.指导多饮温开水 • 4.必要时遵医嘱使用药物 • 有效咳嗽的方法.docx
症状/症候施护（八）
• 潜在并发症：坠床 与肢体活动不利有关
症状/症候施护（六）
• 焦虑 与担心疾病的预后有关
1.耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，开导劝慰， 避免 焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通 2.保持良好的情志，使脏腑气血功能旺盛，促使疾 病痊愈 3.向患者及家属介绍同种疾病治疗成功病例，缓解 其焦虑情绪
症状症候施护（七）
• 潜在并发症：肺炎 与肺部病变有关
浙江省人民医院
康复医学科
17
肌张力评定
•
• •
分级
改良Ashworth评定标准
评定标准 肌张力不增加，被动活动肢体在整个ROM范围内均无阻力
• 0
• 1
• 1+
肌张力稍增加，被动活动肢体到终末端时有轻微阻力
起始50%ROM有轻微“卡住”感，终末50%ROM有轻微阻力
• 2
• 3 • • 4
肌张力轻度增加，被动活动大部分ROM均有阻力，但仍可活动
症状/症候施护（二）
• 压疮 与长期卧床有关 • 1.予以防褥护理每天三次。 • 2.做好基础护理工作，保持床单位清洁干燥，避 免局部潮湿。 • 3.勤翻身扣背，每日4-6次，每次1-2分钟，力度 适宜，避免骶尾部受压，预防压疮的发生。 • 3.在右手大鱼际处喷取适量1%当归红花液，于受 压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到 重，再由重到轻。 • 4.使用气垫床。
三、护理效果评价
• • • • • 1.泌尿系感染得到有效控制 2.患者皮肤完整 3.自理能力有所提高 4.患者情绪平稳 5.无肺炎、深静脉血栓、肢体废用综合征、管道 滑脱等并发症的发生
四、现场查看患者
与患者沟通，取得患者的配合 针对患者症候/症状询问患者目前的情况 运用四诊（望、闻、问、切）
症状/症候施护(三)
肢体活动不利 与颈髓损伤有关 • 1.观察肌力、肌张力、关节活动度。 • 2.指导患者家属协助患者进行主动训练，以防止肌肉挛 缩、关节畸形。 • 3.予普通针刺治疗每日一次，其中取穴内关、人中、三 阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏通上肢经 络；取穴膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲、解溪疏 通下肢经络。 • 4.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈每日一 次以促进患肢康复。 • 5.指导良姿位摆放，防止关节脱位、血供不足等。 • 6.指导患者行功能锻炼。
症状/症候施护（一）
• 泌尿系感染 与长期留臵尿管有关 • 1.给予头孢他定、阿米卡星静滴消炎，膀胱冲洗 每日两次，尿道口护理每日两次，定期更换尿管、 尿袋,导尿管定时开放。 • 2.各项操作前后严格遵守无菌技术。 • 3.指导患者多饮水，每日2000-2500ml，以冲洗尿 道。 • 4.指导患者家属每日做好患者的皮肤清洁工作， 勤洗手，每次便后清洁会阴及肛门皮肤。
症状/症候施护（五）
• 大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关 • 1.指导家属协助便后及时清洗，保持床单位、皮肤清洁干 燥，避免局部潮湿。 • 2.指导勤翻身扣背，每日4-6次，每次1.2分钟，力度适宜， 避免骶尾部受压，预防压疮的发生。 • 3.指导家属协助右手大鱼际处喷取适量1%当归红花液，于 受压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到重，再 由重到轻。 • 4.行留臵导尿术。 • 5.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里， 以温经活络。 • 6.指导患者进行夹臀、提睾等动作以训练膀胱功能。
•
既往史：2017.06.23在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”；2017.06.23车 祸外伤；否认心脏病、高血压、糖尿史，否认乙肝、结核等传染病病史，否认输 血病史；否认药物食物过敏史。
查体：T:39.4专科检查：右上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘 肌力4级，左上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力3级，双侧 屈指肌群、手内在肌肌力0级，双上肢感觉减退。自第4肋以 下水平浅感觉减退。右下肢肌力3-级，左下肢肌力1+级。球 海绵体反射（+），肛门括约肌收缩力弱，霍夫曼征阳性。 阳性指标：2017.06.23黄冈市中心医院颈部MRI示：C3-6 颈髓损伤，C6棘突骨折。
中医治疗 • 1.予普通针刺治疗每日一次，取穴内关、人中、 三阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏 通上肢经络；取穴膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、 太冲、解溪疏通下肢经络。 • 2.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈 每日一次以促进患肢康复。 • 3.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、 足三里，以温经活络。
防止肩关节僵硬：平 卧于床上，两手相握， 肘部保持伸直，以健 侧手牵拉患侧肢体向 上伸展，越过头顶， 直至双手能触及床面。
症状/症候施护(四)
自理能力缺陷 与颈髓损伤有关 1.保持颈部制动，正确佩戴颈托固 定，以保持颈椎稳定，翻身时行轴线翻身。 2.在洗脸、刷牙、饮水时避免颈部过伸过屈活动。 3.每日进行肢体按摩，防止废用综合征的发生。 4.24小时专人陪护。 5.做好生活护理，满足生活所需，协助患者刷牙、 洗脸、刮胡、理发、如厕等。
症状/症候施护（十）
• 潜在并发症：肢体废用综合征 与长期卧床有关 1.按摩肌肉改善肌肉韧带营养，用手指或手掌进 行轻柔按摩患者肢体的远端和近端。运动时禁忌 过度牵伸松弛的肌肉。 2.指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤。 3.鼓励病人进行四肢主动活动，如上肢外展、两 手捏橡皮球，健肢帮患肢活动等。 4.进行患肢的被动运动。髋关节练习伸直外展活动，防 止发生屈曲、内收、内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防 止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂。 5.配合中医康复技术，如：电针疗法、生物反馈、偏瘫 肢体综合训练等进行康复锻炼。
诊断
中医诊断： 痿病 瘀血阻络证 西医诊断：C3-6颈髓损伤 高位截瘫 C6棘突骨折 泌尿系感染 血脂代谢异常 窦性心动过缓
西医治疗
• • • • •
1.绝对卧床休息，给予颈部制动 2.一级护理，密切观察生命体征，告病重。 2.予以头孢他啶阿米卡星抗炎、奥美护胃治疗 3.防褥护理每天三次 4.膀胱冲洗每天两次，尿道口护理每天两次，以 预防尿路感染
症状/症候施护（十一）
• 潜在并发症：深静脉血栓 与长期卧床有关 1.戒烟，控制原发病 2.偏瘫患者避免患侧输液 3.避免在同一静脉进行多次穿刺 ，推广普及留臵导管针 4.刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道 5.尽量减少扎止血带的时间 6.抬高下肢，促进静脉血液回流，尽量避免膝下垫枕， 过度屈曲，影响静脉回流，鼓励病人 深呼吸及咳嗽 7.指导患者在床上做屈伸运动，教会家属每日按摩下肢 腿部比目鱼肌和腓肠肌。
3.如何帮助患者恢复自主排尿？
答：水出入量控制训练 定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练 的基础措施。 安全生理容量400 ml，每次饮水量以450~500 ml 为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左 右。每日总尿量1400 ml左右。 饮水和排尿的间隔一般在1~3 h，与体位和气温 有 关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。
脊髓损伤病人的疑难病例讨论
康复科
• • • • • • •
讨论时间：2017.8.25 讨论科室：康复科 讨论地点：医生办公室 主持人：贾冬萍 记录人：沈敏 责任护士：周文娟 参加人员：护理部、各科室护士长及护理骨干
目录
一、病情介绍 二、症候/症状及施护 三、护理效果评价 四、现场查看患者 五、护理难点 六、解决及讨论 七、总结及评讲
中医辨证
• 根据望、闻、问、切四诊资料，结合临床症状、 体征，属祖国痿病范畴，病机为瘀血阻滞筋脉， 以致气血不能调畅，气血留滞经络，不能营养四 肢，故四肢活动不利；舌暗红，苔薄白，脉弦均 为瘀血阻络之象。
• 二、症状/症候施护
症状/症候
• • • • • • • • • • • • 1.泌尿系感染 与长期留臵尿管有关 2.压疮 与长期卧床有关 3.肢体活动不利 与颈髓损伤有关 4.自理能力缺陷 与颈髓损伤有关 5.大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关 6.焦虑 与担心疾病的预后有关 潜在并发症： 7.肺炎 与肺部病变有关 8.坠床 与长期卧床有关 9.尿管滑脱 与长期留臵尿管引起尿道松弛有关 10.肢体废用综合征 与长期卧床有关 11.深静脉血栓 与长期卧床有关
一、病情介绍
• • •
陈道清，男，67岁 主诉：四肢活动不利1月余 现病史：患者于2017年06月23日因车祸致头颈部等多处外伤，当时患者意识清楚， 四肢不能活动，送往黄冈市中心医院行颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘突骨折， 于2017.06.27在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”，术后行抗感染、脱水、 营养神经及对症治疗，症状明显好转，仍遗留四肢活动不利等症，今为求进一步 康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“颈髓损伤”收入我科。起病来，患者神清， 精神欠佳，四肢活动不利，饮食睡眠一般，大、小便不能控制。
2.如何帮助患者恢复肛门括约肌功能？
• 答：芒硝敷脐 • 指导患者进行深呼吸 • 指导患者便秘时避免用力排便，尽量使用开塞露 • 指导患者做提肛运动，能改善局部血液循环，改善 肛门括约肌功能，预防肛门松弛。在提肛运动中，肌肉 的间歇性收缩起到“泵”的作用，改善盆腔的血液循环， 环节肛门括约肌，增强其收缩能力。采取仰卧位，全身 尽量放松，双手重叠于小腹做腹式深呼吸。吸气时腹部 鼓起，呼气时，腹部凹陷，夹腿提肛，仰卧，双腿交叉， 臀部及大腿用力夹紧，肛门逐渐用力上提，持续5秒钟 左右，还原，可逐渐延长提肛的时间。
肌力检查法
级别 名称 标准 相当于正常肌力% n 0 零0（zero） 测不到肌肉收缩 0
n
n
n n n n
1 微T（trace 仅有轻微收缩，不能使相应关节活动 10 2 差P (poor) 减重情况下可使相应关节全范围活动， 25 3 尚可F（fair） 抗重力，使相应关节全范围活动， 50 但不能抗阻力 4 良好G（good） 抗重力及抗一定阻力 75 5 正常N（normal）抗重力及抗充分阻力 100