创伤后机体反应

适度应激 支气管扩张，潮气 量增加，以保证机 体高需氧量。 过度应激 血中高浓度的儿茶酚胺作用于肺动脉， 致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高， 血液凝固性增高，形成肺微血栓，导致 ARDS。
全身性炎症反应综合征→急性肺损伤
六、消化系统改变 交感-肾上腺髓质系统兴奋 胃肠血管收缩，胃肠粘膜缺血
胃肠道粘膜屏障功能降 低，细菌入血，引发多 脏器功能衰竭
应激反应过于持久或强烈时，血浆持续高浓度的儿茶酚胺可使 （1）心肌做功加重，耗氧增加，致心肌供氧／耗氧失常，导致心肌损 害和心律失常，甚至心室纤颤。 （2）在已有冠状动脉病变的基础上，可引起冠状动脉痉挛， 导致心肌 缺血，严重时发生心肌梗塞。 （3）高血压患者易发生脑血管意外，急性左心衰和急性肾功能衰竭。
（二）下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统
（hypothalamic pituitary adrenal axis，HPA）
边缘系统 下丘脑促肾上 腺皮质激素释放 因子释放增加
中枢效应： 情绪反应 合成、释放ACTH增加
垂体
ACTH作用于靶器官---肾上腺皮质
外周效应：糖皮质激素（GC）大量分泌并释放入血
损伤等应激状态下；
大脑皮层、边缘系统
下丘脑 CRH分泌↑
脑桥蓝斑
去甲肾上腺素（NE）神经元激活
进入腺垂体，激活HPA轴， 使GC分泌增多。
脊髓侧角交感神经和肾上腺髓质 系统儿茶酚胺分泌、释放增加， 表现为循环系统的改变。
九、代谢的改变
应激时代谢改变的特点是：高分解代谢、合成减少、代谢率明 显升高。
1、高分解代谢
应激时产生的高儿茶酚胺血症、高浓度GC、胰高血糖素 及胰岛素分泌减少所引起。
交感一肾上腺髓质系统兴奋 肾血管收缩、肾素分泌增加 血管紧张素原被激活 血管紧张素I、Ⅱ、Ⅲ增加 外周血管收缩，血压升高
刺激肾上腺皮质球状带细胞，醛固酮分泌增
加，产生保Na+、排K＋，扩张血容量效应。
二、免疫系统反应与炎症
1、 当机体组织细胞受到损伤→为了保护机体，减轻损伤→局部 特异性炎症反应→局部组织修复。 2、产生非特异性免疫反应。 适度：增强机体的抵抗力和促进组织修复
应激性溃疡
七、泌尿系统改变 尿量是泌尿系统的主要监测指标。
血容量的变化、血浆渗透浓度的变化以及低温等因
素均可使病人尿量发生变化。因此，创伤病人的尿量 不是反应血容量的唯一指标。 持续的应激反应可使肾血管收缩，造成肾小球与肾 小管缺血性坏死，导致急性肾功能衰竭。
八、中枢神经系统改变
应激反应的调控中心
发症。因此，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后
的并发症，提高其生存率，具有重要意义。
一、机体对创伤后反应的调控
（一）HPA的调控作用
当HPA兴奋，可引起肾上腺皮质分泌大量GC。GC一方面可
提高机体自我保护能力，防止过度的炎症反应引发的继发性伤
害，另一方面则通过下调中枢糖皮质激素受体而抑制HPA的兴 奋，防止其过度兴奋削弱机体的抗炎反应。
当机体处于恶劣条件时， GC在提高机体生存能力方面具
有重要作用，是应激反应中最为重要的环节之一：
（1）促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，并降低肌肉组织对胰 岛素的敏感性而减少组织对糖的利用，提高血糖水平，以保证机体
重要器官能量供应；
（2）增强循环系统对儿茶酚胺的反应性，稳定心血管系统的功能； （3）稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，防止组织损伤； （4）抑制多种炎症介质的合成，并诱导多种抗炎介质的产生，减 轻其对机体的损伤等。
四、凝血系统改变
急性应激时
外周血中白细胞、血小板数增多，粘附力增强，纤维蛋白原 浓度升高，凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血浆纤溶酶原、抗凝血酶Ⅲ等 的浓度也升高
非特异性抗感染能力和凝血能力增强，全血和血浆粘 度升高，红细胞沉降率增快
有利方面：抗感染能力增 强、防止损伤性出血
不利方面：促进血栓形成 DIC发生
五、呼吸系统改变
促炎因子大量释放入血，损伤 血管内皮细胞，造成血管通透 性升高、血栓形成，呈“级联” 样激活全身性炎症反应，造成 组织严重创伤。
SIRS进一步发展，导致MODF
（二）代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）
ADH↑
水的重吸收 增加
血糖升高
交感N兴奋和 ACTH分泌↑
在CRH分泌増加时
生长激素（GH） 释放增加
垂体TSH释放增加
加速了蛋白质合成和脂 肪的分解代谢，有利于 受伤组织的愈合和能量 的供应。
TSH作用于靶器官甲 状腺，使甲状腺激素 分泌增加，机体分解 代谢超过合成代谢。
四、肾素-血管紧张素-醛固酮系统
应。
医学上把刺激因素称为应激原（stressor），把机 体对应激原发生反应的非特异性变化称为应激反应 （stress response）
机体对创伤产生反应的特征
双重性
与创伤因素直接相关的 特异性变化
与创伤因素无关的非 特异性全身反应
四个病例说明
直接反应与刺激因素相关。间接反应（应激反应）与 刺激因素无关，但其神经内分泌反应具有高度一致性。
2、物质代谢
（1）糖代谢：糖原分解、糖异生增强，外周组织对葡萄糖的利用率下 降，血糖升高。 （2）脂代谢：脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸成为体内主要能源。 （3）蛋白质代谢：蛋白质分解增加，尿氮排出量增多，机体呈负氮平 衡——消瘦。
3、体液
水、钠储留
高代谢是危重病早期因应激所引起的能量代谢变化。通 过高代谢，可保证机体在应激时需要的高能量。 长期的高分解代谢会继发肌肉组织的严重消耗，器官 功能降低，导致呼吸功能衰竭，机体康复延迟和免疫 功能降低。 糖尿病人可因糖代谢异常发生高渗性昏迷或多尿，需 高度重视。
第二章
创伤后机体反应
(general body response to trauma)
例一：1976年7月28日，唐山大地震，埋 在废墟里的最后一个被救出者
非特异性反应 特异性反应 饥饿、消瘦
应激反应
他得到了营救
例二
被恶狗追击
非特异性全身反应
特异性反应
立即逃跑-速度创新
脸色苍白、心跳加快 血压升高
上的磷脂酶A2，生成大量的炎症介质，破坏毛细血管内皮细胞，
引起微血栓形成、血管通透性增加和水肿。 3、创伤后单核-吞噬细胞被激活，产生大量的细胞因子。这些
因子既有抗炎作用，又有致炎作用。
适量的细胞因子具有较强的抗炎作用，有利于组织修复，过度 的细胞因子可引起SIRS。
发生机制
当机体受到严重创伤、感染时产生、激活单核细胞， 产生TNFa、 IL-1 、IL-6 、IL-8、血小板激活因子 （PAF）等促炎因子； 促进白细胞与与血管内皮 细胞的激活并相互作用。 中性白细胞激活粘附于血 管壁时，释放氧自由基、 溶酶体酶、血栓素等体液 性物质，进一步损害血管 壁并释放大量促炎因子， 形成恶性循环。
生理性应激：应激原不持久、不强烈的良性刺激，如
体育竞赛、考试、饥饿等，是机体适应内外环境变化
和社会心理刺激这些状态的重要适应性反应，有利于 既定目标的实现。
病理性应激：指应激原持久或强烈，机体持续长时 间处于应激状态，机体自稳态严重失衡，将引起机体
的非特异性损伤，甚至导致应激性疾病。如休克、烧
伤等。
非特异性免疫反应
过度或失控
机体产生大量炎症介质，引起 强烈的全身性炎症反应：SIRS
抑制免疫功能，降低机体的抵抗 力，诱发自身免疫性疾病
（一）非特异性免疫反应
1、机体受到急性创伤后，中心粒细胞、单核吞噬细胞数目增
多，吞噬细菌和清除坏死组织的能力大大增强。补体系统激活，
血管活性物质释放入血，引起血管扩张，毛细血管通透性增加。 2、创伤后组织缺血和缺血再灌注释放的自由基，可激活细胞膜
严重创伤时，创伤组织产生大量细胞因子TNF-a、IL-1、IL-6
产生：（1）兴奋HPA，使GC分泌增加；（2）直接引起糖皮质 激素受体表达下调，从而抑制HPA的兴奋。同时，单核细胞在 细胞因子刺激下被激活，继而释放大量炎症介质，使炎症呈级 联样放大。失控的炎症反应则引发SIRS，进而发生MODS。
合并微循环障碍时，机体对儿茶酚胺的敏感性降低，从而加重 微循环衰竭。
（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用
急性期蛋白（acute phase protein，APP）由肝脏的单
核细胞在受到细胞因子作用后，刺激肝细胞产生及释 放的物质。其生理效应主要有：
◆
抑制蛋白酶的活化，减轻组织损伤。尤其是在组织 清除异物和坏死组织，临床上常以测定APP含量来 促进亚铁离子氧化，抑制氧自由基产生等。
活并相互作用。 中性白细胞粘附于毛细血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、 血栓素等体液性物质，进一步损害血管壁并释放促炎因子，形成 “级联”样激活全身性炎症反应，造成远隔组织器官的严重损伤， 发生SIRS。
（二）交感神经系统的调控作用
创伤后
交感-肾上腺髓质系统兴奋 血中儿茶酚胺浓度显著升高
心率增快、心肌收缩力增强、血压 升高、血液重新分布
第二节 创伤后机体反应的调控
创伤后机体反应是机体对创伤所作出的适应性反应，有利于 机体在变动的环境中维持自稳态，增强适应能力。一般情况下， 创伤后机体反应的程度和创伤因素的强度与持续的时间呈正比。 如果刺激因素过于严重，机体往往不能作出适应性反应，可 出现应激低下或应激过度，称为“应激紊乱”，导致严重的并
医学上对应激的研究：
◆ 一直以神经内分泌反应为研究的中心内容。其研究领
域已经从激素及受体水平深入到细胞、亚细胞及分子水
平。
◆ 从单纯医学模式研究向“生物-心理-社会医学模式”
转变。
◆ 转基因动物的研究，推动了应激研究的进一步深入。
本章要求掌握的主要内容
◆ ◆
应激时神经内分泌系统反应
机体各系统的改变
一、神经内分泌系统反应 (一)蓝斑-交感—肾上腺髓质系统 大脑皮层 躯体应激
大脑边缘系统
脑桥蓝斑
脊髓侧角和肾上腺髓质
中枢效应： 情绪反应
外周效应：血浆中儿茶酚胺浓 度迅速升高（肾上腺素、去甲 肾上腺素、多巴胺）
血液中去甲肾上腺素、肾上腺素及多
巴胺浓度大幅度上升
产生血压升高、心率加快、呼吸加快、代 谢增强等一系列生理效应
例三
寒冷
特异性反应
非特异性全身反应
寒颤、皮肤鸡皮疙瘩
血管收缩、血压升高
手术前夜 例四
特异性反应
非特异性全身反应
紧张、恐惧、失眠
心跳加快、血压升高
概 述
创伤后机体反应
指机体受到创伤性刺激时，出现以神经内分泌系统
反应为主，多个系统参予的一系列全身性非特异性
适应反应。
任何内、外环境因素的刺激只要达到一定的强度， 除了引起与刺激因素直接相关的特异性变化外，都 可引起一组与刺激因素性质无关的非特异性适应反
全身性炎症反应综合征（SIRSwk.baidu.com——
“级联”样激活
◆
当局部组织严重创伤、感染时，单核细胞被激活，产生TNFa、
IL-1 、IL-6 、IL-8、血小板激活因子（PAF）等促炎因子。大量
的促炎因子进入血液循环，作用于毛细血管内皮细胞，造成毛细 血管内皮细胞损伤，通透性升高和微血栓形成。
◆
促炎因子促进白细胞与毛细血管内皮细胞粘附，粘附同时被激
适度的促炎因子增多，使机体产生抗炎因子IL-4、 IL10、 IL- 11、TNFa受体等增多，有助于控制炎症。 当机体抗炎介质过量，抗炎反应占优势时，则产生免 疫功能抑制，患者对细菌的易感性增加。
三、循环系统改变
应激时循环系统的基本生理变化为心率增快、心肌收缩力增 强、心输出量增多，外周血管、中心静脉和内脏血管收缩， 血压升高、血液重新分布——维持重要器官的血液供应。
（三）其他激素
在CRH刺激下 下丘脑视上核在 高渗透压、低血 容量刺激下 交感—肾上腺髓质 系统兴奋
β-内啡肽↑
儿茶酚胺作用于胰岛a 细胞上的β 受体，使 胰高血糖素分泌↑， 作用于胰岛 β 细胞上 的a受体，使 胰岛素分 泌↓
1、抑制ACTH与GC 的分泌，避免应激时 HPA的过度兴奋。 2、抑制交感—肾上腺 髓质系统的过度兴奋， 使血压降低，心率减 慢及心输出量减少。
◆ 调控应激反应的原则
第一节
病理生理学改变
许多因素都可以诱发病人产生应激反应，如饥饿、恐惧、 焦虑、紧张、创伤、休克、疼痛、缺氧、大失血、手术 等。
高等生物对应激的反应是通过神经-内分泌系统的协调
作用对应激作出的整体反应。不同的应激原均通过不同 的途径传入中枢后，通过交感-肾上腺髓质系统和下丘 脑-垂体-肾上腺皮质系统，使机体代谢和脏器的生理功 能发生改变。