压疮护理质量评价标准30780
压疮护理质量评价标准.docx
第一部分：一级指标一压疮护理组织管理
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
制度管理
8
L医院有住院患者压疮风险评估与护理管理制度。（1分）
2.医院履行监管职责，定期进行临床指导和分析反馈。（2分）
3.科室有压疮管理护理文件夹（资料完整），放在醒目位置。（1分）
4.科室有压疮防治管理组织架构，工作职责明确。（2分）
交班者补充书面交班并签字。（2分）
2.发现压疮后请科室压疮护士到床旁指导换药工作。（4分）
3.患者压疮比较夏杂需要请会诊时，及时填写会诊单，请院内压疮专家给予床旁指导。（2分）
4.定时换药，动态观察患者压疮进展情况，并做详细记录。（2分）
到患者床头查看措施落实情况，访谈护士相关
内容掌握情况，发现不合要求扣相应分值。
5.科室有压疮相关管理制度，工作流程，和相关技术规范、操作规程等。（2分）
现场查看病房资料，访谈护理部主任、科室
护士长。
每项工作落实不到位，该项不得分。
质量管理
6
1.科室设有压疮专科护士/联络员。（2分）
2.科室有压疮风险评估表单、有压疮护理质量评价标准，有压疮分期，预防措施。（2分）
3.针对科室的极高危及压疮患者及时上报。（2分）
使用屏障产品不让皮肤过于潮湿，床铺和衣物清洁、干燥、舒适。（5分）
4.避免局部皮肤产生压力、摩擦力和剪切力，建议使用摩擦系数低的纺织品，变换体位或移动患
者时避免拖、拉、拽。（4分）
5.患者床铺和衣物清洁、干燥、舒适，必要时可选用泡沫敷料进行局部皮肤保护。（2分）
6.对营养不良或有营养不良风险的患者，加强营养。（2分）
项不得分。
住院患者压疮管理质量评价标准【精】
有患者压疮诊疗与护理规范
1
有患者压疮风险评估工具
1
过程
（40分）
险估
凤评
高危患者入院有压疮风险评估
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估
3
风险评估分值与患者实际病情相符
1
险防
风预
高风险患者有警示标识
3
高风险患者有预防措施
3
预防措施有效落实
5
高风险患者及时上报
1
高风险患者有监管记录
3
告知患者及家属压疮预防相关知识并记录
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、压疮高危患者入院压疮风险评估率=完成压疮风险评估患者人数/检查总人数x100%
病区护理质量考核评分标准
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项目
基本要求欧
分值
评分标准
评估
护士能正确评估患者的皮肤情况，及时发现压疮高风险患者，标识齐全。
10
未评估扣5分
评估不符扣3分
无标识每人次扣0.5分
上报
会诊
1、对外院带入或院内发生的压疮，正确评估压疮情况，并在《伤口造口评估/护理记录单》和护理交班记录中详细记录，同时告知主管医生记录。
报
2、制定护理计划，落实护理措施，护理措施正确、可行
3、患者卧位正确，病床单位符合要求
4、正确使用防护用具及新型敷料，皮肤护理措施得当，患者皮肤清洁干燥
5、有营养支持的措施及指导
压疮的评分标准
压疮的评分标准压疮是指因局部组织受到持续性压迫而引起的皮肤和（或）皮下组织的损伤。
压疮评分是指根据压疮的不同程度和严重程度，对患者的压疮进行评分标准，以便医护人员能够更好地了解患者的病情，制定更合理的护理方案，及时采取有效的护理措施，防止压疮的发生和恶化。
下面将详细介绍压疮的评分标准。
一、压疮评分标准的等级。
1.Ⅰ级，患者的皮肤出现了红斑，但并不会消退。
这个阶段的压疮通常不会导致皮肤破裂。
2.Ⅱ级，患者的皮肤已经受损，表现为浅表性溃疡或者水泡。
这个阶段的压疮通常会引起疼痛和局部感染。
3.Ⅲ级，患者的皮肤组织已经受到了严重的损害，形成了深部溃疡。
这个阶段的压疮通常会导致组织坏死和感染，需要及时处理。
4.Ⅳ级，患者的皮肤组织受到了严重的损害，已经形成了深部组织损伤，甚至可能影响到骨骼和肌肉。
这个阶段的压疮通常会导致严重的感染和并发症，需要紧急处理。
二、压疮评分标准的面积。
在评估压疮时，还需要考虑压疮的面积。
通常情况下，医护人员会使用压疮面积评分表来对压疮的面积进行评估。
根据评分表的要求，医护人员需要测量压疮的长、宽、深度等参数，然后根据具体的数值来确定压疮的面积等级。
三、压疮评分标准的深度。
除了面积外，压疮的深度也是评分的重要指标之一。
根据压疮的深度，可以将压疮分为浅表性压疮、深部组织损伤和深部压疮。
医护人员需要仔细观察压疮的深度，根据具体的情况来确定压疮的深度等级。
四、压疮评分标准的感染情况。
压疮的感染情况也是评分的重要指标之一。
一旦压疮发生感染，患者的病情可能会恶化，甚至会危及生命。
因此，医护人员需要密切观察压疮的感染情况，及时采取相应的护理措施，防止感染的发生和扩散。
五、压疮评分标准的疼痛程度。
最后，疼痛程度也是评分的重要指标之一。
压疮通常会伴随着不同程度的疼痛，严重影响患者的生活质量。
医护人员需要了解患者的疼痛程度，及时给予相应的止痛治疗，减轻患者的疼痛感。
综上所述，压疮的评分标准是非常重要的。
压疮护理质量评价标准
1．护士知晓压疮风险评估与报告制度、流程、压疮诊疗及护理标准。
2．新入院、转科的患者有压疮危险因素评估。
3．患者病情、自理能力变化时，再次评估。
4．高危患者每日评估、记录一次，低危患者每周评估一次、记录一次。
预防措施
1．对压疮高风险患者根据压疮预防护理标准采取预防措施。
2．根据病情需要，患者卧位舒适平安，侧卧时采取30°，必要时使用减压敷贴。
3．长期卧床或不能自行翻身的患者使用气垫床。
4．床单位干净整洁平整无皱褶。
5．对高危患者须每班观察其皮肤情况，必须保持患者皮肤清洁。
6．护士对压疮高风险患者或家属进行健康教育，包括压疮发生的原因、预防及处理措施。
处理措施
1．患者一旦发生压疮，要积极处理压疮，同时向病区护士长报告。
2．责任护士在24～48小时内填写不良事件并上报护理部，事件重大、情况紧急的应在2小时内上报。
3．科室组织讨论，分析事故发生根源，尽量减少压疮事件的发生。
4．压疮事件发生例数上升的科室，年终要进行总结分析与持续改良。
压疮评估标准
不能分级
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮
3、压疮护理措施：
保持床单位和衣服整洁、干燥、舒适、无皱褶，污染后及时更换 使用气垫床 定时变换体位 加强营养 保持皮肤清洁、干燥 使用压疮贴 告知病人及家属相关注意事项 骨突处使用减压设备 做好交接班
2分
无明显问题
3分
注：1.评估时间：入院（转入）时：评分15-18分为轻度危险、13-14分为中度危险、≤12分为高度危险，提示病人有发上压疮的危险，采取预防措施并每三天评估一次，直至危险解除，≤12分时，24小时内上报护理部；
2.压疮分级
分期
临床分期标准
可疑深部组织损伤，由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起局
部皮肤的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整
I级
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于
骨凸处
II级
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或
破损的血疱
III级
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂和皮下
隧道
IV级
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧
压疮评估标准
1.压疮评估标准
感觉
完全丧失
1分
严重丧失
2分
轻度丧失
3分
未受损害
4分
潮湿
持续潮湿
1分
潮湿
2分
有时潮湿
3分
很少潮湿
4分
活动力
限制卧床
1分
可以坐椅子
2分
偶尔行走
3分
经常行走
4分
移动力
无法移动
1分
严重受限
2分
压疮的评分内容及标准
压疮的评分内容及标准
压疮的评分内容及标准一般根据布拉德恩（Braden）压疮风险评估量表进行评分。
该量表包括以下6个评分项目：
1. 活动能力（Activity）：
- 1分: 极度有限活动
- 2分: 严重有限活动
- 3分: 有限活动
- 4分: 完全活动
2. 感觉（Sensory Perception）：
- 1分: 无感觉
- 2分: 失去感觉
- 3分: 有时失去感觉
- 4分: 感觉正常
3. 湿度（Moisture）：
- 1分: 持续湿润
- 2分: 间断湿润
- 3分: 微湿
- 4分: 干燥
4. 活动摩擦和剪切力（Mobility）：
- 1分: 高风险
- 2分: 中风险
- 3分: 轻度风险
- 4分: 无风险
5. 营养（Nutrition）：
- 1分: 严重营养不良
- 2分: 中度营养不良
- 3分: 轻度营养不良
- 4分: 良好营养
6. 皮肤暴露程度（Exposure）：
- 1分: 高风险
- 2分: 中风险
- 3分: 轻度风险
- 4分: 无风险
总分范围为6-23分，得分越低表示压疮风险越高。
一般来说，评分结果如下：
- 19分及以上：非常高风险
- 16-18分：高风险
- 14-15分：中等风险
- 13分及以下：低风险
根据评分结果，医护人员可以采取相应的预防和治疗措施，以减少或避免压疮的发生。
压疮评分细则
Braden评分细则：1.感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）●1、完全受限（1分）：患者对疼痛刺激没有反应。
（如：患者对疼痛没有呻吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。
●2、非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。
患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。
机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。
●3、轻度受限（3分）：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用语言表达，或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。
●4、无损害（4分）：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
2.潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）●1、持续潮湿（1分）：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。
●2、非常潮湿（2分）：皮肤经常但不是总处于潮湿状态。
床单每班至少更换一次●3、偶尔潮湿（3分）：皮肤偶尔潮湿。
每天大概需要额外的换一次床单。
●4、罕见潮湿（4分）：皮肤通常是干的。
只要按常规换床单即可。
3.活动能力（身体活动的程度）●1、卧床（1分）：限制在床上。
●2、坐椅子（2分）：行动严重受限或无法站立，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
●3、偶尔步行（3分）：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。
每班中大部分时间在床上或椅子上度过。
●4、经常步行（4分）：每天至少2次室外行走，白天清醒时室外步行每2小时一次。
4.移动能力（改变或控制躯体位置的能力）●1、完全不能移动（1分）：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
（肌力0-1级）●2、非常受限（2分）：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立频繁移动躯体位置或做明显动作。
（肌力2级）●3、轻微受限（3分）：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。
（肌力3级）●4、不受限（4分）：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。
（肌力4级及以上）肌力分级(6级）●0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
住院患者压疮预防管理质量考核标准
一人一 项不符 合要求 扣1分
查看资料
6、科室每月有压疮个案质量分析、改进
2
7、每年有统计发生压疮的数据统计，并分析持续改 进
2
备注：每个科室检查 3 个病人的预防措施落实情况，统计住院病人压疮预防合格率（检查合 格数/检查总人数）
现场查看 患者3名
2、病情许可时，床头摇高应≤30°，减少剪切力，侧卧时，用软枕支撑并保持≤30°
2
3、使用合适的减压器具如翻身枕、气垫床等
5
4、肢体良姿位摆放，有预防垂足措施
3
保持
皮肤
清洁
15 分
1、每日用温水清洗皮肤，清洁后可用中性润肤液涂 抹，禁用酒精擦拭
5
一人一 项不符 合要求 扣1-5分
现场查看 患者3名 并询问患 者
评估
15分
1、所有入院患者的皮肤状况均按要求进行Braden评 分，评估准确
2
一人一 项不符 合要求
现场查看 护理记录 和医嘱
2、动态评估、频次合适。巴顿评分15-18分，每周
4
评估记录1次；巴顿评分≥13分，每周评估记录1次；巴顿评分≤12分，72小时评估记录1次，≤9分，每 天评估一次。患者转科时，《压疮发生高危人群评估
3
3、病人及家属知晓体位摆放的方法，如关节和骨突 处垫软枕，减压用具/用品如何正确使用
5
4、病人及家属知晓活动的意义、下床活动 3 次/日、每日活动肢体关节数次
5
5、病人及家属知晓勿按摩压红部位
5
体位
15分
1、更换卧位，每 1-2h 翻身，翻身或搬动时严禁拖、拉、拽
5
一人一 项不符 合要求 扣1-5分
2
一人一 项不符 合要求 扣1分
压疮护理质量标准及评价方法
压疮护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和要求评价方法基本要求皮肤清洁、卫生、完整性好、无异味、无瘙痒10·皮肤色泽正常，骨突部位无压痕、破损·皮肤干燥、清洁无污垢，皱褶，腋窝、腘窝、会阴、乳房下等处无臭味、汗酸味等特殊异味·无因皮肤不洁引起的瘙痒查看2-4名患者·不符合要求扣2分/人环境地面物体表面要求对高危患者评估发生压疮的危险因素，评估分值达到高危值有预报10·对高危患者（危重、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）根据病情使用压疮危险评估表评估患者·评估分值达到高危值（Braden评分≤18分），填写“预报表”上报护理部并跟踪监护，及时采取防范措施查看2-4名高危患者及记录·不符合要求扣2分/人医疗用品防范措施落实到位20·保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁、干燥、无皱褶·对活动能力受限或长期卧床者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施·高危人群建立床头翻身卡，每2h翻身1次，有记录，记录体位与实际情况相符，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，禁止独自一人搬动危重患者·高危人群的骨突出患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫（可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护）·根据病情给予患者使用气垫床·平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底放枕，屈髋30°，并在腘窝下垫软枕·对长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节运动，体位放置正确、舒适安全，肢体处于功能位·大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周皮肤可涂保护剂·压疮预防相关注意事项清楚（正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物；受压部位在解除压力30分钟后，压红不消退者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤；对感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫查看2-4名高危患者·不符合要求扣2分/人换药室治疗室实施三级监控，有压疮诊疗常规20·实施三级监控：护理部-科护士长-护士长，有监控记录·病区24h内“压疮预报表”上报科护士长或护理部·每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述，并每班严格交接患者皮肤情况·护士长每周有监控记录·科护士长指导和督促预防措施的落实，每周跟踪并做好记录·每月护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析·护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录·难免压疮必须有预报单，经护理部组织专家现场评估确认，护理措施到位，有监控和记录查看2-4名高危患者及相关记录·不符合要求扣2分/人配餐室患者及家属了解压疮发生、发展预防和护理措施10·告知患者及家属发生压疮的危险因素及配合压疮预防的方法·指导患者自我护理，采取有效的压疮预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等），并加强功能锻炼。
压疮护理质量评价标准
病区护理质量考核评分标准科室：检查日期：检查人员：得分：项目基本要求欧分值评分标准评估护士能正确评估患者的皮肤情况，及时发现压疮高风险患者，标识齐全。
10 未评估扣5分评估不符扣3分无标识每人次扣0.5分上报会诊1、对外院带入或院内发生的压疮，正确评估压疮情况，并在《伤口造口评估/护理记录单》和护理交班记录中详细记录，同时告知主管医生记录。
2、填写“病人压力伤报表”，对难处理、难免性压疮等应及时请会诊，并在24小时内上报伤口造口护理小组检查1010一项不符合要求扣1分未记录扣3分未及时请会诊扣3分未及时上报、漏报各扣3分登记有高危压疮、压力伤登记本，并及时登记。
10 无登记本扣10分未及时登记或漏登记每人次1分措施落实1、对有压疮风险的患者，护理人员填写《高危压疮上报表》，24小时内上报2、制定护理计划，落实护理措施，护理措施正确、可行3、患者卧位正确，病床单位符合要求4、正确使用防护用具及新型敷料，皮肤护理措施得当，患者皮肤清洁干燥5、有营养支持的措施及指导6、外院带入的压疮应有患者及家属确认签名，并有护士长审核签名，7、做好交接班8、护理措施详细记录9、病人入院后定期或随时进行皮肤评估，如norton得分≤10分时，修定防压疮护理计划，按评估要求评估，有连续性，直至正常。
10、病区压疮护理小组联络员、护士长定期检查，检查护理措施是否到位，加以指导。
护士长周有检查，月有总结、季度有追溯。
11、遇疑难病例及时请伤口护理小组会诊，指导压疮护理措施的落实12、患者离开病区（包括出院、转科、死亡）时，由病区护士长或专管人记录压疮的转归情况，上报伤口护理小组负责人员13、护士填写压力伤上报表后，住院期间压疮患者出现新发压疮，重新填写压力伤上报表，24小时内通知伤口造口护理小组。
14、科室内对于院内压疮及时分析、讨论。
355552223353223未填写“高危压疮上报表”扣3分、填写一项不符合要求扣0.5分护理措施落实不到位5分卧位不正确、病床单位不符合要求扣5分防护用具使用不正确，患者皮肤肮脏、潮湿。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的疾病。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理人员需要依据一套标准的评估方法来确定压疮的严重程度，以便采取相应的治疗和预防措施。
以下是一份详细的压疮评估标准，供医护人员参考。
1. 压疮分级标准：- 分级0：皮肤完好，无红肿或者损伤。
- 分级1：皮肤浮现红肿，可能有局部温度变化，但没有破溃。
- 分级2：皮肤有破溃或者溃疡，可能会浮现水泡或者浅表坏死。
- 分级3：皮肤损伤加重，形成深度溃疡，可能涉及皮下组织。
- 分级4：皮肤损伤严重，组织坏死，可能涉及肌肉和骨骼。
2. 压疮评估指标：- 压疮的位置：记录压疮发生的具体部位，如头部、背部、臀部、下肢等。
- 压疮的大小和形状：测量压疮的直径、长度和宽度，并描述其形状，如圆形、椭圆形等。
- 压疮的深度：通过测量压疮的深度来确定其严重程度，如浅表、深表或者深度。
- 压疮的边缘特征：描述压疮边缘的特征，如清晰、含糊、分叉等。
- 压疮的底部特征：观察压疮底部的颜色、湿度和坏死组织的程度。
- 压疮周围皮肤的状态：检查压疮周围皮肤是否有红肿、水肿、温度变化等炎症表现。
- 压疮的疼痛程度：问询患者对压疮的疼痛感受，使用疼痛评估工具进行评估。
- 压疮的渗液情况：观察压疮是否有渗液，如有，记录渗液的颜色、量温和味。
- 压疮的感染指标：观察压疮是否有感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物增多等。
3. 压疮评估记录：- 日期和时间：记录进行压疮评估的具体日期和时间。
- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别和病历号等基本信息。
- 压疮分级：根据压疮的程度进行分级，并记录在评估表中。
- 压疮的详细描述：根据上述评估指标，详细描述压疮的位置、大小、形状、深度、边缘特征、底部特征、周围皮肤状态、疼痛程度、渗液情况和感染指标等。
- 医疗措施：记录针对该压疮所采取的治疗和预防措施，如清洁、换药、使用辅助装置等。
- 随访计划：根据压疮的严重程度和治疗效果，制定相应的随访计划，并记录在评估表中。
压疮预防护理及质量评价标准
4.环境准备:拉上隔帘或屏风遮挡.环境整洁，减少人员走动.
5
8
5
2
未评估洗手扣3分,其他一项做不到扣1分
未评估扣8分：少评估一项扣1分
用物缺一件扣1分
环境准备未做扣2分
操
作
方
法
与
程
序
60
分
1.1.携用物至病床旁,核对，解释,取得合作
1.11.拉开隔帘或移开屏风，整理用物，记录
3
3
5
6
5
10
5
10
5
5
3
未查对扣3分
一处不到位扣2分
未清洁皮肤扣5分
操作不正确扣4分,时间不正确扣2分
一项未做扣3分
未及时变换体位扣5分
未及时处理扣5分
未及时观察扣5分
处理不正确扣5分，我及时处理扣5分
体位不舒适扣2分,处理不正确扣3分
未指导扣5分
一项未做扣1分
效
果
评
价
20
分
1、患者皮肤清洁,病人感到舒适
2、达到预防和护理的目的
3、关心爱护病人,护患沟通好,保护病人自尊
5
10
5
患者皮肤不清洁扣5分
未达到目的，酌情扣5-10分
关心患者不够扣5分
压疮预防护理及质量评价标准
2014年__月__日科室：_______姓名；_______得分:______
项目
操作规程
分
值
评分标准
操
作
前
准Hale Waihona Puke 备20分1.护士准备：着装整齐，修剪指甲，洗手，戴口罩。帽子
压疮管理护理质量评价标准
3、告知患者及家属现用药物中易导致跌倒的药物。
3
4、教会其安全的跌倒方法。
3
护
理
记
录
1、新患者入院跌倒危险因素评估≥4分者，建立跌倒危险因素评估及防范监控表。
2
现场询问
查阅记录
一项不符按相应分值扣分，累计扣完为止
2、患者病情变化时、转科前后评估患者的跌倒风险。
2
3、能够熟练正确评估患者的跌倒风险。
6
9、病房、走廊光线充足，保持通道通畅，无障碍物。
6
10、卫生间光线充足，地面保持清洁干燥并放置防滑垫，有防滑扶手及标志。
6
11、按级别要求巡视患者，做好记录。
6
安
全
教
育
1、向患者及家属介绍跌倒的危险及危害。
3
现场询问
一项不符按相应分值扣分，累计扣完为止
2、指导患者正确使用助行器，起卧时动作宜缓慢。
7
6、疑难压疮或经治疗＞15天效果不佳的压疮有会诊记录，并跟踪效果。
7
7、各类压疮表格填写及时、准确、完整。
7
护
理
措
施
落
实
1、全身减压：高危患者必须使用气垫床。
8
现场查看
一项不符合按相应分值扣分，累计扣完为止
2、局部减压：定时翻身，设置翻身卡，翻身卡记录及时、准确、完整。局部使用减压用具。
8
3、降低剪切力：取半坐卧位，床头抬高角度＜30°，时间＜1小时，可反复变换体位，坐轮椅应每30分钟抬臀，每次减压30秒。
附件
优质护理质量评价标准
评价内容
分值
检查方法
评分标准
1、病房管理有序
①病房环境安静、整洁、安全、有序；②不依赖家属陪护或自聘护工，陪护率明显下降③常用仪器设备按要求检查维护并记录。
压疮预防及护理操作考核评分标准
压疮预防及护理操作考核评分标准项目质量标准标准分值评分标准扣分得分操作前准备20分仪表端庄、服装整洁 3 一处不符合要求扣1分解释评估：评估患者意识、营养状况、四肢活动情况，2、发生褥疮的危险程度，对有褥疮风险的患者采取预防措施3.对出现褥疮的患者，评估褥疮的部位、面积、分期、有无感染等，评估褥疮周围皮肤，分析导致发生褥疮的危险因素，积极进行褥疮治疗4、评估患大小便有无失禁。
10未评估扣5分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分洗手、戴口罩 2 一处不符合要求扣1分备齐用物：乳液、手消毒液、脸盆、温水、毛巾、大浴巾、50%酒精、床刷、床刷套、必要时备大单、被套、建立防压疮翻身卡5 少一件或一件不符合要求扣1分操作流程70 1.备齐用物至患者床旁，查对床号、姓名2.解释并告知患者及家属褥疮预防、护理目的及配合要求3.告知患者及家属导致褥疮的危险因素关上房门或拉上床边布帘、调节室温24-250，拉好对侧护栏，松开床尾盖被，协助患者翻身，取舒适体位，将衣服卷至肩上，1.检查受压部位皮肤状况并记录2、将大浴巾一半铺在病人身下、一半盖在病人身上3、备温水、测量水温40-450 4、小毛巾浸湿，包裹于手上呈手套状，依次擦患者颈部、肩部、腰部、臀部（注意保暖，保护患者隐私）5、双手掌沾50%酒精于大小鱼际肌做按摩，从臀部向上开始沿脊椎两旁向上按摩，至肩部时用力稍轻，，以环形按摩再向下至骶尾部，再用拇指沾50%酒精从骶尾部沿脊椎按摩至第七颈椎，如此按摩数次，受压局部用手掌大小鱼际肌沾50%酒精按摩（用同法对压疮好发部位进行护理），用大毛巾擦干，涂上润肤乳液，整理好患者衣服，撤去大浴巾50翻身方法不正确，拖拉患者，温度不符合要求，不注意保暖，脱衣裤方法，擦洗顺序，擦洗方法不正确，不询问患者反应，不注意保护伤口和管道各扣2分；一处不符合要求扣2分移开床旁桌椅，松开各单，逐层清扫、整理好床单，同法清扫、整理好对侧床单，20 一处不符合要求扣1分必要时更换大单、被套、枕套，保持床单位整洁、无渣屑整理好床单位后，在病人背部、两膝、胸腹部垫上软枕，支撑病人，或根据病情采取气垫减压，骨、关节突出处垫软枕或柔软通气的垫圈等1、取舒适体位、2.询问患者感受，3、为患者提供防压疮护理的健康指导4、向患者交代注意事项3.查对患者床号姓名（如您有什么不适，请及时按呼叫器，我也会随时来看您，谢谢您的配合）处理污染用物，除去手套，洗手记录翻身时间、体位、及皮肤受压情况，签名整体印10 一处不符合要求扣1分象10分。
压疮评分标准
压疮预测评分表取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。
护理措施:A、保持床单位整洁干燥 B、保证翻身频率,至少Q2h翻身 C、气垫床或海绵垫 D、骨突部位使用保护垫 E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌 H、使用减压贴 I、换药 J、氧疗 K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分；3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0~17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。
2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身,扣背,侧卧时侧倾30°,避免60°直立;3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣;长期卧床者给予倒穿衣不系扣;4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触,使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下;6、根据病情给予合理饮食，保证摄入;7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本.二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名;3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样.三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等.4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。
定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时,尽量采取≤30°卧位;2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧,减少剪切力；3、正确使用翻身单，方法正确,抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。
压疮评分标准
压疮评分标准压疮评分标准一、Norton危险因素评分法记分一般状况精神状况活动能力运动能力粪尿失禁4 好警觉自由活动不受限无3 一般冷淡帮助下活动轻度受限偶尔2 差迷惑依赖轮椅很大受限尿1 很差昏迷卧床不能运动粪尿注:12分以下属高危组,14分以下发生率为32％。
二、Anderson危险指标记分法主要指标(2分) 次要指标(1分)意识不清老年≥70岁麻痹运动受限脱水粪尿失禁消瘦骨突部发红注:≥3分发生的危险性极高。
三、Braden评分表评分内容1分2分3分4分感觉：对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行活动能力：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养：通常摄力状况恶劣不足适当良好摩擦和剪力：有有潜在危险无总分：分值越少,发生的危险性越高。
附：压疮的预防、认定及报告制度一、预防压疮（一)接收新入、转入、危重、大手术后的病人，应认真检查皮肤情况．发现问题，当面交清，及时记录。
(二)年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，并每班床头交接。
（三）保持危重病人卧位舒适．床褥平整干燥、皮肤清洁，使用便器时轻放、轻取、勿损伤皮肤。
(四)对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别做好记录。
附：一、二、三度压疮的标准：一度压疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。
二度压疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润创面。
三度压疮：局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色结痂，痂下多伴有感染。
二、认定及报告(一)发现患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应及时登记，24小时内上报护理部。
(二)护理部派质控人员到科室核查，确定压疮的程度，并指导临床护理。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的一种常见的皮肤问题。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理机构通常采用压疮评估标准来确定压疮的严重程度和治疗方案。
以下是一份详细的压疮评估标准，包括评估指标、评分标准和相关数据。
评估指标：1. 压疮的位置：记录压疮浮现的具体部位，如背部、臀部、脚踝等。
2. 压疮的类型：根据压疮的外观和特征，将其分为不同的类型，如压疮分期、深度等。
3. 压疮的大小：测量压疮的长度、宽度和深度，以确定其面积和严重程度。
4. 压疮的颜色：描述压疮的颜色，如红色、紫色、黑色等，以评估压疮的血液循环情况。
5. 压疮的渗出液：观察压疮渗出液的颜色、量和质地，以判断压疮的感染程度和愈合情况。
评分标准：根据压疮的严重程度和病情变化，可以使用不同的评分系统来评估压疮。
以下是一种常用的评分系统的标准：1. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将其分为四个阶段：- I期：皮肤未破裂，但可能浮现红斑、疼痛和硬结。
- II期：表皮和/或者真皮损伤，可能形成水疱、溃疡或者浅表坏死。
- III期：皮肤和/或者皮下组织损伤，可能形成深层坏死或者溃疡。
- IV期：皮肤和/或者皮下组织严重损伤，可能影响肌肉、骨骼和支持组织。
2. 压疮面积：根据测量得到的压疮面积，将其分为不同的等级：- I级：压疮面积小于1平方厘米。
- II级：压疮面积介于1-10平方厘米。
- III级：压疮面积介于10-20平方厘米。
- IV级：压疮面积大于20平方厘米。
3. 压疮深度：根据测量得到的压疮深度，将其分为不同的等级：- I级：压疮深度仅限于表皮。
- II级：压疮深度达到真皮。
- III级：压疮深度穿透真皮，损伤皮下组织。
- IV级：压疮深度达到肌肉、骨骼或者支持组织。
相关数据：除了评估指标和评分标准外，还可以记录一些相关的数据来完善压疮评估标准：1. 病人的基本信息：包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。
压疮预防及护理评分标准
项目
项目总分
要求
得分
扣装、鞋帽整齐，符合要求。
2：仪表大方,举止端庄.
3：语言柔和恰当，态度和蔼可亲
2
2
1
操作前准备
10
1：评估。（1）患者全身状态、活动能力、发生压疮的危险程度
2：对出现压疮患者,评估压疮的部位、面积、分期、有无感染。
3：环境准备：整洁、舒适、安静、安全。
3
3
4
理论
10
了解病情，应答切题、流畅.
10
（2）炎性浸润期:水胶体敷料(透明贴溃贴）覆盖；有水泡着,先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内液体.
（3）溃期：定时换药，清除坏死组织,促进创面愈合.
15
15
6
6
6
6
6
终末
处置
5
1：用物、污物处理恰当.
2：洗手、记录。
3
2
操作
熟练
程度
10
1:动作轻巧，稳重，准确。
2：关心、爱护病人，沟通到位。
3:注意节力原则.
4
4
2
操作过程
60
1：减少局部受压
(1）对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，一般每2个小时翻身一次,必要时每30分钟翻身一次。
（2）受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者,应缩短翻身时间。
(3）长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。
（4）骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
(5）躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护.
2：皮肤保护:温水擦洗皮肤，使皮肤者清洁干燥；对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥,肛周涂保护膜,防止大便刺激。
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科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项目
基本要求欧
分值
评分标准
评估
护士能正确评估患者的皮肤情况，及时发现压疮高风险患者，标识齐全。
10
未评估扣5分
评估不符扣3分
无标识每人次扣分
上报
会诊
1、对外院带入或院内发生的压疮，正确评估压疮情况，并在《伤口造口评估/护理记录单》和护理交班记录中详细记录，同时告知主管医生记录。
无家属或护士长无签名扣2分
未及时上报或漏报每人次扣1分
未交班扣2分
未记录或记录不符合要求扣1分
未及时动态评估或填写一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
未及时请会诊扣1分
未及时交接材料、整理材料、材料不全各扣2分
一项不符合要求各扣1分
无讨论扣3分、讨论不符合要求扣1分
考核
1、责任护士知晓压疮有关制度及评估上报流程、护理流程。患者及家属知
晓压疮预防措施。
2、伤口造口小组及时会诊及考核。
3、护士长考核及检查符合要求。
4、各类报表上报及时。
5
2
2
1
责任护士不知晓每人次扣1分，知晓不全每人次扣分；患者或家属不知பைடு நூலகம்每人次扣1分
伤口造口小组工作一项不符合要求扣1分
护士长管理一项不符合要求扣1分
一项未及时上报或漏报各扣分
备注：满分100分，≥95分合格。
2、填写“病人压力伤报表”，对难处理、难免性压疮等应及时请会诊，
并在24小时内上报伤口造口护理小组检查
10
10
一项不符合要求扣1分
未记录扣3分
未及时请会诊扣3分
未及时上报、漏报各扣3分
登记
有高危压疮、压力伤登记本，并及时登记。
10
无登记本扣10分 未及时登记或漏登记每人次1分
措施落实
1、对有压疮风险的患者，护理人员填写《高危压疮上报表》，24小时内上
13、护士填写压力伤上报表后，住院期间压疮患者出现新发压疮，重新
填写压力伤上报表，24小时内通知伤口造口护理小组。
14、科室内对于院内压疮及时分析、讨论。
3
5
5
5
5
2
2
2
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3
5
3
2
2
3
未填写“高危压疮上报表”扣3分、填写一项不符合要求扣分
护理措施落实不到位5分
卧位不正确、病床单位不符合要求扣5分
防护用具使用不正确，患者皮肤肮脏、潮湿。 —5分
报
2、制定护理计划，落实护理措施，护理措施正确、可行
3、患者卧位正确，病床单位符合要求
4、正确使用防护用具及新型敷料，皮肤护理措施得当，患者皮肤清洁干燥
5、有营养支持的措施及指导
6、外院带入的压疮应有患者及家属确认签名，并有护士长审核签名，
7、做好交接班
8、护理措施详细记录
9、病人入院后定期或随时进行皮肤评估，如norton得分≤10分时，
修定防压疮护理计划，按评估要求评估，有连续性，直至正常。
10、病区压疮护理小组联络员、护士长定期检查，检查护理措施是否到
位，加以指导。护士长周有检查，月有总结、季度有追溯。
11、遇疑难病例及时请伤口护理小组会诊，指导压疮护理措施的落实
12、患者离开病区（包括出院、转科、死亡）时，由病区护士长或专管
人记录压疮的转归情况，上报伤口护理小组负责人员