标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项
颅内血肿清除术去骨瓣减压术查房护理课件
患者常见问题及解答
解答
术前准备包括保持良好的生活习惯，如戒烟、戒酒等，以及遵循医生的建议进行相 关检查。
手术后需要注意伤口的清洁和干燥，避免剧烈运动和过度劳累，定期回医院复查。
患者常见问题及解答
饮食方面应避免刺激性食物和饮料，如辛辣、酸甜等，以清 淡易消化为主。
恢复时间因个体差异而异，需要听从医生的建议，逐步恢复 正常生活和工作。
颅内感染
观察患者是否有颅内感染的症 状，如高热、头痛、呕吐等， 及时进行抗感染治疗。
其他并发症
如肺部感染、下肢深静脉血栓 等，根据具体情况进行预防和
治疗。
康复指导
肢体功能锻炼
协助患者进行早期的肢体功能锻炼，预防关 节僵硬和肌肉萎缩。
心理支持
给予患者心理支持，帮助其克服术后焦虑、 抑郁等情绪问题。
语言和认知训练
掌握护理技能
护士应掌握相关护理技能，如心肺复 苏、急救药品使用等，确保在紧急情 况下能够迅速采取有效措施。
物品准备
01
02
03
手术器械
确保手术器械齐全、功能 完好，包括止血纱布、明 胶海绵等。
急救药品
准备常用的急救药品，如 升压药、降压药、止血药 等，以备不时之需。
影像资料
准备患者的影像资料，如 CT、MRI等，以便医生更 好地了解患者病情。
前准备。
术前宣教
向患者及家属介绍手术的必要性、 手术过程、术后注意事项等，以减 轻患者紧张情绪，提高手术效果。
术前准备指导
指导患者进行术前准备，如禁食、 禁水、备皮等，确保手术顺利进行 。
护士准备
了解手术过程
心理准备
护士应了解颅内血肿清除术去骨瓣减 压术的手术过程，以便更好地配合医 生进行手术。
颅脑损伤开颅去骨瓣减压术的规范化应用
精品课件
颅内压增高的后果
1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
精品课件
颅脑创伤颅内高压的发生机 理
在正常情况下，为维持脑组织最
低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min
(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流
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晚期（衰竭期）
颅内压增高相当平均体动脉压，脑灌注压<20 mmHg ， 血管已经接近闭塞，脑血流量仅为18-21ml/100g/min， PaCo2 接近50mmHg，氧分压下降< 50mmHg，SaO2 <60 ％。 患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，去脑强直等症状， 血压下降，呼吸浅快或不规则。
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中国颅脑创伤去骨瓣减压术 专家共识(2015)
精品课件
强力推荐
.①重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）； ②ICP进行性升高、 >30mmHg持续30分钟的重型颅脑 创伤病人。
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推荐
进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）、经渗透脱水利尿药物等 一线治疗方案颅高压无法控制的病人；
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标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣减压）
仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm →绕过耳 廓→绕顶结节后→至矢状线中点沿中线旁开2cm向前 →至前发际→形成大“?”形皮瓣 骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中 线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除； 术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽 状腱膜及头皮。有条件的单位在去骨瓣减压术后建议 行颅内压监测技术，指导术后治疗和预后判断。
去骨瓣减压术定义及临床体会DECOMPRESSIVECRANIECTOMY
《现代颅脑损伤救治策略》：颅脑CT扫描评估
去骨瓣减压术定义和临床体会 DECOMPRESSIVECRANIECTOMY
手术选择
神经外科常用的减压手术一般为颞肌下减压、骨瓣减 压。
近20年来，针对颅脑创伤合并难治性高颅压的患者， 提倡行大骨瓣减压术。
去骨瓣减压术定义和临床体会 DECOMPRESSIVECRANIECTOMY
目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也有 报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。
North American Brain Trauma Foundation (2000)推荐DC
作为有适应症的TBI患者的一线治疗手段。
去骨瓣减压术定义和临床体会
NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。 DECOMPRESSIVECRANIECTOMY
骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线
2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约
去骨瓣减压术定义和临床体会
12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除DECO；MPRESSIVECRANIECTOMY
术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状 腱膜及头皮。
去骨瓣减压术定义和临床体会 DECOMPRESSIVECRANIECTOMY
去骨瓣减压术定
义和临床体会
DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY
去骨瓣减压术定义和临床体会 DECOMPRESSIVECRANIECTOMY
SUMMARY
去骨瓣减压术 （Decompressed Craniectomy， DC）：去除部分颅骨，扩大 脑组织容量以达到治疗颅内 压（ICP）增高的一种手术方 式。
去骨瓣减压术定义和临床体会 DECOMPRESSIVECRANIECTOMY
去骨瓣减压.
手术选择
神经外科常用的减压手术一般为颞肌下减压、骨瓣减 压。 近20年来，针对颅脑创伤合并难治性高颅压的患者， 提倡行大骨瓣减压术。
幕上减压手术
颞肌下减压骨窗宽度6～7 cm 常规去骨瓣减压10 cm×9 cm 标准外伤大骨瓣减压12cm×15cm
开颅后内减压（切除额极、颞极、枕极、小脑半球外 1/3等）
去骨瓣减压术
DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY
简介
去骨瓣减压术（Decompressed Craniectomy，DC）：去除部分 颅骨，以达到治疗颅内压（ICP） 增高的手术方式。 ICP升高是神经外科疾病的主要致 死及致残原因。对于药物难以控 制的高颅压，DC是重要的治疗措 施。
骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线 2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除；
术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状 腱膜及头皮。
双额冠状去骨瓣减压术
采用双额冠状切口，骨窗前界为额窦、后界为冠状缝 后3-5cm、外侧达颧弓及中颅窝。硬膜呈鱼口状剪 开，矢状窦于前部结扎并切开，同时要求将大脑镰剪 开，以充分减压，术后常规行硬膜扩大、减张修补。
1.什么样的患者应行手术？ 2.如何手术？ 3.何时手术？ 4.不同的手术结果怎样？
手术指证
1.急性硬膜外血肿： 血肿>30 m1，颞部>20 ml； 2.硬膜下血肿>30 ml、颞部>20 ml、血肿厚度>10 mm，或中线移位>5mm； 3.急性脑内血肿和脑挫裂伤：额颞顶叶挫裂伤体积 >20 ml，中线移位>5 mm，伴基底池受压；(3)急 性脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压 ≥25 mmHg，脑灌注压≤65 mmHg； 4.非手术患者在保守治疗过程中出现意识恶化（GCS 下降≤ 2分）、瞳孔散大等神经查体阳性体征，亦应 手术治疗。
去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的评价
去骨瓣减压术在重度颅脑损伤和蛛网膜下腔出血的应用进展环湖医院神经外科(300060) 张国福综述摘要：多数临床资料显示去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤和蛛网膜下腔出血具有良好的效果，目前一般认为在年龄为2~50岁，存在难治性高颅压(非手术治疗下持续ICP高于30~40mmHg、CPP小于70mmHg)的重度颅脑损伤患者(GCS 评分3-8分)，于24~48小时内早期进行去骨瓣减压术联合硬膜减张缝合，在改善结局和提高生存方面具有最好的效果，但仍然需要大宗病例前瞻性随机对照临床试验研究来确定适应征、最佳手术时机和手术方式，以期达到最佳手术效果。
本文复习了2000-2005年的相关文献，介绍了去骨瓣减压术的手术适应征、手术方法、时机、疗效以及并发症等内容。
关键词：去骨瓣减压术脑损伤颅内压自从Cushing和Koeher于20世纪初应用去骨瓣减压术(decompressive craniectomy)治疗非手术疗法(脱水、过度通气、巴比妥疗法和亚低温等)无效的颅内压增高以来，许多学者对其进行了广泛的基础研究和临床试验。
目前去骨瓣减压术主要应用于重度颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)、大面积脑梗塞和蛛网膜下腔出血的治疗[1,2,3]。
一般认为，STBI患者在非手术治疗不能控制颅内压增高的情况下行去骨瓣减压术后，神经功能可能得到改善，但存在疗效的不确定性以及加重脑水肿、出血和致残等风险，因而对去骨瓣减压术存在许多争议，而且随着医疗技术的进步，部分以前认为难以控制的颅内压(intracranial pressure，ICP)增高可通过非手术治疗而得到改善，去骨瓣减压术在临床上的应用曾有减少的趋势；但近10余年来的回顾性分析和前瞻性实验研究表明，去骨瓣减压术在部分存在难治性颅内压增高的患者的确取得了良好的疗效，其应用重新受到广泛地关注和研究，被认为是目前可能确实有效的治疗手段之一[4,5,6]。
重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展1
DC的时间选择
早期积极行DC？ 根据颅内压监测结果行二期DC？ 尚无定论！ 目前唯一一个前瞻性研究（Wen L, Brain Inj, 2011）认为两者无统计学意义。
展望
去骨瓣减压术方法相对简单，容易推广，具 有很大的应用前景，但是其标准不一，诸多问题 尚存争议，急需多中心前瞻性随机对照临床研究 来指导临床工作。
徐震等通过研究也发现去骨瓣减压可以增加 患者的脑血流量；在对年龄分层后发现增 加50岁以下患者脑氧代谢，但是50岁代谢的影响
骨瓣减压组脑温的降低
即使升高1℃，对于机体都可以产生有害的病理 反应。相对于中心体温，骨瓣减压组脑温的降低更为 显著，这对于患者的恢复是有利的。
重型颅脑损伤治疗中去骨 瓣减压术的应用进展
重型颅脑损伤患者致死率、致残率非常 高，其救治目前仍是神经外科难题。当保 守治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升 高或脑肿胀时，去骨瓣减压手术 （ decompressive craniectomy ， DC) 被认为是 治疗难治性颅内高压的最后手段。
DC的分类
以上资料均表明DC对抑制重型颅脑损伤后颅 内压升高是有肯定疗效的。
减压前后ICP及CPP持续变化图
ICP降低与骨瓣面积的关系
Skoglund等研究发现：减压窗大小与颅内压降低程 度呈正相关，减压窗越大，颅内压下降越明显。
对脑血流、脑氧代谢及脑温的影响
有学者应用对比增强超声比较去骨瓣术前术 后的脑血流，证实术后脑血流立即增加了3 倍左右，术后第1天更为明显，持续至术后 第2天。
适应症
Morgalla等（2008）报告的指征为：(1)保守治疗颅内压持续 >30mm Hg(脑灌注压<50 mm Hg)无法控制；(2)TCD提示患 者状态恶化，仅有收缩期粗流或收缩期峰波；(3)不伴有严 重合并伤；(4)年龄<60岁。 Skoglund等（2006）报告的手术指征为：(1)经规范化神经监 护处理仍不能维持颅内压和脑灌注压在理想状态(颅内压 <20mmHg，脑灌注压>60mm Hg)；(2)伤后立即出现急性 神经状态恶化，而CT扫描为弥漫性脑水肿且无占位性出血。 Salvatore等（2008）认为DC联合钩回切除内减压治疗蕈型颅 脑损伤的指征为：(1)有急性或进展性颅内压增高伴天幕裂 孔疝；(2)CT扫描有天幕裂孔疝，如中脑受压和移位、桥 前池闭塞、对侧颞角扩大；(3)GCS为3～8分。 DC作为一种急救手术，在重型颅脑损伤救治中确实发 挥了重要的作用，但并非所有重型颅脑损伤都要行DC， 只有严格把握其适应症才 能更好发挥DC的作用。
外伤大骨瓣手术方法介绍
生堡控经处型苤圭！塑！生！旦筮丝鲞筮！塑ｇ！ｉ！』盟！！翌！！垡：！些翌！盟！螋！：：！兰：盟！：！外伤大骨瓣手术方法介绍刘佰运江基尧张赛１．手术适应证：（１）严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显；（２）急性硬膜下血肿出现脑疝者；（３）弥漫性脑水肿、脑肿胀；（４）外伤性颅内占位病变所致双瞳散大者。
２．手术方式：（１）一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性高颅压病人；（２）双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞或弥漫性脑水肿、脑肿胀，无明显中线移位的顽固性高颅压病人。
３．手术操作：（１）一侧额颞顶大骨瓣开颅操作技术（图１）：①体位：仰卧，头偏对侧位约４５。
，手术侧肩下垫高２０。
；②头皮切口：起自颧弓向上一耳屏前１．５ｃｍ一绕过耳廓一绕顶结节后一至矢状线中点沿中线向前一至前发际一形成大“？”形皮瓣；③骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线２ｅｒａ，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧幕上颅骨的２／３以上面积，平均１２ｃｍ×５ｅｒａ大小；④硬膜：“十”字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成形缝合；⑤颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂、坏死组织，止血确实；⑥术后要进行硬膜扩大减张成形缝合，以恢复颅腔的生理密闭性。
硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片；⑦术后逐层缝合颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。
术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和（或）硬膜下残腔引流管。
引流袋的高度一般与头部同一水平即可。
（２）冠切双额大骨瓣开颅操作技术（图２）：①体位：病人平仰卧位，头正中位，垫高约１５。
～３０。
；②头皮切口：沿冠状缝画线，两侧经翼点至颧弓；③骨窗：向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点。
整块取下骨瓣；④前端“十”字过矢状窦切开硬膜，并结扎矢状窦和剪开大脑镰。
硬膜剪开的范围接近骨窗大小，并有利于行硬膜减张成形缝合；⑤颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂（坏死）脑组织，止血确实；⑥术后要进行硬膜扩大减张成形缝合或硬膜直接缝合（当预计术后颅．手术技术．压不会再次升高和硬膜足够松弛时）；⑦术后逐层缝合两侧颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。
标准去骨瓣减压术64例临床应用体会
标准去骨瓣减压术64例临床应用体会摘要：重型颅脑损伤后发生恶性颅内高压，在药物不能控制时，去骨瓣减压术仍被作为减压治疗的重要手段，标准去骨瓣减压术在较大范围内去头盖骨，减压窗面积更大，为处于高颅压的脑组织提供更大的缓解空间，本文对64例标准去骨瓣减压术患者总结。
关键词：颅脑损伤；标准去骨瓣减压术；临床应用随着交通事故、建筑意外等造成外伤增多，颅脑损伤患者也，同时重型、特重型颅脑损伤占颅脑损伤的比例也逐渐增加，致死、致残率很高。
去骨瓣减压术仍被后作为常规强有力脱水治疗仍不能缓解的颅脑损伤造成的颅内高压时减压治疗的重要手术，而标准去骨瓣减压术在较大范围内去头盖骨，减压窗面积更大，为处于高颅压的脑组织提供更大的缓解空间，日益受到重视。
我院2006 年 3 月－2014 年 02 月对 64 例重型、特重型颅脑损伤患者行标准去骨瓣减压术，现将救治及预后情况总结报告如下。
1、资料和方法：1.1一般资料：本组患者64例，男45例，女19例，年龄4-71岁，平均年龄36.4岁。
致伤原因：车祸伤35例，坠落伤16例，钝器伤12例，锐器伤1例。
1.2 临床表现：①术前昏迷者例，患者术前 GCS 评分 3－5分 16 例，6－8 分33 例，9－12 分 14 例，13 分以上 1 例；②瞳孔变化：无变化15例，一侧瞳孔散大对光反射消失36例，双侧瞳孔散大对光反射消失13例；③合并伤：颜面部损伤38例，四肢骨折 26 例，脊柱骨 2 折例，肺挫伤 10 例，④有颅底骨折 46例。
1.3头颅CT检查结果：患者术前头颅CT检查，显示硬膜外血肿 26 例，硬膜下血肿 18 例，混合型血肿 11 例，以上颅内血肿均>30ml,中线移位>5mm 并有脑室受压；单纯广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀9例。
1.4治疗：本组64例均行标准去骨瓣减压术，具体方法：①切口：起于伤侧颧弓上对耳屏前1cm处，向上平或向后超过冠状缝，到中线或中线旁2cm，顶部骨瓣成形旁开2－3cm，②骨瓣一般成游离骨瓣，颅骨钻孔3-5个，依次为颧弓耳屏前1cm，同侧旁开正中线 2-3cm 1-3 个，额骨颧突一个，顶部骨瓣必须旁开2-3cm，前达颞窝及额骨颧突后界，下界平颧弓，咬除蝶骨嵴深部和颞骨鳞部的下缘，使前、中颅窝底显露，后达乳突，成 10－12cm×12－16cm 大小的骨瓣，③去除骨瓣，弧形或星形剪开硬脑膜，清除颅内血肿及坏死的脑组织，彻底止血，40例作脑膜减张缝合，④留置硬膜外、硬膜下引流管，1－3天拔出，术后预防感染、止血、脱水、神经营养处理，以及对症支持处理。
去骨瓣减压
手术方式选择
对于何种手术方式更易于获得最佳预后尚无明确证据 支持。 “既然决定去除骨瓣，就应去大骨瓣、彻底减压。” 的理念被更多的医师所接受。
常规去骨瓣减压与标准外伤大骨瓣开颅术
对于颅脑损伤的减压手术而言，因颞肌下减压范围有 限，极少采用。
而常规开颅去骨瓣减压及标准外伤大骨瓣减压术的选 择需要临床医师结合病患具体情况来实施。 一些多中心研究显示对于难治性颅内压增高的TBI患 者，大骨瓣减压术治疗组在临床早期评估中显示更为 有效。
刚性颅骨决定了颅内空间恒定，ICP的动态平衡由颅 内的动脉血、静脉血、脑实质、CSF的消长决定。
DC的应用范围
DC广泛应用于神经外科危重症引起的难治性颅内压 增高。 目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也有 报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。 North American Brain Trauma Foundation (2000) 推荐DC作为有适应症的TBI患者的一线治疗手段。 NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。 虽然DC被广泛使用，但是目前仍缺乏有效的I类证据。
因此，目前对于重型颅脑损伤患者，推荐标准外伤大 骨瓣减压手术。
常规开颅去骨瓣减压术
适合于局限性颅内血肿及挫伤 优点：手术创伤相对较小。
缺点：外减压范围较小，若术中脑压偏高，则可能需 行内减压术，影响手术预后；术后出现高颅压及其相 关并发症的风险较大，尤其是脑组织嵌顿。 局限性血肿及挫伤，是否需要减压？ 缺损虽小，但仍然需要二次手术修补。
常规去骨瓣减压
手术部位由挫裂伤和血肿的部位决定。 1.沿设计的切口依次切开头皮各层及筋膜肌肉、骨膜, 头皮夹止血。紧贴颅骨游离肌皮瓣, 并翻开。 2. 颅骨钻孔, 形成骨窗，去除骨瓣（应不小于8cm， 一般10*9cm2）。 3.剪开硬膜, 完成颅内手术后, 硬膜不缝合或减张缝合, 放置引流管, 缝合肌肉、帽状腱膜及头皮。
去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的手术方式的选择
去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的手术方式的选择重症颅脑损伤致死率、致残率非常高，近年来，国内外临床研究发现，去大骨瓣减压术能降低患者的死亡率，明显改善预后情况。
引起临床医生高度重视，但对手术方式无统一标准，笔者给予总结。
标签：去骨瓣减压术，手术治疗，选择重型颅脑损伤（severetraumatic brain injury，sTBI）患者致死率、致残率非常高，sTBI患者伤后6个月死亡率高达40%，植物生存和重残分别达4%和16%[1]，近年来，国内外临床研究发现，去大骨瓣减压术能降低sTBI患者的死亡率，去骨瓣减压术（decompressive cranieetomy，DC）是通过切除部份颅骨，增加颅腔容积而缓解颅内压力，防止脑疝、重建脑血流灌注的一种治疗方法，尤其对出现顽固性颅内压增高的患者效果更确切，被认为是sTBI救治较有希望的方法之一。
但对手术方式的选择上尚无统一标准，临床疗效差异也较大，为此，笔者查阅多篇相关文献作一总结。
目前临床上采用的DC在颅骨去除的部位和范围、硬脑膜的处理方式等方面存在很大的差异。
1.颅骨去除部位和范围包括传统开颅术（即额颞瓣、颞顶瓣或额瓣等术式）和大骨瓣（标准外伤大骨瓣[2]、双额部骨瓣[3]和半颅去骨瓣减压），少数采用双枕部去骨瓣减压[4]等。
1.1传统开颅术传统开颅术属于小骨窗开颅，骨窗部位由挫裂伤和血肿的部位决定，清除血肿和坏死脑组织，进行内外减压，十分有限，且骨窗位置不够低，不利于处理前中颅底部位的损伤，难以有效止血。
特别是由于没有有效咬除蝶骨嵴中外侧，易造成外侧裂静脉回流障碍，使脑血流灌注压降低，脑缺血缺氧，引起广泛脑肿胀，加重继发性脑损害，后果严重。
1.2大骨瓣减压一般有三种方式，临床最常用的术式为标准外伤大骨瓣开颅减压术[5]：取额颞顶大问号式切口，切口起自颧弓平面耳屏前lcm，于耳后上跨过顶结节转向前至额部中线，止于发际内。
额颞顶大骨瓣范围约12cm×15cm，咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴的外1/3骨质；双侧减压时。
标准去骨瓣减压术指南
标准去骨瓣减压术指南
标准去骨瓣减压术是一种用于治疗颅脑损伤、脑出血等疾病的手术方法。
以下是标准去骨瓣减压术的详细指南：
一、手术适应症
标准去骨瓣减压术适用于各种原因引起的难以控制的颅内高压，如颅脑损伤、脑出血等。
在急性颅内压升高的情况下，该手术可以快速降低颅内压，减轻对脑组织的压迫，从而保护脑功能。
二、手术步骤
1. 切口：在额部上方，沿颧弓上缘切开皮肤，向两侧弧形拐弯至耳廓上后方。
2. 颅骨切除：在骨膜下分离颅骨，切除额部和顶部的一块大小约
12cm×15cm的颅骨。
3. 硬脑膜切开：将硬脑膜呈放射状切开，并向下翻转。
4. 颅内减压：通过扩大硬脑膜切口和剪除部分硬脑膜，进一步降低颅内压。
5. 缝合：将硬脑膜和头皮分别缝合。
三、注意事项
1. 手术前应完善相关检查，明确病因，评估手术风险。
2. 手术后应密切监测颅内压和生命体征，及时处理并发症。
3. 手术后应定期复查，评估手术效果。
4. 在恢复过程中，应注意营养和康复训练，促进患者尽快康复。
总之，标准去骨瓣减压术是一种有效的治疗颅内高压的方法，但需要在医生的指导下进行。
如果您需要接受该手术，请务必遵循医生的建议和指导。
大骨瓣减压术改善重型颅脑外伤患者脑血流及脑代谢的临床研究
ｌｃａｅ ｏｙ ｅ ａｕａｉｎ ｂｏ ｄｏｙｅ ｒｓｕｅ ｈ ｍ ｇ ｂｎ ｔ ｍｅ ｓｒ ｅｅ ｒ ｅｆｓ ｎｐｅｓｒ Ｃ Ｐ＝ＭＡＰ ＩＰ ， ａｔｔ， ｘｇ ｎｓｔｒｔ ， ｌｏ ｘｇ ｎｐｅｓｒ， ｅ ｏ ｌ ｉ．ｏ ａｕｅｃｒｂａ ｐ ｒ ｉ ｒｓｕｅ（ Ｃ ｏ ｏ ｌ ｕｏ —Ｃ ）
ｂｏ ｄｆ ｗ ｎ ｒ ｉ ｔｂ ｌ ｍ ａｉｎｓｗｉ ｅ ｅｅｂ ａｎｉｊ ｒ ｌｏ ｏ ａ ｄｂ ａｎｍｅａ ｏｉ ｉ ｐ ｔ ｔ ｔ ｓｖ ｒ ｒ ｉ ｕ ｙ ｌ ｓ ｎ ｅ ｈ ｎ
， ｅ Ｎｅ ｒ ｓ ｒ ｅ ｙ Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆＨｅ ｅ Ｃｈ ｎ ｓ ｅ ｉｉ ｅ Ｈｏ ｐ ｔ ｌｉ ｈ ｎ ｏ ｇ Ｐ ｏ ｉ ｃ ， ｚ ２ ４ ０ ， ｉ ａ ｕ ｏ ｕ ｇ ｒ ｐ ｒｍｅ ｔｏ ｚ ｉ ｅ ｅ Ｍ ｄ ｃ ｎ ｓ ｉ ｎ Ｓ ａ ｄ ｎ ｒ ｖｎ ｅ Ｈｅ ｅ ａ ７ ０ ０ Ｃｈ ｎ
重 型 颅 脑 外 伤 后颅 内压 增 高 、 血 流 灌 注 不 足 、 组 织 脑 脑 氧 供 需 失衡 是 患者 死 亡 或 致残 的 主要 原 因【 因此 早 期 改 善 １ ］ ，
析大 骨瓣 减 压 在改 善 患者 脑代 谢 及脑 灌 注 方 面价 值 ， 道 如 报
下：
高 颅 内压 、 低灌 注 、 低氧 供 是脑 创伤 抢救 的主 要方 面 。目前 大 骨瓣 减 压 临床 应 用极 为 广泛 ， 其有 效 的 降颅 压 效 果得 到 了临 床认 可 ， 其 在 改善 患 者脑 代 谢及 预 后方 面 的效 果 尚存 在 争 但
［ ｓｒ ｃ］Ｏｂｅ ｔ ｅ ｏ ｉｖ ｓ ｇｔ ｔｅ ｅｆｃ ｏ ａｇ ｅ ｏ ｒｓｉｅ ｃａ ｉｃｏ ｎ ｃｒｂａ ｌｏ ｏ ｎ ｒｉ Ａｂ ｔａ ｔ ｊｃｉ ：Ｔ ｎ ｅｔ ａｅ ｈ ｆ ｔ ｆｌｒｅｄ ｃｍｐｅｓ ｒｎｅｔｍｙ ｏ ｅｅ ｒｌｂｏｄ ｆ ｗ ａ ｄ ｂａｎ ｖ ｉ ｅ ｖ ｌ ｍｅ ｂ ｌ ｍ ｉ ａｉｎｓ ｉ ｅｅｅｔ ｕ ｔ ｒｉ ｊｒ． ｔｏ ｓ Ｓｘ ａｉｎｓｗ ｔ ｅ ｅｅｂａｎｉｊｒ ｎｏ ｒ ｏｐｔｌ ｔ ｏｉ ｐ ｔ ｔ ｗ ｔ ｓｖ ｒ ａ ｍａｉ ｂａｎｉ ｕｙ Ｍｅｈ ｄ ： ｉｔ ｐ ｔ ｔ ｉ ｓｖ ｒ ｒｉ ｎｕｙｉ ｕ ｓ ｉ ａ ｓ ｎ ｅ ｈ ｒ ｃ ｎ ｙ ｅ ｈ ｈ ａ ｆ ｍ ｙ２ ０ ｏＪ ｎ ０ ０ ｗ ｒ ｅｅｔｄａ ｅ ｓｈ ｏｊｃ ｆ ｈｃ ８ｃ ｓｓｗ ｒ ｒａｅ ｉ ｅ ｃａ ｉｃｏ ｙ ｔ ａ－ ｒ Ｍａ ０ ７ ｔ ｕ ｅ２ １ ｅｅｓｌｃｅ ｓｒａｃ ｂｅ ｔ ｏ ｉｈ３ ａｅ ｅｅｔ ｔｄｗ ｔ ｈ ｍｉｒｎｅｔｍ ｅ ｔ ｏ ｓ ｗ ｅ ｈ ｒ ｍｅ ｔ ｏ ｓｒａｉｎｇｏ ｐ， ２ｐ ｔ ｎｓ ｅｅｇｖｎ ｍｅｉｉｅｔｅａ ｙ（ｏ ｔ ｌ ｒｕ ） Ａ ｌ ａｉｎｓｗ ｒ Ｖｎｍｉｉ ｌｌ ｉｖ‘ ｌ ｆ （ｂｅｖｔ ｒｕ ）２ ａｉ ｔ ｗ ｒ ｉ ｄｃｎ ｈ ｒｐ ｃｎｒ ｏ ｐ， ｌ ｐｔ ｔ ｅｅ ｅ ｎｍａ ｙ ｎ ａ ｏ ｅ ｅ ｏｇ ｅ ｓ ｅｃａ ｉｌ ｒ ｌｏｍ ｎｔｒｎｒｅａ ｉ ｒｓｕｅ（ Ｐ，ｈ ｆｒｄａ ｖ ｉ ｕ ｃｕｅｔ ｎｔｒ ａ ｒ ｒ ｌ ｒｓｕｅ（ Ｐ， ｉ ｒｎａ ｄ ｌｔ ｏ ｉ ｔ ｒｎａ ｐｅｓｒ ｉ ）ｔｅｌｔ ａ ｉ ｅｎｐ ｎｔｒ ｍｏ ｉ ｎａｔｉ ｅｓ ｒ ＭＡ ） ｖ ｉ ｏｉ ａ ｌ ｃ ｅ ｌ ｏ ｏ ｍｅ ｅ ａｐ ｈ ａｔ ａｅ （ ） ａ ｄｍａ ｅｂｏｄ ｇｓａ ａｙｉ ｏ ｅｒｄａ ａｔｒ，ｎｅｎ ｌｕ ｕａ ｅ ｏ ｓ ｉｃｕ ｉｇｂｏｄｇｕ ｏｅ ｂｏｄ ｅｒ ｒｔ ＨＲ ， ｎ ｄ ｌｏ ａ ｎ ｌｓ ｆｔ ａ ｉ ｒ ｙ ｉｔｒａ ｇ ｌｒｖｎ ｕ ，ｎ ｌｄｎ ｌ ｌｃ ｓ， ｌｏ ｓ ｈ ｌ ｅ ｊ
大骨瓣减压术治疗课件
演讲人
目录
01. 大骨瓣减压术概述 02. 大骨瓣减压术的优缺点 03. 大骨瓣减压术的注意事项 04. 大骨瓣减压术的案例分析
1
大骨瓣减压术概述
手术原理
大骨瓣减压术是一种通过去除部分颅骨，减 轻颅内压力的手术方法
手术原理是通过去除部分颅骨，使颅内压力 降低，从而缓解脑水肿和脑肿胀
谢谢
人需要特别关注
手术步骤
麻醉：局 部麻醉或 全身麻醉
切口：在 颅骨上切 开一个骨
瓣
减压：去 除部分Biblioteka 骨，减轻颅内压缝合：缝 合切口， 完成手术
2
大骨瓣减压术的优缺点
优点
01
降低颅内压：通过去除部分颅骨， 降低颅内压，缓解脑水肿
03
保护脑组织：减少脑组织损伤， 保护脑功能
05
恢复快：术后恢复较快，患者 生活质量得到改善
04
适用于需要长期减压的患者
3
大骨瓣减压术的注意事项
术前准备
● 患者评估：包括年龄、性别、病史、身体状况等 ● 影像学检查：如X线、CT、MRI等，明确病变部位和程度 ● 实验室检查：如血常规、肝肾功能、凝血功能等，评估患者身体状况 ● 麻醉评估：根据患者情况选择合适的麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉等 ● 手术器械准备：包括手术刀、骨凿、骨锤、骨钳等，确保手术顺利进行 ● 术前用药：根据患者情况，使用抗生素、止血药等，预防感染和出血 ● 术前宣教：向患者及家属讲解手术目的、方法、风险及注意事项，取得患者及家属的同意和配合。
预防感染：保持手术环境清洁， 04 严格无菌操作，预防感染发生
4
大骨瓣减压术的案例分析
典型案例
1
2
3
标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床价值分析
标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床价值分析【摘要】目的研究分析标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。
方法选取我院于2012年9月到2013年1月收治的72例重型颅脑损伤患者，将其随机划分为两组，其中对照组39例患者接受常规的骨瓣开颅术治疗，治疗组患者33例患者接受标准大骨瓣减压术治疗，对比两组患者临床治疗效果。
结果两组患者实施治疗后，治疗组患者治疗总有效率为455%，对照组治疗总有效率为256%，两组患者总有效率对比，具有统计学意义（p005），可以进行对比分析。
12方法对照组患者采用常规骨瓣开颅术治疗：根据患者的梗死病灶以及血肿病灶部位选择额瓣、颞顶瓣以及额颞瓣对患者进行开颅减压治疗，一般骨窗大小为6cm×8cm，然后将血肿病症清除以及进行坏死梗死脑组织切除术治疗，对患者进行内、外减压治疗。
治疗组患者采用标准大骨瓣减压术治疗：从颧弓上耳屏前的lcm 处做出切口，然后从正中线向前延伸到前额部的发际下，采用游离带颞肌骨瓣或骨瓣，一般在顶部的骨瓣旁开一个约为2-3cm矢状窦。
然后将硬膜剪开，同时对硬膜外的血肿进行清除，一般减压窗的大小规格为12cm×16cm，从颞前部做出一个“t”字形，将硬脑膜切开，切开后将中颅窝、前颅窝、顶叶、颞叶、额叶暴露出来，之后将脑内的血肿以及硬膜下的血肿清除，达到彻底止血的目的。
在手术后采用帽状腱膜和颞肌筋膜或人工硬脑膜外缝合硬脑膜减张。
13疗效判定两组患者分别在手术前后第1、3、7天对颅内压进行测量观察，而后对其进行随访。
gos1级，为死亡；gos2级，患者处于长期昏迷状态，呈去脑强直或去皮质状态，为植物生存；gos3级，需他人照顾，为重残；gos4级，患者可自理生活，为中残；gos5级，患者可正常学习工作[1]。
14统计学分析本次研究所有患者的临床资料均采用spss180统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（χ±s），计数资料采用t检验，组间对比采用x2检验，p<005为差异具有显著性，具有统计学意义。
去骨瓣减压
大骨瓣减压术
额颞顶去骨瓣减压术 额颞顶枕去骨瓣减压术 双额去骨瓣减压术
标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣减压）
仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．5cm ^^^绕过 耳廓^^^绕顶结节后^^至矢状线中点沿中线向前^^^ 至前发际^^^形成大“?”形皮瓣 骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线 2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除； 术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状 腱膜及头皮。
尽管去骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤
病人的治疗效果，但仍有较高的死残率，这 说明手术只是重型颅脑损伤病人临床救治工 作中的一个环节，术后的治疗及病情观察仍 然十分重要。
标准外伤大骨瓣开颅术
适用于严重颅脑损伤或弥漫性脑损害而需尽可能减压 者，如脑疝，Marshall分级（III-IV级）等 优点：暴露范围广，可显露额叶前部及颞顶、颞叶底 部，可以适用于大部分的单侧幕上颅内血肿,降低术 中操作难度；外减压充分（增加代偿容积可达79 ml， 使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加近一 倍），利于术后稳定颅压； 缺点：创伤大，麻醉及手术时间长、失血多。
COMPLICATIONS OF DC
对于DC并发症高发，同时存在另外的观点：创伤本 身决定了TBI患者的并发症，而不是DC。 Yang et al. (2008) reviewed 108 patients with TBI treated with DC and showed that severity of TBI and increased age were associated with more complications.
大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗塞40例疗效分析
大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗塞40例疗效分析急性大面积脑梗塞是脑血管病中的一种特殊类型，随着生活水平的提高，高血压、高血脂、糖尿病逐渐成为妨碍人民健康的主要因素，而伴随来的是脑血管病的发病率逐年上升，发病年龄也向年轻化发展，大面积脑梗塞在临床的发病率也日趋增多。
由于大面积脑梗塞发病急，病变广，可使颅内压迅速增高，危及生命。
虽然近年来介入溶栓治疗在一些三级医院已经逐渐开展并成为首选方案，但很多病人在发病后并不能及时就诊，或就诊医院条件无法达到早期介入治疗而普通内科治疗又不能奏效，使得一部分病人最终发展为大面积脑梗塞，对家庭、个人造成不可挽回的后果。
我院自1999年7月至2011年9月，在收治的40例大面积脑梗塞患者中行标准外伤大骨瓣开颅手术治疗，均收到显著疗效，现将治疗的疗效报告如下：1.临床资料1.1 一般资料：本组40例患者，其中男性23例，女性17例，年龄34岁至66岁，平均年龄47.9岁。
其中13例伴有高血压病，5例伴有冠心病，3例伴有心房纤颤。
发病至入院时间2小时至3天，平均28.5小时。
首次ct或mri 确诊11例，29例经过两次以上ct或mri确诊。
入院时呈昏迷状态13例，入院后进行性昏迷27例，单侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大15例，单侧肢体偏瘫21例。
本组病例入院时均已失去最佳介入溶栓治疗时间。
1.2 影像学表现：经过ct或mri证实为幕上大面积脑梗塞，波及2个或3个脑叶32例，波及一侧大脑半球8例。
以大脑中动脉供应范围梗塞为主者27例，大脑前动脉供血范围梗塞为主者7例，大脑后动脉供应范围为主者6例。
本组病例中，同侧脑室均有不同程度受压变小或闭塞，中线结构移位>1cm26例，<1cm14例。
1.3 手术方法：40例患者均采用气管插管全身麻醉，行梗塞侧额颞顶部标准外伤大骨瓣去骨瓣减压术，沿颞肌边缘分离颞肌，避免损伤颞肌深动脉，保护颞肌瓣血供，骨瓣均大于12cm×12cm，咬除颞骨和蝶骨嵴外1/3使骨窗边缘向下达到中颅窝底，于骨窗边缘悬吊硬膜以防硬膜外血肿，星形剪开硬脑膜，无论脑膨出是否严重，均不缝合硬膜，将颞肌瓣直接贴附于脑表面，直接缝合帽状腱膜及头皮。
标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效观察(附28例报告)
·临床研究·标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效观察（附28例报告）赵斌，李树德，王彦君，唐早德，包海清，李刚，王贵子（甘肃省陇南市武都区第一人民医院脑系科，甘肃陇南746000）摘要：目的探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。
方法我们从2009年至2011年对28例重型颅脑损伤（其中GCS评分：6－8分22例、3－5分6例），全部采用美国标准大骨瓣开颅术，骨窗约12ˑ15cm，顶部钻孔距中线约1．5cm，额部距眶上约3cm颞部止于颧弓。
同时于术中切开小脑幕松解颞叶钩回疝。
结果患者存活24例（85．7%），采用GOS评判预后：良好12例（42．9%），中残6例（21．4%），重残5例（17．9%），植物人1例（3．6%），死亡4例（14．2%）。
结论标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可明显降低死亡率。
关键词：标准大骨瓣减压术；重型颅脑损伤中图分类号：R651．15文献标识码：B我院自2008年至2011年采用标准大骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤28例取得满意的效果，现报告如下：1资料与方法1．1一般资料重型颅脑损伤患者28例，男19例女9例年龄16－72岁，平均44岁受伤原因：车祸8例，打击伤6例，坠落伤14例血肿部位：额顶颞部12例，顶枕部10例，额颞部6例。
入院时GCS评分，6－8分22例，3－5分6例，单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大6例，瞳孔正常4例。
CT 检查：单纯急性硬膜外血肿6例，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤8例，单纯急性硬膜下血肿10例，急性硬膜外血肿合并脑挫裂伤4例。
脑室明显受压变形，中线结构移位＞0．5cm，环池受压18例，中线结构移位＞1cm4例。
1．2受伤后1h内手术13例，2h内手术10例3－5h内手术5例。
1．3手术方法采用美国标准大骨瓣开颅术的开颅：全麻满意后，头偏向健侧约45ʎ或取侧卧位患侧向上，手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm向耳廓上方沿发际缘向后至乳突上级向上方延伸至颅骨中线，之后沿正中线向前至前额发际内，皮翻向前下，约1．5cm左右开一骨窗约12ˑ15cm大小，顶部骨瓣钻孔离中线约你1．5cm，额部距眶上2－3cm，颞部止于颧弓，采用游离骨瓣，保护好颞肌及颞肌筋膜。
重视去骨瓣减压术后脑积水的特殊性
专家论坛文章编号:１００９－４２３７(２０１９)１１－０８０１－０４重视去骨瓣减压术后脑积水的特殊性周梦良ʌ摘要ɔ㊀在颅脑创伤的治疗中ꎬ去骨瓣减压术是非常重要的治疗手段ꎬ可以缓解颅内高压ꎬ挽救患者生命ꎮ因去骨瓣减压术改变了脑内的压力平衡ꎬ而颅内压(或者说脑室内压)是影响脑积水发生及其诊断的一个重要因素ꎬ因此对于去骨瓣减压术后脑积水的诊断和治疗不能类同于颅骨完整的脑积水的标准ꎬ有其特殊性ꎮ笔者通过对去骨瓣减压术后颅内压变化进行分析ꎬ在此基础上ꎬ总结这一类型脑积水在诊断㊁治疗及预防上的特殊性ꎮʌ关键词ɔ颅脑创伤ꎻ脑积水ꎻ去骨瓣减压ꎻ颅内压ʌ中图分类号ɔＲ６９１㊀㊀ʌ文献标识码ɔＡ㊀㊀ʌＤＯＩɔ１０ ３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００９－４２３７ ２０１９ １１ ０１ＦｏｃｕｓｉｎｇｏｎｔｈｅｐａｒｔｉｃｕｌａｒｉｔｙｏｆｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓａｆｔｅｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙＺＨＯＵＭｅｎｇ￣ｌｉａｎｇ(ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒａｌＳｕｒｇｅｒｙꎬＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＥａｓｔｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄｏｆＰＬＡꎬＮａｎｊｉｎｇ㊀２１０００２ꎬＣｈｉｎａ)ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙｉｓａｃｒｉｔｉｃａｌｔｈｅｒａｐｙｃｈｏｉｃｅｔｏａｌｌｅｖｉａｔｅｃｒａｎｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｆｔｅｒｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ.Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓａｆｔｅｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙｃｏｕｌｄｂｅｈｉｇｈｅｒｉｎｌｉｔｅｒａ￣ｔｕｒｅｓ.Ｈｏｗｅｖｅｒꎬｔｈｅｐｒｅｓｓｕｒｅｗｉｔｈｉｎｔｈｅｂｒａｉｎｉｓｃｈａｎｇｅｄａｆｔｅｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ.Ｍｏｒｅｏｖｅｒꎬｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ(ｏｒｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｐｒｅｓｓｕｒｅ)ｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｆａｃｔｏｒａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｈｙｄｒｏｃｅｐｈ￣ａｌｕｓ.Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅꎬｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓａｆｔｅｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙｃａｎｎｏｔｂｅｔｈｅｓａｍｅｔｏｔｈｅｃｏｍｍｏｎｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓｗｉｔｈｏｕｔｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ.Ｈｅｒｅꎬｗｅａｎａｌｙｚｅｄｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｈｙｄｒｏｃｅｐｈ￣ａｌｕｓａｆｔｅｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙꎬａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｔｈｅｐａｒｔｉｃｕｌａｒｉｔｉｅｓｆｏｒｉｔｓｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙꎻｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓꎻｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙꎻｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ作者单位:２１０００２南京ꎬ东部战区总医院神经外科㊀㊀在我国ꎬ随着脑创伤及脑出血发生率增加ꎬ去骨瓣减压术作为一种主要的手术治疗方法ꎬ每年治疗的患者人数众多ꎮ去骨瓣减压术是临时性降低颅内压(ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅꎬＩＣＰ)的治疗手段ꎬ挽救了很多患者的生命ꎬ但同时也带来很多的问题ꎮ其中ꎬ脑积水发生率在去骨瓣减压术后明显升高[１]ꎬ文献报道发生率可达８８ ２％[２]ꎮ大多数学者认为去骨瓣减压是脑积水发生的危险因素[１ꎬ３－４]ꎬ也有研究认为脑积水与去骨瓣减压没有相关性[５]ꎮ导致这些认识或研究结果差异的根本是对脑积水诊断上的差别ꎮ正确地诊断去骨瓣减压术后脑积水首先要对其特殊背景有正确的认识ꎮ对于脑积水发生及临床诊断ꎬＩＣＰ是最关键的因素ꎮ所有关于脑积水的理论ꎬ均始于小儿先天性脑积水的研究ꎮ近十多年来ꎬ老年人正常压力脑积水的研究也如火如荼ꎬ很多理论被借鉴到创伤后和出血后脑积水的诊断和治疗ꎬ这对于没有行去骨瓣减压术的患者是正确的ꎮ但是对于去骨瓣减压后颅骨缺损的患者ꎬ因为颅腔缺少部分颅骨ꎬ其ＩＣＰ势必与正常状态有所不同ꎬ所以绝不能照搬先天性脑积水或正常压力脑积水中的理论来解释㊁诊断甚至治疗去骨瓣减压后发生的脑积水ꎮ１㊀去骨瓣减压术后恢复期脑内压的变化一般认为ꎬ正常ＩＣＰ是８０~１８０ｍｍＨ２Ｏ(ＩＣＰ㊁颅内压及脑室内压均是压强ꎬ而非压力)ꎬ需要明确其是卧位时测定的ＩＣＰꎬ对于站立位的ＩＣＰꎬ一般认为是负的ꎬ在－１００~０ｍｍＨ２Ｏ[６]ꎮ如果手术指征掌握严格规范ꎬ大多数行去骨瓣减压术的患者病情重ꎬ术后早期或长期卧床ꎬ因此本文着重讨论卧位患者ꎮ对于去骨瓣减压术后的患者ꎬ由于骨瓣缺失ꎬ一侧或两侧大部分脑组织之外仅有脑膜或头皮等软性组织ꎬ外面则为外界大气ꎮ上文提及的正常ＩＣＰ８０~１８０ｍｍＨ２Ｏ是相对于正常大气压的ꎬ因此认为外界大气压为０ꎮ如图１所示ꎬ脑室内的初始压强为Ｐｉ＝正常ＩＣＰ(８０~１８０ｍｍＨ２Ｏ)ꎬ外界压力Ｐ０＝大气压＝０ꎮ由于Ｐｉ>Ｐ０ꎬ势必使得脑室扩张ꎬ脑组织向缺损骨窗内膨出ꎮ鉴于脑膜及头皮可以承受一定的压力ꎬ因此只要时间足够长ꎬ最终在ＩＣＰ降低至小于正常ＩＣＰ的某一数值(Ｐｆ)时达到新的平衡ꎮ这个过程中脑室扩大ꎬ同时因为ＩＣＰ降低ꎬ其对脑组织的压力减小ꎬ故脑室至皮层的脑组织厚度也增加ꎮ因此ꎬ临床上颅骨缺损的患者ꎬ只要卧床时间足够长ꎬ脑组织均有不同程度的膨出ꎬ在影像学上脑室扩张ꎬ脑组织厚度增加ꎬ但骨窗压力并不高ꎬ腰椎穿刺测定ＩＣＰ正常情况下是降低的ꎮ这是去骨瓣后的正常病理改变ꎬ需与脑积水严格鉴别ꎮ在临床中ꎬ此类误诊误治并不少见ꎬ有时甚至威胁患者生命ꎬ造成不良预后ꎮ图１㊀双侧去骨瓣患者ꎬＩＣＰ与大气压Ｐ０之间存在压差ꎬ同时因为没有颅骨的支撑ꎬ足够长的时间后ꎬＩＣＰ下降ꎬ脑室扩大ꎬ脑室至皮层的脑组织增厚图２㊀双侧去骨瓣患者后正常脑室扩张示意图２㊀去骨瓣减压术后脑积水的诊断对于颅骨完整的患者ꎬ诊断脑积水主要依靠ＣＴ及ＭＲＩ显示的以下几个征象或标准(见图３):(１)颞角宽度>２ｍｍꎻ(２)ＦＨ/ＩＤ>０ ５ꎬＦＨ(ｆｒｏｎｔａｌｈｏｒｎｓ)指最大额角宽度ꎬＩＤ(ｉｎｔｅｒｎａｌｄｉａｍｅｔｅｒ)指ＦＨ所在径线的颅骨内板间距ꎻ(３)Ｅｖａｎｓ指数:ＦＨ/ＢＰＤ>０ ３ꎬＢＰＤ(ｂｉｐａｒｉｅｔａｌｄｉａｍｅｔｅｒ)指ＦＨ所在层面最大双顶径ꎻ(４)ＣＴ所示脑室周围低密度或ＭＲＩＴ２ＷＩ上脑室周围高信号ꎬ所谓的 间质水肿 ꎬ提示经室管膜吸收(ｔｒａｎｓｅｐｅｎｄｙｍａｌａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ)脑脊液[７]ꎮ在这些征象或标准中ꎬ因为上文提到的去骨瓣减压后ＩＣＰ的改变ꎬ脑室自然的扩张ꎬ所以１~３条无一有参考意义ꎬ而第４条的间质水肿常常被脑损伤或者脑出血后造成的脑组织水肿或者软化灶所影响ꎬ意义也极其有限ꎮ虽然不能使用针对颅骨完整的脑积水影像标准来诊断颅骨缺损患者的脑积水ꎬ但如前文指出ꎬ去骨瓣减压术后患者后期ＩＣＰ会降低ꎬ导致其脑组织厚度反而增加ꎬ这可以作为影像学诊断颅骨缺损患者脑积水的重要参考ꎬ但是要将其量化ꎬ还有很多的研究要做ꎮ此外ꎬ虽然单一的ＣＴ或者ＭＲＩ对颅骨缺损患者脑积水的诊断意义有限ꎬ但连续的影像学观察却有较大意义ꎮ动态观察中如果见到急速的脑室扩张㊁间质水肿的进行性加重㊁脑外积水或脑组织厚度增加后再减少等等均提示有脑积水的可能ꎮ图３㊀颅骨完整患者诊断脑积水需测定的径线ꎮＦＨ:ｆｒｏｎｔａｌｈｏｒｎｓꎬ最大额角宽度ꎻＩＤ:ｉｎｔｅｒｎａｌｄｉａｍｅｔｅｒꎬＦＨ所在层面ꎬ延长额角最大宽度的测量线至两侧内板的径线长度ꎻＢＰＤ:ｂｉｐａｒｉｅｔａｌｄｉａｍｅｔｅｒꎬＦＨ所在层面ꎬ最大双顶径除了影像学证据ꎬ临床表现对去骨瓣减压术后脑积水的诊断同样意义重大ꎮ救治有效的脑损伤或脑出血患者ꎬ随着神经功能的恢复ꎬ大部分或多或少均会出现病情的好转ꎬ患者意识㊁语言㊁四肢肌力㊁行走步态㊁大小便控制㊁认知功能等方面均将会有改善ꎮ一旦患者病情好转后再次出现加重ꎬ应怀疑脑积水存在ꎬ常是脑积水的特征性表现ꎮ此时ꎬ需仔细回顾所有头颅ＣＴ及ＭＲＩ检查ꎬ以获得更多的信息排除或者诊断脑积水ꎮ同时还需注意ꎬ很多研究表明脑损伤或脑出血后患者早期或晚期阿尔茨海默症(Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ ｓｄｉｓｅａｓｅꎬＡＤ)的发生率明显增加ꎬ也会造成患者认知功能的下降ꎮ因此对于症状好转后又加重的患者ꎬ还需鉴别ＡＤꎮ动态头颅ＣＴ或ＭＲＩ见脑萎缩进行性加重者常提示其非脑积水性引起ꎮ在ＩＣＰ数值上ꎬ去骨瓣减压术后脑积水与正常压力脑积水更为接近ꎬ且发生机制亦有相近之处ꎮ所以ꎬ如难以明确诊断ꎬ有时可以进行在正常压力脑积水中采用的腰椎穿刺放液试验(ＴＡＰ试验)[８]ꎬ放出３０ｍＬ左右(有文献为４０~５０ｍＬ)脑脊液后密切观察患者病情变化ꎬ如有明显好转ꎬ提示脑积水ꎬ且分流效果较好ꎮ但这一试验敏感性有限ꎬ很多ＴＡＰ试验阴性的患者有明确脑积水ꎬ且分流效果佳ꎮ因此有时候需要重复进行ＴＡＰ试验ꎬ抑或行腰大池持续引流以增加敏感性ꎮ但腰大池持续引流患者需卧床ꎬ不是很好的观察病情改变的方法ꎮ总之ꎬＴＡＰ试验有改善的情况下ꎬ患者脑积水成立ꎬ且建议积极治疗ꎬ但阴性者亦不能排除脑积水ꎮ因此ꎬ去骨瓣减压术后脑积水的诊断较其他类型脑积水复杂ꎬ更需要有经验的医师和团队对其进行细致分析ꎬ动态观察ꎬ谨慎的有创检查来做出准确的诊断ꎮ有时还要考虑到一些脑积水的危险因素ꎬ如脑室出血㊁感染等ꎬ有时要观察一些额外征象ꎬ如有无脑外积水ꎬ有时要结合检查结果ꎬ如脑脊液生化检查中蛋白是否高等等ꎮ即便如此ꎬ很多时候也只能做出倾向性诊断ꎮ３㊀去骨瓣减压术后脑积水的治疗去骨瓣减压术后脑积水的治疗需要结合每个患者病情轻重㊁预后佳劣ꎬ甚至家庭经济情况而进行个体化的治疗ꎮ对于严重甚至威胁生命的脑积水ꎬ应尽快采取措施ꎬ如无颅内感染病史且此时无颅内感染隐患ꎬ当尽早行脑室腹腔分流术ꎬ如丘脑出血等引起梗阻性脑积水者ꎬ也可试行第三脑室底造瘘术以确保生命安全ꎬ也为尽早康复提供条件ꎮ对于并不严重的脑积水ꎬ应尽早行颅骨修补术ꎬ恢复正常颅腔生理状态后观察其进展ꎬ再适时进行分流手术ꎮ事实上ꎬ一部分患者在颅骨修补后脑积水可自行缓解ꎮ其原理可能与脑脊液分泌和吸收的病理生理特点有关ꎮ因人体的自身调节机制ꎬ在ＩＣＰ升高时脑脊液吸收速率增加㊁分泌减少ꎬ以减少脑脊液总量ꎬ降低ＩＣＰꎮ反之ꎬＩＣＰ降低时脑脊液吸收速率减慢ꎬ分泌增多ꎬ脑脊液总量增加ꎮ如前文所述ꎬ去骨瓣减压术后的患者ＩＣＰ较正常ＩＣＰ低ꎬ因此脑脊液量增加ꎬ与颅内外压差所致的脑室扩大机制两相叠加ꎬ 脑积水 表现愈加明显ꎮ颅骨修补术后恢复了正常颅腔生理ꎬＩＣＰ增高ꎬ脑脊液总量减少ꎬ脑室可望恢复正常大小ꎮ因此ꎬ对于并不太严重的脑积水患者ꎬ主张先行颅骨修补术ꎬ视情况再做进一步处理ꎮ对于可疑的脑积水ꎬ要综合考虑患者整体情况ꎬ寻找合理治疗ꎮ如颅骨缺损尚未修补ꎬ可行颅骨修补术ꎻ如已康复较长时间ꎬ病情还有加重ꎬ脑积水成为唯一阻碍患者恢复且可干预的可能因素时ꎬ在家属完全知情并同意的情况下ꎬ试行分流手术ꎮ分流方式推荐脑室腹腔分流术ꎮ在颅骨缺损未修补或在修补同期ꎬ患者有站立可能时ꎬ不主张行腰大池腹腔分流术ꎬ这是因为目前国内使用的腰大池腹腔分流装置多缺少抗重力/虹吸阀ꎮ分流装置推荐可调压分流管ꎮ去骨瓣减压术后脑积水的治疗ꎬ很大一部分工作在分流后调整阀门开放压上ꎮ要通过科学的调压ꎬ来寻找可让患者恢复至最佳㊁最适合的阀门压ꎮ对于脑组织顺应性差的患者ꎬ需要调很低的开放压让脑组织恢复厚度ꎬ待脑室恢复大小后调高至正常ＩＣＰ水平ꎻ对于分流术与颅骨修补术同时进行者ꎬ需要先调高开放压以减少急性期出血或头皮下积液风险ꎬ后期调低阀门压以得到较好的恢复效果ꎮ４㊀去骨瓣减压术后脑积水的预防从脑脊液动力学上来看ꎬ脑脊液经循环后最终流至脑表面的蛛网膜下腔ꎬ通过其表面张力和脑组织的搏动将脑脊液泵至蛛网膜颗粒回吸收至血液循环ꎮ蛛网膜下腔及蛛网膜颗粒的破坏是创伤性或出血后脑积水发生的重要原因ꎮ就目前国内情况ꎬ人工硬脑膜的过度使用ꎬ可引起脑表面额外的严重炎症反应ꎬ破坏蛛网膜下腔ꎬ造成有效蛛网膜下腔面积减少ꎬ 动力 不足ꎬ最终可能导致脑积水发生ꎮ此外ꎬ脑积水的核心问题是 压力 (科学的说是 压强 )的问题ꎬ每一位神经外科医师在施行手术时均应清楚ꎬ去骨瓣减压术应被视作不符合正常生理的迫不得已的手术ꎬ很多时候其对ＩＣＰ的影响是有严重后果的ꎬ有可能是不可逆的甚至是灾难性的ꎮ因此ꎬ在目前有ＩＣＰ监测㊁且手术设备和技术明显提高的情况下ꎬ应尽量避免不必要的去骨瓣减压ꎮ将来对于去除骨瓣的患者ꎬ早期进行颅骨修补将成为趋势ꎬ这也将减少脑积水的发生ꎮ总之ꎬ一定要充分认识到去骨瓣减压术后脑积水的特殊性ꎬ了解去骨瓣后ＩＣＰ的必然改变ꎬ根据其发生的特点进行有针对性的治疗和预防ꎬ必将大大提高去骨瓣减压术后脑积水治疗的效果ꎮ参考文献:[１]ＤｉｎｇＪꎬＧｕｏＹꎬＴｉａｎＨ.Ｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙｏｎｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ:ａｒｅ￣ｖｉｅｗ[Ｊ].ＡｒｑＮｅｕｒｏｐｓｉｑｕｉａｔｒꎬ２０１４ꎬ７２(９):７１５－７２０. [２]ＷａｚｉｒｉＡꎬＦｕｓｃｏＤꎬＭａｙｅｒＳＡꎬｅｔａｌ.Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｄｒｏ￣ｃｅｐｈａｌｕｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｈｅｍｉｃｒａｎｉ￣ｅｃｔｏｍｙｆｏｒｉｓｃｈｅｍｉｃｏｒｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｓｔｒｏｋｅ[Ｊ].Ｎｅｕｒｏｓｕｒ￣ｇｅｒｙꎬ２００７ꎬ６１(３):４８９－４９４.[３]ＲｕｍａｌｌａＫꎬＬｅｔｃｈｕｍａｎＶꎬＳｍｉｔｈＫＡꎬｅｔａｌ.Ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ:ｎａｔｉｏｎａｌｉｎｃｉｄｅｎｃｅꎬｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓꎬａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎ１２４ꎬ４４４ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＰｅｄｉａｔｒＮｅｕｒｏｌꎬ２０１８ꎬ８０:７０－７６.[４]ＷａｌｓｈＳꎬＤｏｎｎａｎＪꎬＭｏｒｒｉｓｓｅｙＡꎬｅｔａｌ.Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｒｉｓｋｓｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｏｎｓｅｔａｎｄｎａｔｕｒａｌｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ[Ｊ].Ｎｅｕｒｏｔｏｘｉｃｏｌｏｇｙꎬ２０１７ꎬ６１:３３－４５.[５]ＲａｈｍｅＲꎬＷｅｉｌＡＧꎬＳａｂｂａｇｈＭꎬｅｔａｌ.Ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙｉｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｃｏｍｍｕｎｉ￣ｃａｔｉｎｇｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｃｒｅａｓｅｄｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ[Ｊ].Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１０ꎬ６７(３):６７５－６７８. [６]ＭａｇｎａｅｓＢ.Ｂｏｄｙｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄｐｒｅｓｓｕｒｅ.Ｐａｒｔ２:ｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｏｎｏｒｔｈｏｓｔａｔｉｃｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｔｈｅｈｙ￣ｄｒｏｓｔａｔｉｃｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｏｉｎｔ[Ｊ].ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇꎬ１９７６ꎬ４４(６):６９８－７０５.[７]ＬｅｍａｙＭꎬＨｏｃｈｂｅｒｇＦＨ.Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｈｙｄｒｏｓｔａｔｉｃｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓａｎｄｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓｅｘｖａｃｕｏｂｙｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ[Ｊ].Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬ１９７９ꎬ１７(４):１９１－１９５.[８]ＷａｌｃｈｅｎｂａｃｈＲꎬＧｅｉｇｅｒＥꎬＴｈｏｍｅｅｒＲＴꎬｅｔａｌ.ＴｈｅｖａｌｕｅｏｆｔｅｍｐｏｒａｒｙｅｘｔｅｒｎａｌｌｕｍｂａｒＣＳＦｄｒａｉｎａｇｅｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｏｆｓｈｕｎｔｉｎｇｏｎｎｏｒｍａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ[Ｊ].ＪＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇＰｓｙｃｈｉａｔｒｙꎬ２００２ꎬ７２(４):５０３－５０６(收稿日期:２０１９－０９－１６)(本文编辑:郭㊀卫)。
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标准大骨瓣减压手术得适应症、手术规范及注意事项——对于有绝对手术适应证得颅脑损伤患者,实施正确得手术方案就是控制病情、保存与恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命得重要治疗环节。
一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术得优势:重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重得颅内高压,病死率高达42%一70%。
急诊开颅手术就是国内外对重型颅脑损伤病人常用得治疗措施，就是治疗重型颅脑损伤得最主要得方法，但疗效并不理想.小骨窗及传统得额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源,不能充分暴露额极、颞极以及颅底,难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源得止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出,脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术得疗效存在争论，但最近国内有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣（STＣ）组病死率低于有限骨瓣（LC）组;ＳＴC组得有效生存率与存活率均优于LC组，STC组病人颅内压下降速度与程度优于LC 组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异.标准外伤大骨瓣开颅手术(Stａnｄａrd TｒaumａCraniotoｍy），能清除约９５％单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露范围广,骨窗位置低,直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝得挫伤组织与血肿进行清除与术中止血。
②减压充分,由于骨窗范围前达额骨颧突,下缘达颧弓，颞鳞部与蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉得压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出,达到充分外减压目得。
③必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大得代偿空间，有助于缓冲颅内压增高,顺利度过脑水肿高峰期。
④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死.二、外伤标准大骨瓣减压手术得适应证:其手术适应证不统一.多数学者认为，首先具有幕上血肿得手术指征，再加上下面两种情况:①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化得严重对冲性颅脑损伤;②术前CＴ显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥O.5cｍ以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失.就宜行标准大骨瓣开颅手术,若颅内压力较高时，可同时行去大骨瓣减压。
三、外伤标准大骨瓣减压手术方法：ﻫﻫ①切口:手术切口开始于颧弓上耳屏前1cｍ（注意尽量保留颞浅动脉主干），于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下,部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间（见附图）。
②骨瓣:采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣,顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3ｃm。
骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，故颅底得打孔尤为重要;第一孔要打在额骨颧突后方（关键孔),第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颞底，其余３～4孔均沿着切口打即可。
颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗。
③清除硬脑膜外血肿.④切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T"字弧形切开硬脑膜,并悬吊硬膜。
硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝与中颅窝.⑤清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血.⑥减张缝合硬脑膜,逐层缝合手术切口.四、手术注意事项：⑴尽量缩短术前时间就是救治得关键，记住“黄金1小时”。
颅脑损伤后造成患者得占位效应，其脑细胞缺血、坏死后刺激脑血管，造成脑血管痉挛与脑灌注不足等。
病灶区血流量逐渐减少，其减少到一定程度时,患者脑细胞线粒体功能衰竭，AＴP生成减少,钠泵功能衰竭，造成过量得水与钠在患者脑细胞内积聚，进一步加重患者得脑水肿程度。
如早期及时实施大骨瓣开颅手术，则可以及时清除患者得颅内血肿及部分失活得脑组织，并可以阻断颅脑损伤病理过程得发生.⑵骨瓣要足够大，通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压得目得。
⑶骨瓣需要尽量靠前,并咬除蝶骨嵴，清除额叶、颞叶得血肿与肿胀坏死组织，充分缓解侧裂区血管得压力,减轻脑得回流障碍。
⑷骨窗下缘尽量平中颅底,暴露颞底,解除侧方脑组织对脑干得压迫。
还可清除中颅窝得出血，减轻蛛血对Wｉllis动脉环得刺激，减少血管痉挛、减轻脑水肿。
有学者认为，减压窗下缘距离颅底得距离比骨窗得大小更有意义。
⑸可用骨膜、筋膜或神经补片,尽一切可能缝合硬脑膜。
缝合硬脑膜得理由:ａ防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔;b减少术后大脑皮层与皮下组织得粘连；c 减少术后脑脊液漏;d减少术后硬脑膜下脑内感染;e防止脑组织从切口膨出,避免脑组织切口疝形成;f减少术后外伤性癫痫发生率.（６）开骨瓣时开始使用甘露醇,病情危急先切开骨孔处脑膜放出积血；翻开骨瓣后可行过度换气，再切开硬脑膜,边清创边悬吊硬脑膜。
五、主要并发症得发生原因与预防处理原则:近期主要有局部脑水肿加重、脑膨出、颅内出血、脑梗死等;后期可有脑脊液漏、颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等.１、脑膨出。
急性脑膨出发生原因:急性脑肿胀就是颅脑损伤术中产生急性脑膨出得主要原因,对冲伤时所产生得外力(尤其就是旋转性外力产生得剪应力）使桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑与下丘脑得血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，当剪开硬脑膜清除血肿后，脑血管外压力突然消失,迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量与血容量增加,产生急性脑组织膨出。
迟发性颅内血肿就是术中急性脑膨出得另一重要原因.严重对冲性颅脑损伤、脑挫裂伤，常造成脑内小血管及桥静脉得损伤，术前因颅内高压尚未形成血肿，当手术减压后，因压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损得小血管与板障可迅速出血，同时，丧失自主调节功能得小血管也会因血管内外压力差得增高而破裂出血，产生迟发性血肿而引起脑膨出。
术中急性脑膨出得预防及处理：⑴采取多点硬脑膜开窗法（ｍuｌtipl eｆｅnest raｔio ｎsｏf thｅdura,ＭＤF）切开硬脑膜，国内学者称为硬脑膜网格成形。
MＤF有以下优点：(1）由于硬脑膜得多点开窗，扩大了颅腔得容积，从而缓解颅内压,改善脑组织移位对脑干得压迫;(2)硬脑膜逐步打开,减压缓慢,避免了颅压骤降引起得急性脑膨出；（3）由于硬脑膜部分覆盖脑组织表面，增加了脑表面受力面积,减轻骨窗缘对脑表面得直接挤压,有利于静脉回流,避免了脑组织在骨窗嵌顿、坏死得发生;（4）网状硬膜得存在能够引流硬膜下血性脑脊液;(５）操作简便,缩短手术时间。
该法最大得问题就是，就是否会带来硬膜未缝合得副作用?⑵用有限渐次减压法：①硬脑膜采用多点分散小口切开并清除血肿，在脑挫裂伤处扩大硬脑膜切口,清除挫伤灶并止血;②清除血肿后，如脑组织逐渐向外膨出，较短时间内硬脑膜出现一定张力，此时可以初步诊断术中脑膨出已经发生,不再按照常规方法敞开硬脑膜，采用特殊得人工硬脑膜减张修补法:６cm×8 cm人工硬脑膜剪开为3c ｍ×8 cm 两块.距离骨窗边缘1、5cm 得硬脑膜上每隔0、5ｃｍ切开０．5 cｍ长得小口，形成一条马蹄形得不连续切开线.将条状人工硬脑膜得一侧与硬脑膜小口得外缘分点缝合结扎，人工硬脑膜得另一侧与小口得内缘缝合留线暂不结扎。
从缝合得起始部开始，每剪开一个小口间得硬脑膜桥，将相应部位得缝合线结扎。
完成硬脑膜减张修补后脑组织向外膨出呈山峰状,充满经扩大后得硬膜下腔。
③此时骨窗边缘预留得硬脑膜环对脑组织出现明显得嵌顿，必须垂直于骨窗边缘分点切开硬脑膜环进行松解。
④术后及时复查ＣT,观察颅内有无迟发性血肿得出现,及时评判手术减压得效果，决定就是否进行对侧去骨瓣减压。
⑶控制性逐级适度开瓣减压术:切开头皮后，先在颞部颅骨钻孔，切开硬膜，放出部分硬膜下积血，施行第1步减压。
再开约１0 cm×１0 cm骨窗,视脑搏动情况,逐渐将骨窗按12 cｍ×12 cm、1２cm×14 cm 咬大，注意咬除蝶骨嵴,下平颅底。
视血肿或脑挫伤严重处对应切开硬脑膜，如血肿或挫伤坏死脑组织清除后，脑搏动仍不理想或有脑膨出倾向,即将头皮缝合，送头颅CT 检查，确认无迟发血肿再施行对侧减压(有迟发血肿者施行血肿清除),最后视脑搏动情况决定硬膜切开范围或就是否行内减压，内减压区域首先考虑非优势半球得哑区。
硬脑膜常规悬吊及减张缝合。
手术后如脑搏动良好,可考虑还纳一侧额骨瓣。
此法为大骨瓣开颅，但就是以开小硬膜窗口显露逐步进行清创、减压术。
术后脑膨出：多由颅内压增高所致，甚至就是手术操作不规范如硬脑膜未缝合、切口缝合不严密、去骨瓣面积过小等所致。
可采用加大去骨瓣区骨窗、行双侧去大骨瓣、扩大硬膜腔减张缝合等降低其发生率.2、术后颅内出血。
发生原因：术后手术部位再出血与术中止血不彻底、术后血压控制、凝血功能改变等因素有关。
开颅术后颅内压降低、术中脑脊液大量流失就是导致对侧血肿得最主要原因，而去大骨瓣减压术后这种改变更为显著且迅速，所以继发对侧血肿得风险也相应增加,部分患者减压对侧术前即存在原发性损伤,而手术操作可能导致这些损伤进一步发展而形成较大得颅内血肿。
预防及处理方法:术中应彻底清除挫伤脑组织来降低颅内血肿得发生率。
术中避免颅内压迅速下降,可较少减压对侧得再出血。
发生急性脑膨出时，要警惕术中再出血，术后立即复查头颅CT，进行必要得同侧脑实质内甚至对侧开颅探查。
并在术后24 ｈ内再次复查。
由于术后颅内出血预后较差,建议采取积极得手术，特别就是对于远隔部位得再出血,一旦发现，除少数血肿量较小外均应及时再次开颅清除血肿.3、脑脊液漏与颅内感染.发生原因：去大骨瓣减压后脑脊液切口漏与术中头皮及皮下缝合不严密、切口处张力过高、负氮平衡等原因导致切口愈合困难有关。
术后脑脊液切口漏最大得危险在于潜在得颅内感染.预防及处理方法:为防止术后脑脊液切口漏，术中应行硬脑膜减张缝合并且严密缝合皮下帽状腱膜及头皮;对于术后脑脊液切口漏得患者可先行漏口清创缝合术；对于缝合后仍然存在脑脊液漏者,可行腰大池置管脑脊液引流术。
4、硬脑膜下积液。
发生原因:术后硬脑膜下积液与术中脑组织移位、硬脑膜缝合不严密等有关,也可能系颅脑创伤致蛛网膜撕裂,脑脊液经蛛网膜瓣样裂口进入硬脑膜下腔不能返流引起。
减压对侧得硬脑膜下积液,其形成原因还要加上减压术造成得颅内压力梯度骤变.预防及处理方法：（１)硬脑膜减张缝合有助于减轻去骨瓣减压对脑脊液循环得影响,避免脑组织得过度移位。
（２）脑水肿得高峰期过后，用绷带包扎有助于防止脑组织得过度移位与脑膨出，从而有助于降低硬脑膜下积液得发生率。
⑶大部分硬脑膜下积液保守治疗得以痊愈,当积液有明显得占位效应并造成中线移位时,应当及时考虑手术治疗,常规得方法有钻孔引流、分流手术甚至骨瓣开颅积液清除术.早期颅骨修补术对于缓解硬脑膜下积液就是安全有效得。
5、外伤性脑积水。
有蛛网膜下腔出血就有可能发生脑积水,就是颅脑创伤常见得并发症。
有文献报道硬脑膜未缝合者脑积水发生率明显升高。
因此,去大骨瓣减压术后需封闭硬脑膜，同时也可降低脑脊液漏颅内感染得发生率。