甲状旁腺功能亢进的骨骼影像学

5. CＴ和ＭＲＩ
① ＣＴ和ＭＲＩ可发现甲状旁腺肿瘤。 ② 骨关节改变 Geerand C 1999、10 报告MRI可以早期发现甲旁亢。其他 的文献多围绕棕色瘤的MRI进行讨论。 2001年diviesAM报告了３个病人４ 个棕色瘤，MRI见内有液－液平面， 作者本人认为这是第－次报告。
（一）、临 床

临床表现


由于高血钙引起的 由于肾结石等引起的 由于骨吸收引起的 病理骨折、假骨折、畸 形。 生化学改变 原发性甲旁亢血钙 升高呈间断 性。继发性甲旁亢正常或下降。假若有骨骼 异常，碱性磷酸酶增高。ＰＴＨ增高。
（二）、病

理
原发性甲旁亢增高的ＰＴＨ刺激溶骨性骨吸收， 释放磷和钙入血。磷易被肾排泄，由于钙和磷 的乘积固定，故钙保持高水平，而形成高血钙 低血磷。 继发性甲旁亢由于钙的丢失和异常的肾的ＶＤ 的形成导致持续性低血钙及ＰＴＨ分泌增多和 骨吸收增加。
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透析性脊柱关节病(DRSA) ，5~15%腹腔透析和 血透析的病人发生 DRSA ，是 DRA 的一部分。 DRSA 没有手和腕多发 DRA 多见。透析后 3~5 年出现，少于２年者少见。多累及颈椎多个水 平。 30% 没有症状， 20% 有脊髓压迫，并可致 死。ｘ线表现相似于炎症和强直性脊柱炎，包 括间盘高度变窄，软骨下囊肿，终板侵蚀，椎 体塌陷，小关节侵蚀（C3~4最易受累），间盘 周 围 钙 化 。
骨的一般表现



骨密度减低 :骨结构均显示弥漫性疏松，可表现 为颗粒状，颅骨表现典型。 骨小梁清晰 皮质界限模糊 : 由于骨内、皮质内、骨膜下吸收， 使骨皮质丧失了正常边缘，皮质与骨髓腔彼此融 合。皮质外缘不规则，皮质内哈佛管的吸收在第 二掌骨皮质显示清楚，表现为线状透亮影。
骨的一般表现


韧带下骨吸收: 韧带和肌腱附着处骨多见于股 骨粗隆、 坐骨吸收，和肱骨结节、锁骨远端 下缘、跟骨下面。 棕色瘤(破骨细胞瘤): 地图样透亮区，位于髓 腔中心，略膨胀，有不明显的分隔，似溶骨性 肿瘤。各骨均可受累，多见的位置为下颌骨、 骨盆、肋骨、股骨等。虽然 现在棕色瘤在继 发性甲旁亢也可见，但仍是原发性甲旁亢的特 点。

（二）、病

理
骨骼的病理



骨膜下吸收 骨膜和骨内膜下发生骨吸收，为纤维组 织替代。 软骨下吸收。 韧带肌腱附着点骨吸收。 肾钙磷乘积增高（>70）→磷酸钙结晶。关节软骨钙 化、软组织钙化、肾结石
（三）、影像学表现
X线甲旁亢１／３无骨异常，１／３ 骨质疏松，１／３有特征性骨表现。 X线区别原发性和继发性甲旁亢几乎 是不可能的。肾透析治疗应用前，原发性 甲旁亢棕色瘤常见，现在已同样常见。但 是二者明显的不同是继发性甲旁亢易发生 骨硬化。
软组织表现

皮下、关节、肌肉、血管、内脏钙化常见。

泌尿道:75%甲旁亢病人有肾盂结石和肾内钙化。 关节：原发性甲旁亢20%可见软骨钙化，明显的 关节软骨钙化有膝半月板、腕三角软骨、肩、髋等。 其他各种组织：关节周围结构，如血管、韧带、肌 腱、肌肉、皮下组织可以钙化，继发性甲旁亢更明 显。内脏钙化见于涎腺、胰腺、肺、前列腺等。
甲状旁腺功能异常 的骨骼影像学
中国医科大学第二临床学院 吴振华
一、甲状旁腺的功能和解剖
（一）位置：甲状腺后内侧固有膜和外膜之 间。头尾侧各一对，每个５ｍｍ×３ ｍｍ×４ｍｍ （二）组织构成：嗜酸性细胞功能不清。 主细胞 分泌甲状旁腺素，作用于 肾小管：减少磷的重吸收→尿磷增多、 血磷降低。 骨：促进破骨作用→血钙增高。 肠道：促钙吸收。
病例1
病例2
病例2
病例3
病例4
病例5
病例6
关节表现


破坏性关节病（透析关节病，DRA），累及中 轴骨及附属关节。 周围关节DRA 是一慢性、进行性、对称性、多 发性关节病。至少４Ｏ％透析病人发生，累及 大、小关节。表现为关节周围囊肿、侵蚀，关 节间隙窄，关节面消失，骨疏松等。
关节表现

病例4
重要的受累部位表现

手 骨膜下吸收是甲旁亢的重要表现特征，并且是最早发现的骨 骼表现。粗隆骨质疏松、变尖或完全吸收消失。 颅骨 内外板模糊，分界不清，弥漫颗粒样骨质疏松。有时可见 颅底凹陷。特征性改变有牙硬板吸收。 脊柱和骨盆 由于骨软化椎体终板凹陷。终板下均匀密度增高(橄 榄球运动衫样脊柱)。往往同时有许莫结节，偶而椎骨完全硬化。 骶髂关节和耻骨联合软骨下吸收使关节间隙增宽,极易混淆为脊柱 骨关节病(如强直性脊柱炎)颈椎有时可见间盘—椎体破坏(DRSA) 与感染相似。 肩 双侧锁骨远端软骨下骨吸收可见于早期甲旁亢，并是重要诊 断征象。关节面模糊、不规则。应和感染及外伤后骨溶解鉴别。
骨的一般表现

骨吸收引起的骨密度减低，残余骨小梁显示 突出，皮质骨界限不清，骨膜下吸收，棕色 瘤。病 理骨折、假骨折、畸形。


膜下吸收：唯一的最重要的甲旁亢的ｘ线表现。 手第二、三指中节指骨和近节指骨的桡侧面，肱 骨远端和胫骨近端干骺端（形成较大的盘状骨缺 损），锁骨远端下缘，粗隆、结节。 关节下骨吸收：关节间隙增宽和骨溶解，特别在 锁骨－肩峰关节、骶髂关节、耻骨联合。

（二）、病

理
骨骼的病理

全身广泛骨吸收 同时有破骨骨小梁表面和溶骨性哈 佛管周围、骨陷窝、 骨吸收，肉芽组织和纤维组织 增生，充填髓腔及松质骨间隙，导致泛发性纤维囊 性骨炎。偶而含有大量溶骨巨细胞的纤维组织积聚， 产生局部囊样破坏，大体标本呈棕色，谓之棕色瘤， 可以粘液性变、出血，形成囊肿。 骨组织钙化不足导致骨软化。
二、甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）
是指甲状旁腺过度活动，原因有多种。 甲状旁腺的作用方式主要与其释放过多 的甲状旁腺素(PTH)有关。对骨骼的作 用非常广泛，并经常可发现诊断甲旁亢 的特殊征象 。
（一）、临 床

甲旁亢分三型



原发性甲旁亢（８０～９０％） 此型可由甲状旁腺 主细胞腺瘤（９０％）、功能性腺癌、增生，或产 生ＰＴＨ类物质的特发性肿瘤引起。特点为ＰＴＨ、 血钙增高，血磷降低。 继发性甲旁亢 慢性肾脏病、代谢性疾病可以使磷 和钙持续丢失，导致血钙过低、血磷过高，刺激甲 状旁腺素分泌过多。 肾透析性甲旁亢 透析病人甲状旁腺可独立影响血 钙水平，使血清钙增高。