选择性肾动脉栓塞治疗维持性血液透析患者巨大多囊肾1例

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短篇报道选择性肾动脉栓塞治疗维持性血液透析患者巨大多囊肾1例

李开龙熊坤林：罗香国2张炜炜t张伟国：何娅妮1

中图分类号：R318．16文献标识码：^doi：10．3969／j．i ss n．1671-4091．2012．03．00

1临床资料

患者女性，60岁，维持性血液透析2年余，因为双肾巨大多囊肾引起腰痛、腹胀、恶心、呕吐和严重便秘3月于2011年7月入院。20余年前，患者明确诊断为双肾多囊肾、肾性高血压、多囊肝。此后患者。肾功能损害进行性加重，2年前在我科诊断为双肾多囊肾，慢性肾脏疾病(C K D5期)、肾性高血压、肾性贫血，多囊肝。行左前臂头静脉一桡动脉造瘘后开始维持性血液透析，3次／周，近3月来腰痛、腹胀、恶心、呕吐和便秘进行性加重，24h尿量800m l左右。家族中父亲和1个弟弟、1个妹妹均有多囊肾病史。

入院查体：慢性病容，贫血貌，身高152cm，体质量44kg，双肺无阳性体征心界略向左扩大，心率84次／m i n，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，腹围96cm(图l A)，双肾边界及肝下缘扪及不清，双。肾区及肝区叩痛。血常规：白细胞计数11．46×109／L、中性粒细胞91．0％、淋巴细胞5．7％、血红蛋白114g／L、血小板156×109／L；尿常规：蛋白(+)、潜血(+++)、红细胞l3个／ul；总蛋白27．6m m ol／L、血肌酐867．9pm ol／L；肝功：总蛋白51．99／L、白蛋白24．99／L、球蛋白27．0g／L、余正常。

腹部C T示双肾多囊肾、多囊肝。诊断双肾多囊肾，慢性肾脏疾病(C K D5期)、肾性高血压、肾性贫血，多囊肝。患者腰痛、腹胀、恶心、呕吐和严重便秘系由双肾巨大肾引起。起初考虑使用肾切除术，但外科医生认为患者一般状况太差，无法承受外科手术，而且患者双肾巨大，手术风险大。因此，在征得患者同意的情况下，我们选择了双侧肾动脉造影及经导管动脉栓塞术(t r ans cat het er a r t e r i al em bol i zat i on，TA E)，且进行的是超选择性肾动脉分支栓塞。主要操作过程：局麻下(1％利多卡因8m1)以Se l di ng法右侧股动脉穿刺，成功后以5F-C obr a导管选择性插入右肾动脉，行D SA(欧苏300，2m l／s，总量8m1)，见右肾各分支动脉明显延长、变细(图2A)，将微导管分别选择至各分支小动脉远端，以P V A300分别予以栓塞，再用弹簧圈(直径2m m 和3m m)缓慢推入各病变血管，再次行D SA示分支动脉栓塞成功(图2B)。同法将5F—C obr a导管选择性插入左肾动脉，对左肾动脉各分支进行栓塞(图2C、D)。手术结束后，常规退出导管，穿刺点压迫器止血，患者安返病房。

术后当日和随后的2天内患者腰痛明显，对症处理后可缓角翠；术后2天患者发热(体温38．3℃)，未作特殊处理3天后体温自行恢复正常。术后2周患者腹围93cm，1月后腹围87cm(图1B)，临床症状显著减轻。肾脏体积进行性缩小，由术前(图1c)的3238m l (左肾)和2707m l(右肾)降至术后1月(图l D)的3037m l(左肾)和1971m i(右。肾)。患者出院，门诊随访。

2讨论

常染色体显性遗传性多囊肾(aut osom a l s om i—nan t pol ycys t i c ki dne y di se as e，A D PK D)患者的肾脏通常会进行性增大，即使透析后，肾脏体积的增大也会持续进展，并因此带来严重并发症。迄今为止的观点认为，囊肿形成和细胞发生是肾脏体积增大的原因，而非血管异常所致。但由于A D PK D患者肾脏的营养血管通常发育良好，因此有学者认为大血管的“动脉生成(a r t e r i ogenes i s)”和小血管的“血管发生(a ngi oge nes i s)”一样可能参与了多囊肾和多囊肝囊肿的形成和进展。A D PK D传统的治疗方法包括针吸加硬化、外科减压、腹腔镜开窗术、腹腔镜。肾切除术和外科肾切除术。针吸加硬化只是暂时处理方法，容易复发。外科减压主要用于透析前的患者，易出现诸如上位集合系统的损伤、尿路感

作者单位：400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所，-肾内科，2影像中心

通信作者：何娅妮400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所肾内科E m ai1：heynm ai l@ya h oo．c o m 张伟国400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所影像中心Em ai l：w guo．zhang@g am ai l．t om

中国血液净化2012年3月第11卷第3期C hi n J B l o od Pu 峨M arch,2012，V okl l ，N o ．3

图1TA E 前(A )和TA E l 月后(B )患者腹围的变化，

T A E 前(C )和T A E l 月后(D )患者cT 示双肾体积的变化

染、出血、切口疝和小肠梗阻等并发症。腹腔镜开窗术的长期疗效不确定，而且对于有出血倾向、有腹膜炎病史和广泛肠道手术病史的患者是禁忌证。腹腔镜肾切除术常常需要输血和进行腔静脉切除。外科肾切除术仅适用于肾移植前生存期较短的患者，肾切除术往往是单侧的，对侧肾的进一步代偿性增大常常出现肾出血。两侧肾同时切除非常罕见，要切除长期透析患者的巨大肾脏，对于外科医生而言有相当大的技术困难，有关文献非常少见。对于透析患者的巨大肾偶见文献报道使用TA E 治疗。国外学者尝试使用血管内线圈(coi I s)行T A E 治疗A D PK D ，以期达到缩小A D P K D 患者肾脏体积的目的。栓塞部位是围绕在囊肿周围的肾动脉主要分支，结果TA E 治疗1年后，肾脏体积减小到TA E 前的53％。几乎所有患者的生活质量和营养状况都得到

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圈2双肾动脉选择性T A E 前后D SA 结果：A 、B 右肾，

C 、

D 左肾；A 、C T A

E 前，B 、D TA E 后

了改善，证明该方法是有效的。我们借鉴国外学者的方法，并进行了适当改进，主要是先使用PV A 300对肾脏微小动脉进行栓塞，再以弹簧圈(直径2m m 和3m m )栓塞主要分支动脉，以保证分支动脉栓塞更为完全、再通的可能性更小。本例患者治疗结果显示，以P V A 300联合弹簧圈超选择性的栓塞肾脏动脉分支，疗效确切、安全性好。主要副作用包括腰痛和发热，但对症处理后能很快得到缓解。当然TA E 后患者尿量显著减少，该患者术后基本处于无尿状态，对此术前须和患者进行有效的沟通。总之，对于由A D PK D 巨大肾引起严重临床症状的维持性血液透析患者，肾动脉选择性TA E 治疗是一种安全有效的方法，值得临床推广。

(qk 稿日期：201卜l O -02)

(本文编辑：王丽萍

)